Veiledende behandlingsplan: Hjerneslag, akuttfase

Transkript

1 Veiledende behandlingsplan: Hjerneslag, akuttfase FUNKSJONSOMRÅDER (FO) 1. Kommunikasjon/sanser 5. Eliminasjon 9. Seksualitet/reproduksjon 2. Kunnskap/utvikling/psykisk 6. Hud/vev/sår 10. Sosialt/planlegging av utskriving 3. Åndedrett/sirkulasjon 7. Aktivitet/funksjonsstatus 11. Åndelig/kulturelt/livsstil 4. Ernæring/væske/elektrolyttbalanse 8. Smerter/søvn/hvile/velvære 12. Annet/legedelegerte aktiviteter FO Nanda nr. Sykepleiediagnoser Frekvens/tid Ineffektiv vevsperfusjon (Nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) relatert til mistanke om hjerneslag (Spesifiser: Blødning/Infarkt) Ineffektivt respirasjonsmønster relatert til hjerneslag Akutt smerte relatert til: (spesifiser) Sensorisk/persepsjons-forstyrrelser (syn, hørsel, bevegelse, smak, føle, lukt) relatert til hjerneslag Hypertermi relatert til: (spesifiser) Risiko for infeksjon - relatert til: (spesifiser) Risiko for aspirasjon relatert til svelgparese pga hjerneslag Forstyrrelser i urineliminasjon relatert til (spesifiser) Svekket bevegelsesevne relatert til (spesifiser) Nedsatt verbal kommunikasjon relatert til: (spesifiser) Mangelfulle kunnskaper relatert til hjerneslag FO Mål i behandlingsplan/forventet resultat 3 Unngår komplikasjoner i kritisk fase/24 første timer 3 Er stabil respiratorisk og sirkulatorisk 8 Er tilfredsstillende smertelindret 1 Gjenvinner normalt funksjonsnivå 2 Føler seg trygg, ivaretatt og tilfredsstillende informert FO NIC Sykepleietiltak og forordninger Frekvens/tid Overvåke vitale tegn Overvåke respirasjon Måle saturasjon Måle BT (Kontakte lege ved vedvarende: BT>220/120 ved hjerneinfarkt og BT>180/100 ved hjerneblødning) Opprettholde BT / mmhg ved cerebralt ødem/forhøyet intracranialt trykk) Telle puls Måle temperatur (ved temp > 37,5, gi febernedsettende) Måle blodsukker (varsle lege ved blodsukker > 10 mmol/l) Ta EKG Observere hjerterytme på telemetri Nevrologisk overvåkning Gjennomføre nevrologisk undersøkelse i henhold til Norstroke Gjennomføre NIHSS screening (spesifiser) Overvåke bevissthetsnivå. Observere og dokumentere nevrologiske forstyrrelser (bevissthet, kramper, lammelser, svekkelser, taleforstyrrelse, synsutfall/- forstyrrelse, neglect, forståelse: rom/sted/tid, handlingsforstyrrelser, adferdsforandringer) Observere kognitive/motoriske utfall i samarbeid med ergoterapeut/ fysioterapeut/logoped/lege Henvise til ergoterapeut Utarbeidet av: Godkjent av: Ver: Side 1 av 6 Sykehuset Telemark

2 Henvise til fysioterapeut Henvise til logoped Behandling ved cerebralt ødem Heve hodeenden 30 grader Redusere stimuli (spesifiser) Adm. Sedering observere virkning/bivirkning Oksygenterapi Adm. oksygen, (spesifiser: brille, maske, reservoar) ved saturasjon <95 %. Observere effekt Innlegging av venekanyle Informer pasienten om prosedyren Bytte venekanyle ved tegn til komplikasjoner Følg retningslinje TQM 19447: Huddesinfeksjon Undervisning: Prosedyre/behandling Informere/forberede til undersøkelse/behandling: (spesifiser) Avtale pasient/pårørendemøte i samarbeid med lege/andre faggrupper (spesifiser) Informere om brukerorganisasjon Administrere legemidler Adm. legemidler, observere virkning/bivirkning Behandling ved smerte Kartlegge og dokumentere smertene Væskebehandling Adm. i.v. - væske Adm.legemidler, observere virkning/bivirkning Anvende visuell analog skala (VAS) Forebygge aspirasjon Utfør svelgtest Fyll ut svelgtest skjema i DIPS Observere fare for aspirasjon Sørge for 0 per os Vurdere tilpasset ernæring: (spesifiser) Sørge for riktig sittestilling (spesifiser: stabilitet, 90 grader sittestilling) Observere pasienten under inntak av mat og drikke Utføre munnstell etter måltid Håndtering av urineliminasjon (1) Blærescanne (spesifiser) Før og etter evt. adm. av legemidler Utarbeidet av: Godkjent av: Ver: Side 2 av 6 Sykehuset Telemark

3 Observere tegn på blæreparese, urinretensjon, inkontinens Tilrettelegge for toalettbesøk Ta urinprøve Kateterisere ved resturin >150 ml Ved innkomst Kateterisering av urinveier: Intermitterende Kartlegge hyppighet (spesifiser) Kateterisering av urinveier Legge inn permanent kateter, følge Sykehuset Telemarks overordnede prosedyre TQM id Fremme riktig kroppsbruk Iverksette tidlig mobilisering i samarbeid med ergoterapeut/ fysioterapeut/logoped Oppgaverelatert trening i forhold til daglig aktivitet (spesifiser) Mobilisering opp i sittende/stående/gående stilling Stimulere affisert side: (spesifiser) Pute/brett under affisert arm i sittende stilling/liggende stilling: (spesifiser) Sørge for støtte av kropp og ekstremiteter: (spesifiser) Mobilisering/leiring i samarbeid med fysioterapeut Egenomsorgsassistanse Observere pasientens evne til egenomsorg (spesifiser) Oppmuntre pasienten til å utføre normale dagligdagse aktiviteter etter evne Etablere rutiner for egenomsorgsaktiviteter Kartlegge pasientens behov for egenomsorgsassistanse i samarbeid med ergoterapeut Behandling ved Unilateral neglekt Observere syn, hørsel og sensorisk stimuli Observere forståelse, motorisk/ sensorisk funksjon, konsentrasjonsevne og følelsesmessig respons Kartlegge visuell og/eller kroppslig neglekt Gi sterke sanseinntrykk på affisert side (f.eks. børsting av arm, vibrering, kaldt vann) Plassere sterke hint på affisert side (f.eks rød strek på venstre side av tekst ved ve.side neglekt) Berøre uaffiserte skulder Oppmuntre til å berøre og bruke affisert kroppsdel Visuell trening mot affisert side (følge gjenstander som beveges på affisert side) Sikre at affiserte ekstremiteter er riktig og forsvarlig plassert Ved samtale Tilrettelegge omgivelser Møblere rom i forhold til affisert side Plassere mat, drikke og gjenstander innen synsvidde på uaffisert side Utarbeidet av: Godkjent av: Ver: Side 3 av 6 Sykehuset Telemark

4 Holde sengegjerde oppe på affisert side etter avtale med pasient Forbedre kommunikasjon: Talevansker Kartlegge type talevansker i samarbeid med logoped (spesifiser) Bruke enkle ord og korte setninger Oppfordre til bruk av taleøvelser (spesifiser) Planlegge utskrivelse Avklare behov for helseomsorg Forberede og planlegge utreise sammen med pasient Sørge for at resepter til: (spesifiser; medisiner, utstyr) er levert Sørge for at utstyr og hjelpemidler blir bestilt: (spesifiser) Levere ut deponerte medisiner/verdisaker Informere pasient og pårørende om utskrivelsesdag Bestille time hos fastlege Vurdere behov for hjelp av hjemmetjenesten (spesifiser) Vurdere oppfølging fra ambulant slagteam (spesifiser) Vurdere behov for individuell plan Sende melding til kommunen om behov for individuell plan Alltid Ved utreise 14 dg. e. utskr. Interne referanser (TQM dokumenter, behandlingslinjer) Ref. nr. TQM ID TQM ID Tittel Huddesinfeksjon Permanent kateter innleggelse hos voksne Planen baseres på VBP fra Sykehuset Innlandet HF Indredavik B, Salvesen R, Næss H, Thorsvik, D (red). Nasjonal Retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Helsedirektoratet Oslo.2010 Okt.. IS Tilgjengelig fra: Vedlegg: Metoderapport Metoderapport STHF Metoderapporten skal være vedlegg til veiledende behandlingsplaner utarbeidet ved STHF. Utarbeidet av: Godkjent av: Ver: Side 4 av 6 Sykehuset Telemark

5 De krav som ikke er oppfylt lar man stå tomme. Som et minimum skal man oppfylle krav 1, 4, 7 og 13(gule) som er anbefalingen fra Standardiseringsprosjektet i HSØ. Men det anbefalles at punkt 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 12 og 13(gule og blå) fylles ut. Det bør være et mål at stadig flere krav i metoderapporten oppfylles etter hver revidering av den veiledende behandlingsplanen. Link til veileder for utfylling av metoderapport OMFANG OG FORMÅL 1. Den veiledende behandlingsplan (VBP) overordnede mål/hensikt er: Overordnet mål er å sikre god pleie og riktig observasjon av pasienter som er innlagt med hjerneslag i en akuttfase. 2. Helsepørsmål (ene) i VBPen er: Hvordan forhindre ytterligere komplikasjoner /utfall ved hjerneslag akutt fase. 3. VBP-en gjelder for følgende pasienter/brukere: Voksne pasienter over 18 år med hjerneslag i en akutt fase. Sykehuset Telemark HF INVOLVERING AV INTERESSER 4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet VBPen har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel, arbeidssted noteres) Planen er hentet fra Sykehuset Innlandet HF 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasient/bruker) som VBPen gjelder for (brukermedvirkning) er forsøkt inkludert: 6. Det fremgår klart hvem som skal bruke VBPen: Alle ansatte som er autorisert sykepleier eller som har fått sykepleieoppgaver delegert kan bruke VBPen. Det forutsettes tilgang og opplæring i DIPS METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: 8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: 10. Metode som er brukt for å utarbeide anbefalingene/forordningene er: 11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene/forordningene: 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene/forordningene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget (henvisninger i teksten til referanseliste): 13. VBP-en har blitt blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (tittel, navn, avdeling, sykehus på alle som har hatt dokumentet til høring): Utarbeidet av: Godkjent av: Ver: Side 5 av 6 Sykehuset Telemark

6 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VBPen er: KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingen/forordningene er spesifikke og tydelige: 16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller den enkelte helsepørsmålet er klart presentert: 17. De sentrale anbefalingene/forordningene er lette å identifisere: 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av VBPen er klart beskrevet: ANVENDBARHET 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er VBPen støttet med: 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: 21. VBP kriterier for etterlevelse og evaluering er: REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i VBPen: 23. Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak VBPen er dokumentert og håndtert: Kryssreferanser: Veileder for utfylling av metoderapport Eksterne referanser: Standardiseringsprosjektet HSØ Samarbeidsgruppe EDS i HSØ Brukerveileder for utarbeidelse, revidering og kunnskapsbasering av veiledende behandlingplaner i HSØ (ferdistilles mai 2013) Utarbeidet av: Godkjent av: Ver: Side 6 av 6 Sykehuset Telemark