Samarbeidsrutine ved henvisning og inn- og utskrivning, Psykisk helsevern

Transkript

1 Samarbeidsrutine ved henvisning og inn- og utskrivning, Psykisk helsevern Versjon: 2.1 Godkjent: Prosjektgruppen den Gyldig dato: Revideres innen: Ansvarlig for revidering: Bjørn Hjalmar Nielsen 1 Hensikt og omfang Rutinen bygger på samarbeidsavtalen mellom foretaket og kommunene/bydelene i opptaksområdet og skal bidra til å sikre et helhetlig pasientforløp gjennom hensiktsmessig samhandling, kommunikasjon og informasjonsutveksling mellom Divisjon psykisk helsevern, Akershus universitetssykehus HF og kommunene/bydelene i opptaksområdet. 2 Øyeblikkelig hjelp Fastlege Primært kontaktes pasientens fastlege for vurdering/behandling. Kommunal legevakt Utenfor fastlegens åpningstid kontaktes den kommunale legevakten eller legevakttjenesten Lillestrøm DPS Ved behov for rask spesialist vurdering kontaktes seksjon for polikliniske tjenester, i virksomhetens åpningstid. Virksomheten har etablert et eget akutteam, som oftest benyttes i situasjoner med behov for øyeblikkelig hjelp. Ansatte her er trenet til å kunne vurdere hva slags hjelp som trengs. Telefon: Åpningstider: (15. september 14. mai) (15. mai 14. september) Akuttpsykiatrisk avdeling, Ahus HF Akutt og krisetjenester ved Lillestrøm DPS er et supplerende tilbud til akuttpsykiatrisk avdeling ved Ahus HF. Innleggelse her forutsetter undersøkelse/vurdering av lege. Telefon: Pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold For disse pasientene er det etablert egne avtaler og prosedyrer som følges for den enkelte pasient. 1

2 3 Henvisning til elektiv behandling 3.1 Hvem kan henvise Henvisning til spesialisthelsetjenesten er som hovedregel lagt til pasientens faste lege 3.2 Henvisningens innhold Innholdet i henvisningen skal være slik at mottakende instans kan gjøre en rask og best mulig vurdering (vedlegg 13.1). Dersom henvisningen ikke er dekkende for vurdering i spesialisthelsetjenesten, er tjenesten forpliktet til å innhente tilstrekkelig informasjon. I slike tilfeller er det viktig med rask tilbakemelding fra henviser. 3.3 Adresse for henvisningen Søknader om utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten sendes til: Akershus Universitetssykehus HF, Lillestrøm DPS Postboks Lørenskog Dersom søknader skal behandles av andre enheter enn den som mottar henvendelsen, sørger mottaker for at søknaden videreformidles. Pasienten og innsøkende instans informeres om dette. Dersom overføringen gjelder fra psykiatriske tjenester til behandling i rusavdelingen bør spesialisthelsetjenesten avklare med pasienten/fastlegen om dette er ønskelig. 1 4 Samtykke/informasjon Før informasjon om pasienten utleveres til pårørende eller andre aktuelle personer/instanser er hovedregelen at samtykke skal innhentes fra pasienten (6). Det gjøres særlig oppmerksom på dette i punktene Informasjon ved avslag om utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten Begrunnet avslag med forslag til alternative tiltak/tjenester, sendes pasienten, fastlegen og mulig annen henvisende instans/lege, eventuelt andre der dette fremkommer av henvisningen. 6 Informasjon ved inntak i polikliniske tjenester / døgnavdeling 6.1 Ved tilbud om polikliniske tjenester / elektiv innleggelse i døgnavdeling: Informasjon om tilbud om hjelp sendes pasienten, fastlegen og mulig annen henvisende instans/lege, eventuelt andre der dette fremkommer av henvisningen. 1 Gjelder for en liten gruppe pasienter med rusproblem, som ikke er erkjent. 2

3 6.2 Ved akuttinnleggelse i døgnavdeling: I samråd med pasienten og/eller etter en vurdering av hensiktsmessighet, gis informasjon om innleggelsen til en eller flere av disse: Pårørende/verge (7) Koordinator for individuell plan Hjemmebaserte tjenester der pasienten mottar dette Poliklinisk tjeneste (ved ekspedisjonen) Fastlegen Annen instans der pasienten gis behandling, pleie, omsorg, dagtilbud med mer. 7 Etablering av kontakt med kommunen i utskrivelsesprosessen Ved behov for oppfølging i kommunen gjelder rutine melding om pasient til kommune/bydel - A- og B- skjema. Ved behov for langvarige og koordinerte tjenester gjelder rutine Individuelle planer + Samarbeidsrutine for arbeid med Individuelle planer, Psykisk helsevern 8 Kommunikasjon underveis Fastlege og eventuelt annen henvisende instans/lege skal ha tilsendt vurderingen etter inntak/innleggelse. Spesialisthelsetjenesten må sikre at kommunale tjenester, som bistår ved medisinering, får nødvendig informasjon. Ved endring i behov for oppfølging i kommunale tjenester må kontaktperson i kommunen orienteres Ved vesentlige endringer i en pasients tilbud/behandlingsopplegg, som samarbeidende personell bør vite om, er det ønskelig at man gjensidig informerer hverandre om dette. 9 Utskrivning ved behov for kommunale tjenester Ved behov for umiddelbar oppfølging fra kommunale tjenester skal det så raskt som mulig, og senest ved utskrivningsdagen, skrives et utskrivelsesnotat med tilstrekkelig informasjon for å kunne gi pasienten kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivelse (8). Utskrivelsesnotatet til kommunen bør som minimum inneholde: Personopplysninger, navn, personnummer, adresse, sivilstatus ( av sentral betydning å vite om pasienten har nære omsorgspersoner ved utskrivning) Opplysninger om individuell plan Medisinering ved utskrivning Vesentlige opplysninger for oppfølging Utskrivningsnotat sendes med pasienten utskrivelsesdagen, i den grad dette er forsvarlig, jf pkt 10, eventuelt må opplysningene gis på annen måte, f. eks. per faks eller telefon. Kommunens og spesialisthelsetjenestens forpliktelser ved utskrivning av pasienter er for øvrig regulert i samarbeidsavtalen mellom Akershus Universitetssykehus HF og kommunene i opptaksområdet. 3

4 10 Epikrise Innholdet i epikrisen skal være slik at mottakene instans kan gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging etter utskrivning. (vedlegg 13.3) Epikriser skal sendes til pasienten, fastlegen og mulig annen henvisende instans/lege, eventuelt andre der dette fremkommer av henvisningen eller etter avtale med pasienten Dersom vesentlig innhold i epikrisen ikke er kjent for pasienten bør dette oppgis. 11 Håndtering av forbedringsmeldinger I pilotperioden skal kommunen melde avvik til ledelsen ved Lillestrøm DPS. Foretaket melder avvik til kontaktpunkt/kontaktperson i kommunen. Se forøvrig eget punkt om dette i samarbeidsavtalen. 12 Referanser 1. Lov om helsetjenesten i kommunene, LOV Lov om spesialisthelsetjenesten, LOV Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, LOV Lov om helsepersonell, LOV Lov om sosiale tjenester, LOV Lov om pasientrettigheter, LOV Lov om pasientrettigheter 1-3 b 8. Forskrift om pasientjournal 9 4

5 13 Vedlegg 13.1 En henvisning for elektive behandling i DPS bør som minimum inneholde: Tydelig avsender med telefonnummer for kontakt tilbake Mottakene avdeling/seksjon Pasientenes personalia personnummer, 11 siffer. Adresse og telefon- og mobilnummer Pasientens pårørende Sosiale forhold: Familieforhold, herunder barn, omsorgsansvar og ev samværsrett. Nettverk. Bo forhold. Utdanning/ arbeidsforhold/ sysselsetting/ trygdestatus Tydelig problemstilling og hva som henvisningen gjelder o Aktuelle symptomer/psykiske plager symptomer nå. funksjonsnivå nå o Symptomhistorikk/behandlingshistorie debut av psykiske symptomer og symptomutvikling tidligere behandling, antall, varighet, diagnose, effekt av behandling kontakt med den psykiske helsetjenesten i kommunen o Rusmiddelbruk, inkl alkohol o Henvisers vurdering av pasienttilstand hovedsymptomer ev tegn på psykose, suicidfare, aktiv rus etc. funksjonsnivå, endringer knyttet psykiske plager pasientens ønske for behandling hvilke behandlingsalternativer som har vært vurdert o Foreløpige tiltak/avtaler oppfølging i ventetid, neste avtale Historikk og opplysninger om kommunale og ev andre tiltak som er forsøkt. Hvilken nytte har pasienten hatt av de ulike tiltakene? Mål for iverksatte tiltak og planlagte tiltak. Ev somatisk sykdom/medisinsk status; BT, puls, urinprøve, ev EKG etc, samt relevante laboratorie prøver Motivasjonsfaktorer. Vurdering av behandlingsbehov og eventuelt forslag til konkret behandlingstiltak Opplysninger om pasientens innsikt og motivasjon for å søke hjelp Opplysninger om individuell plan eller tilbud om dette vedlegges. Navn og kontaktopplysninger på koordinator/ansvarlig kontaktperson Kontaktpersoner i hjelpeapparatet og pasientens tilknytning til de ulike instanser. Fastlege. Ev ansvarsgruppe. Tolkebehov, ev andre tilretteleggingsbehov Dokumenter pasientens samtykke(ønske) om eventuelt hvilke andre personer/instanser svaret på henvisningen skal sendes til 5

6 13.2 En henvisning for øyeblikkelig hjelp-innleggelse innen psykisk helsevern skal inneholde: Tydelig avsender med telefonnummer for kontakt tilbake Mottakene avdeling/seksjon Pasientenes personalia personnummer, 11 siffer Pasientens pårørende Sosiale forhold: Familieforhold, herunder barn, omsorgsansvar og ev samværsrett. Nettverk. Bo forhold. Utdanning/ arbeidsforhold/ sysselsetting/ trygdestatus Tydelig problemstilling og hva henvisningen gjelder o Aktuelle symptomer/psykiske plager symptomer nå funksjonsnivå nå o Ev symptomhistorikk/behandlingshistorie tidligere behandling, antall, varighet, diagnose, effekt av behandling o Medikamentell behandling og effekten av denne o Henvisers vurdering av pasienttilstand hovedsymptomer ev tegn på ev psykose, suicidfare, aktiv rus etc. funksjonsnivå, endringer knyttet psykiske plager pasientens ønske for behandling hvilke behandlingsalternativer som har vært vurdert o Tolkebehov, ev andre tilretteleggingsbehov 6

7 13.3 En epikrise bør som minimum inneholde: Tydelig avsender Mottakene lege Pasientenes personalia personnummer, 11 siffer. Adresse Årsak til innleggelse/innskriving Hva slags behandling som er gitt Diagnose ved utskriving Endringer i forhold til innskriving Individuell plan der dette er etablert Medisinering ved utskriving Videre oppfølgingsbehov: Beskrive pasientens funksjonsnivå, og redegjøre/begrunne hva pasienten vil kunne trenge av videre behandling og oppfølging. Dersom vesentlig innhold i epikrisen ikke er kjent for pasienten bør dette opplyses om 7

8 13.4 Sjekkliste for hvilken informasjon det er hensiktsmessig at kommunene mottar der det søkes om kommunal bistand før pasienten er utskrevet, dvs. før det foreligger en epikrise. Når pasienten er kjent i kommunen er det ønskelig at tilsvarende informasjonen følger henvisningen: Personalia: Navn Fødselsnummer Adresse Anmerkning om det foreligger samtykke fra klient Nasjonalitet/språk, ev tolkebehov Nærmeste pårørende: Navn Adresse Slektskap/relasjon Har pasienten omsorg for barn? Alder på barn. Hvor bor barna? Helseopplysninger: Fastlege Diagnose - dersom dette er satt Informasjon om medikamenter Dersom pasienten er avhengig av bistand for å administrere medisiner, må dette fremkomme. Status/anamnese Det bør fremgå hva slags behandling vedkommende har fått (miljøterapi, medikamentell behandling, ECT, psykoterapi etc.) Det bør fremgå om denne behandlingen har hatt effekt Fysisk og psykisk funksjonsnivå, slik at kommunene gis kunnskap om behov for omsorgsnivå. Hvilke tiltak ønskes fra kommunen? Sosialopplysninger Dersom pasientens økonomiske forhold er avklart gis informasjon om pasienten har fast inntekt/arbeid/trygd, ev også hva slags yrke. Relevante opplysninger om pasientens bosituasjon Familiesituasjon/annet relevant nettverk av betydning for pasienten Annet Dersom man er gjort kjent med at pasienten har andre tjenester i kommunen, gis det informasjon om dette. Informasjon om hvorvidt pasienten har individuell plan, og hvem som i så fall er koordinator/ansvarlig kontaktperson. Opplysninger om pasientens innsikt og motivasjon for hjelpen det søkes om Finnes det problematikk ift risikoatferd (rus, vold, eller lignende) som kommunen bør være oppmerksom på? 8