RAPPORT OG PLEIEPLAN VED SPESIALPSYKAISTRISK AVD UNN

Transkript

1 RAPPORT OG PLEIEPLAN VED SPESIALPSYKAISTRISK AVD UNN Målsettingen er at alle pasienter innlagt ved SPA skal ha pleieplan/behandlingsplan. Pleieplan og bruk av sjukepleieprosessen er virkemidler som styrer og gir en målrettet pleie og tilnærming i forhold til hva man vil oppnå under oppholdet i institusjonen. Pleiepersonell har juridisk plikt iht. lov for helsepersonell av 2001 til kontinuerlig å nedtegne relevant og nødvendig informasjon ang pasienten. Dokumentasjon ang vår pleie er for eksempel: Pleieplan/behandlingsplan Daglige rapporter Kurver og registreringsskjema Skriftlige rutiner og prosedyrer Div resymé, referater/rapporter og overflytingsskriv Nåværende praksis er at pleierne dokumenterer sine observasjoner og sjukepleiehandlinger i den daglige rapporten. Ved bruk av dataprogrammet DIPS kan dokumentasjonen i større grad føres inn i pleieplanen. Hovedfokus for oppdatert og pasientspesifikk dokumentasjon flyttes fra rapporten over til pleieplanen/behandlingsplanen. Endring i pasientsituasjonen skal raskt reflekteres og innarbeides i behandlingsplanen i stedet for inn iden daglige rapporten. Pleieplaner og standardisert språk i DIPS: I sjukepleiens tradisjon følger pleieplanen sjukepleieprosessens 5 faser: Datasamling Problemformulering

2 Tiltak Utførelse Evaluering/rapport I DIPS ligger det innlagt mulighet for å bruke de standardiserte språkene NANDA og NIC NANDA: North American Nursing Diagnosis Association: viser 155 sjukepleidiagnoser. NIC: Nursing Interventions Classifications: viser sjukepleietiltak og sjukepleieforordninger/aktiviteter I DIPS er både NANDA-diagnoser og NIC tiltak/forordninger plassert inn under 12 funksjonsområder. 01: kommunikasjon/sanser 02: kunnskap/utvikling/psykisk 03: Åndedrett/sirkulasjon 04: ernæring 05: eliminasjon 06: hud/vev/sår 07: aktivitet/funksjonsstatus 08: smerte/søvn/hvile/velvære 09: seksualitet/reproduksjon 10: sosialt/planlegging av utskrivelse 11: åndelig/kulturelt/livsstil 12: annet/ legedelegerte aktiviteter og observasjoner Forskjellen fra sjukepleieprosessens faser vil være ca: NANDAs sjukepleiediagnose: pasientproblem med kjennetegn og definisjon NIC tiltak: tiltak og forordninger Beskrivelse og dokumentasjon av sjukepleiehandlinger Målsetting I DIPS er det ikke lagt til rette for å bruke/beskrive målsetninger ved hjelp av standardisert språk. (Men det finnes i et system som heter NOC: nursing outcom classification, ikke oversatt til norsk)

3 Rapportering skrives i egen mal inn under de overfor nevnte funksjonsområder. Evaluering skjer ved revisjon/endring/tilpassing av pleieplanen. DATASAMLING PROBLEMFORMULERING TILTAK UTFØRELSE MÅL: EVALUERING / RAPPORT NANDA DIAGNOSER NIC TILTAK OG FORORDNINGER BESKRIVES VED NIC TILTAK -RAPPORT UNDER FUNKSJONSOMRÅDER I FORHOLD TIL PLEIEPLAN EVALUERING= REVISJON AV PLEIEPLAN MÅL= ENNÅ IKKE MULIGHET INNENFOR DIPS BESKRIVELSE Som en hovedregel skal det brukes NANDA sjukepleiediagnoser fordi: Dataverktøyet kan lettere behandle standardiserte begrep fordi de er sammenlignbare. Standardiserte begrep gir felles definisjoner og kjennetegn. De kan derfor enklere brukes i fagutvikling og forskning. Elektronisk sjukepleiedokumentasjon gir lettere informasjon til den administrative delen av sjukepleien, med grunnlag for vurdering av og krav om ressurser. Standardiserte begreper gir mer presise formuleringer av aktuelle problemstillinger. Konkretiseringa av sjukepleie handlinger og observasjoner vil heve sjukepleie status gjennom synliggjøring.

4 Oppbygging av pleieplanen Som en hovedregel skrives pleieplan ved hjelp av standard NANDA -diagnoser og NIC-standardtiltak. NANDA og NIC i kombinasjon med fritekst er mulig Det er også mulig å føre pleieplan og tiltak med bare fritekst DIPS sjukepleieplansystem: Mulighet for å hente inn veiledende pleieplan(hypertekst) Mulighet for å hente inn tidligere pleieplan (hypertekst) Mulighet for å aktivere avsluttede tiltak og diagnoser (hypertekst) Mulighet for å lage forslag til pleieplan (hypertekst) Obs at også postens beskrevne rutiner og prosedyrer dokumenterer pleiernes arbeid og innsatsen i forhold til pasienten.

5 Rapportskriving: hva skal man rapportere? Man tenker at en grundig beskrivelse av pasientproblem og pleierens tiltak innarbeidet i pleieplanen i stor grad oppfyller kravet til dokumentasjon i henhold til helsepersonelloven. Dette medfører endringer i forhold til hvordan vi skriver rapport. 1. Rapport kun iforhold til pleieplan skriv rapport inn under det aktuelle funksjonsområdet. Hovedregelen er at det bare rapporteres ifht definerte problemområder fra pleieplanen 2. Kun avvik rapporteres. Pleieplanen er en allerede god nok dokumentasjon på utførte sjukepleiehandlinger. Eks. Tiltak: Egenomsorgsassistanse; stell. Er dette utført i henhold til pleieplan, skrives ingenting. Nekter pasienten, sover pasienten, mangler man personalressurser, gjør pasienten stellet selv er dette avvik og rapporteres. 3. Nye observasjoner Føres i daglig rapport, og innarbeides i pleieplanen så raskt som mulig av behandlingsteamet. Bruk muligheten i DIPS for å lage forslag til nye diagnoser/tiltak i pleieplanen. 4. Fortelling Dagens forløp i fortellende form hører ikke hjemme i rapporten. Situasjonsbeskrivelser som setter nye observasjoner/datasamling inn i en sammenheng kan nedtegnes som en fortelling 5. Ikke beskjeder Beskjeder mellom personalet har ingen plass i pasientens dokumentasjon. Eks. husk å bestille blodprøver til, buksa ligger i bløtt på skyllerommet Bruk gule lapper i DIPS til dette formålet 6. Ikke noe å rapportere.. opprett et notat og slett alle funksjonsområdene. Godkjenn det tomme notatet. Et tomt notat betyr at det ikke er noe nytt ifht pasienten og at tiltak er utført som beskrevet i pleieplanen 7. Fare for underrapportering

6 Hvilke rutiner skal hver enkelt post ha hvis det ikke opprettes daglige rapporterdokumenter? Ukesammendrag på stabile pasienter (eget dokument)? Daglig/hyppig revisjon av pleieplanen kan være en sikkerhet for å unngå underrapportering. Hva med alt det andre?: Ukeplaner Lister Hovedkort Innkomstnotat eiendelsliste disse er det ennå ikke funnet plass for i dataprogrammet DIPS