Hensiktsmessig? Klinisk dokumentasjon av sykepleie. Superbrukerforum Trine Stavseth. - Tryggere for meg! - Enklere for oss!

Transkript

1 Hensiktsmessig? Klinisk dokumentasjon av sykepleie Superbrukerforum Trine Stavseth - Tryggere for meg! - Enklere for oss! Rådgiver KDS Avd. for kliniske systemer Delprosjekt KDS i Kvinne og barne klinikken

2 min (din) Behandlingsplan

3 Hvordan dokumentere sykepleieprosessen - og hvor? For å unngå dette Observasjoner/datasamling Kunnskap, vurdering, evaluering Sykepleiediagnoser Individualisere Mål Tiltak med forordninger Hanne Sigbjørnsen; Tegne Hanne Revidering

4 Jeg har 3 pasienter innlagt med Pneumoni

5

6

7

8

9

10 Tips til veiledning av sluttbruker; diagnose/individualisere - 1. Før dere åpner BP, be spl. fortelle litt om pasienten (som en muntlig rapport) 2. Ta så opp BP, ser dere det du ble fortalt i BP? 3. Ta diagnose for diagnose; du sa at pasienten er fin respiratorisk, men i BP er denne diagnosen valgt, er det en endring? 4. Individualisere en diagnose: Hva skiller denne sepsis pasienten fra de to andre ved siden av? Du sa at han tålte stell dårlig, hvordan da? 5. Tiltak/forordninger: se på kurve samtidig, ta opp evt. nivå 2 prosedyrer. Hva står hvor? Dobbeldokumentasjon?

11 - Tips ved revidering av en BP hvis pasienten har blitt bedre, dårligere eller bare stor endring i status. Begynn i BP fargede del. Ta en og en diagnose med mål og tiltak, endre dette til nå status. Avslutt eller revider. Ved hver diagnose etc. du reviderer - Gå så til det hvite arket og evaluer og vurder. Hvis avsluttet f. eks ineffektiv respirasjonsmønster, skriv status i det hvite arket: ubesværet respirasjon. Ved nye tiltak og forordninger beskriv effekten av det, eller lite effekt på det du har avsluttet osv. Så tilbake til neste diagnose. Vurder/evaluer i det hvite dokumentet osv. slik at det er lett å lese hvorfor endringer er gjort.

12 Da var det sikkert ikke plass til mer i dag.. Så jeg jukset litt.. Så litt mer hjelp til dere superbrukere i hverdagen.. Se slider under Hanne Sigbjørnsen; Tegne Hanne

13 - Vanlige spørsmål om sykepleiediagnoser Jeg finner ingen diagnose på : - En legediagnose spør tilbake: hva er pas. egentlige problem/risiko - Infeksjon - hva er problemet til pasienten? Hvordan utarter dette seg for din pas: - Er det sepsis? Ineffektiv vevsperfusjon, redusert minuttvolum, utmattelse(fatigue) eller akutt forvirring. - Er det et sår? =svekket hudkvalitet. - Er det pneumoni? Forstyrrelse i gassutveksling, ineffektiv respirasjonsmønster, ineffektiv opprettholdelse av frie luftveier. - Er det feber? Hypertermi Elektrolyttforstyrrelse hva er årsakene/problemene? - Risiko for forstyrrelse i væskebalansen - hypovolemi / hypervolemi r. t stor /liten urinutskillelse/ mange infusjoner. - Diaré med risiko for (), - Ineffektiv vevsperfusjon har ført til nyresvikt, ødematøs, stigende kalium. - Forstyrrelse i urineliminasjon r. t stort kirurgisk inngrep, ødematøs, stigende kalium * Risiko for hypo / hyperglykemi/ ustabilt blodsukker mangler i DIPS kodeverket, sett inn fritekst / stjernediagnose

14 Fortsettelse jeg finner ikke.. - Traume dere vet kanskje ikke enda hva problemet er? - Risiko for skade - Risiko for autonom dysrefleksi - Nedsatt verbal kommunikasjon, Desorientert, - Legg så inn NIC: - overvåking vitale tegn, evt. med nivå 2 prosedyre. - Risikoidentifisering - Legge så inn diagnoser og NIC når problemene/symptomene viser seg. - * Risiko for blødning - Fototerapi/høy bilirubin - Utmattelse (fatigue) - Risiko for forstyrrelser i væskebalansen, - Passende ernærings problematikk - se VBP ernæring, amming Barn <1 år - Risiko for disorganisert spedbarnsatferd ved veldig høy bilirubin

15 Fortsettelse.. Jeg finner ikke - Men når det er blødning? Hva er pasienten problem; - Hypovolemi, - Risiko for hypovolemi - Redusert minuttvolum - Utmattelse (fatigue) - Anemi? - ineffektiv vevsperfusjon - Risiko for ubalanse i kroppstemperatur - Sår; Søk funksjonsområde 4, fritekst; hud eller vev; Svekket vevskvalitet (def: skade på slimhinner, cornea, hud eller subkutant vev) Svekket hudkvalitet (def: endret epidermis og/eller dermis) Risiko for svekket hudkvalitet - Kramper: se VBP; Epilepsi anfall. Hva er problemet ved kramper: - Ineffektiv respirasjonsmønster, - ineffektiv opprettholdelse av frie luftveier - Angst - Risiko for skade - ineffektiv vevsperfusjon - Utmattelse (fatgue) -

16 Hva betyr det egentlig å individualisere eller

17 Individualisering av sykepleiediagnoser. Eller..

18 Individualisering av sykepleiediagnoser eller

19 Individualisering i Sykepleiediagnoser eller

20 Individualisering av sykepleiediagnoser eller

21 eller

22 Viktig å dokumentere i det hvite arket: Evaluering på aktive og avsluttede elementer og observasjoner som ikke er ført i kurve. Som eksempelet her med løs avføring og rødhet på hånd, men som ikke er et problem enda og er derfor ikke lagt inn i BP.

23 Kartleggingsnotat (med behandlingsplan) I første versjon oppretter jeg kanskje dette, fordi det er veldig aktuelt den dagen. Så går dagene og ukene ny versjon lages kanskje flere ganger, hver gang du tar opp dette notatet vil denne infeksjonsrisikoen komme opp, som var relevant da, nå er kanskje CVK en seponert?????

24 Kartleggingsnotat (med BP) De enhetene som kan ha nytte av kartleggingsnotat med BP er: Enhet som tar i mot voksne elektive pas. med kort innleggelse og hvor de mest sannsynlig ikke skal legges inn igjen, under samme henvisning. Hvor man 99% av tilfellene får gjort unna kartlegging i første samtale. Da kan man samtidig opprette elementer i BP uten å måtte åpne et nytt notat. VI anbefaler derfor de aller fleste enheter å bruke kun kartleggingsnotat u/behandlingsplan

25 Ved behov for frase i f. eks kartleggingsnotat Anbefaler jeg at en fagsykepleier i hver avd./seksjon/enhet å melde seg som fraseansvarlig Obligatorisk med kurs p.g.a. blant annet prefiks som blir viktig ved oppgradering til DIPS Arena

26

27 Nytt SPL dokument i DIPS Ved akutte innleggelser/hendelser, der vi redder liv og pasienten går direkte på operasjon der åpner operasjon sykepleier et notat med behandlingsplan. Derved låses muligheten for deg å dokumentere hendelsen i SPL notat/evaluering eller SPL innkomst. I slike tilfeller kan du benytte SPL Hendelsesnotat u/behandlingsplan å dokumentere hendelsen i. Prosedyren er under revisjon ID 67896

28 Vær implementerings agent Gå foran som et godt eksempel Be om superbrukermøter i enheten Be om bred støtte fra ledelsen Be om dager der du går fri for å veilede Be om hjelp/veiledning fra fagsykepleier og/eller klinikkens fagforvalter i KDS (eller Avdeling for kliniske systemer).

29 - Hvis det er hensiktsmessig også på dag, poliklinikk. Da gjelder det ikke oss.???? - Hva er endringen? Dokumentasjon av sykepleieprosessen - Utfører dere ikke med sykepleie på dag og poliklinikk? - Er dere en del av en behandlingssløyfe, samarbeider dere med andre enheter som bruker BP da blir det plutselig en risiko for pas. hvis dere ikke kan lese eller opprette BP. Tips: Velg ut en eller to pasientgrupper dere starter opp med Evaluer er det hensiktsmessig? Ja prøv kanskje på flere eller fortsett slik dere gjorde Nei ok da har dere prøvd Klinisk dokumentasjon av sykepleie HSØ

30 Alle pas. skal ha BP innen 24 timer. - Våre pasienter er ikke innlagt så lenge- da slipper vi..??? - Utfører dere ikke sykepleie? Nei, - ok da slipper dere. Jo, - da må dere dokumentere i BP. Klinisk dokumentasjon av sykepleie HSØ

31 Punkter å hjelpe alle med først Hvordan dokumentere Først oppdatere BP Deretter skrive begrunnelse for endringen i BP og evaluering av tiltak/forodninger i SPL. notat/evaluering Så evaluer effekt av utførte forordninger og se om elementer kan revideres innstillinger Lagre innstillinger i skjermbilde, så BP dekker mye av siden Lage profil med f. eks BP lesemodus, bl.prøver, sengepostlisten og Ctrl+O. Kopier den til alle dine medarbeidere slik at alle får den. Legge BP frem (synlig) i sengepostlisten og lagre innstillinger i skjermbilde Somatisk BP lagre innstillinger i skjermbilde og forklar at den kan hoppe tilbake med å rulle på musa.

32 OBS ved revidering av et element i BP Det er alltid det første dokumentet hvor elementet ble opprettet i som vi ser når vi velger åpne dokumentet fra BP. Hvis du skriver noe veldig viktig i det hvite dokumentet som gjelder revideringen du gjorde: Er det en forordning, lag heller et nytt og avslutt det gamle Et det en NANDA. Link det første dokumentet der elementet først ble opprettet til det nye dokumentet. NIC- prøv å ikke bruke kommentarfeltet i NIC, det er i forordningen det skal spesifiseres. Dette vil vi først merke som et problem når pasienten legges inn flere ganger på samme henvisning over mange år, eller er innlagt i lang tid. - Da kommer DIPS Arena

33 Prosedyrer og brukerveiledere i E-håndboken Dokumenttyper SPL, med eller uten behandlingsplan_p id Behandlingsplaner, opprette og bruke_p id Behandlingsplaner, opprette og bruke_bv id Sykepleiestudenter, dokumentere og godkjenne behandlingsplaner_p id Sykepleiestudenter, dokumentasjon og godkjenning_bv id Sykepleiere Rapporter i DIPS_BV id Linker mellom dokumenter_bv id Fraser, opprette, redigere og bruke_bv id 64641