Prosjekt - Sammen Om. Sykehuset Østfold - Ambulerende team Fredrikstad kommune Åpen omsorg Holmen. Helsetjenester til eldre - NSH konferanse

Transkript

1 Prosjekt - Sammen Om Sykehuset Østfold - Ambulerende team Fredrikstad kommune Åpen omsorg Holmen

2 Sammen Om - 50 minutter Bakgrunn om prosjektet Prosjekt Sammen Om Legevisitt for hjemmeboende Gevinstrealisering for hvem? Erfaringer og anbefalinger Spørsmål

3 Prosjekt - Sammen Om Sammen Om et bedre pasientforløp for felles brukere basert på BEON prinsippet.

4 Bakgrunn for prosjektet I 2006 startet et prosjekt mellom SØ og Fredrikstad kommune Utgangspunktet var samarbeid og kompetanseoverføring mellom lege-og sykepleietjenesten i sykehjem og sykehus Målet var å styrke eksisterende samarbeid, sikre behandlingskjeden og gi mulighet for utvikling av nye samarbeidsformer på tvers av forvaltningsnivåene Videre var det et mål å hindre unødvendige flyttinger

5 Bakgrunn for prosjektet Korttidsposten/Ambulerende team i Sykehuset Østfold ble etablert i 2007 Andre kommuner/sykehjem har kommet til og alle Østfold kommuner er inkludert Ønske om å inkludere Åpen omsorg

6 Med eller uten St.mld. 47 Samhandlingsreformen

7 Utfordringen ligger i Å utvikle systemer og holdninger hvor vi kan ivareta felles ansvar i den praktiske hverdagen. Å sikre at pasientene får tilbud på riktig nivå. Å øke kompetansen i kommunehelsetjenesten. Og at spesialisthelsetjenesten er tilgjengelig for kommunehelsetjenesten. Å bryte det tradisjonelle innleggelsesmønster.

8 Juridiske forhold; Utfordringen ligger i Lovene som regulerer helsetjenestene er pt. laget med utgangspunkt i den tradisjonelle todelingen av helsevesenet Ved samhandling over nivåene kan juridisk uklare situasjoner oppstå Medisinsk ansvar Dokumentasjon felles IKT løsninger Økonomi

9 Utfordringen ligger i Det medisinske ansvar Fastlegens rolle

10 Utfordringen ligger i fra papirbasert til elektronisk samhandling Dokumentasjon/fagsystemer Ingen felles IKT løsning pr. d.d Elektronisk meldingsutveksling? Meldingsløftet Nasjonal kjernejournal?

11 Utfordringen ligger i Økonomiske forhold; Dagens finansieringsordninger kan være til hinder for ambulante tjenester Kostnadene til behandling i hjemmet må dekkes av den enkelte bruker (som ikke dekkes av blåresept ex. Iv.antibiotika)?

12 Prosjekt/referansegruppe Prosjektgruppe Birgitte Torp fagsykepleier Ambulerende team SØ Ida Stenersrød sykepleier ambulerende team/korttidsposten Tone Skauen avd.leder Korttidsposten SØ Therese Severinsen assisterende avdelingssykepleier sone Trara Anne H. Kvarsnes assisterende avdelingssykepleier sone Cicignon Wenche Halvorsen prosjektleder Referansepersoner Øystein Almås lege ambulerende team SØ Guro S. Letting kommuneoverlege Fredrikstad kommune

13 Milepæler HOSPITERING FELLES VIRKELIGHETSFORSTÅELSE Gjensidig hospitering Gjensidig forståelse for hverandres arbeidsområder/oppgaver For å sikre gode overganger

14 Milepæler UTVIKLE VERKTØY Observasjonsskjema ved henvendelse til fastlege - legevakt Utvikle metodebok/ kliniske prosedyrer Melderutine til ambulerende team v/innleggelse

15 Milepæler UTVIKLE VERKTØY

16 Milepæler UTVIKLE VERKTØY

17 Milepæler UTVIKLE VERKTØY - REGISTRERING

18 GEVINSTREALISERING FOR HVEM? Registrering i perioden Virksomhe Antall t målte CRP Beh. m/ab pr.os CRP > 8 over CRP < 8 under Innlagt SØ Antall kontakter med fastlege Antall kontakter med Legevakt Unngått amb. transport Antall tlf.kont Ant. utrykninger AT fra AT F H O R Sum FOR BRUKER FOR HJEMMETJENESTEN FOR LEGEVAKT FOR FASTLEGE FOR SAMFUNNET 23

19 Milepæler KOMPETANSE BEHOV FOR ØKT KOMPETANSE

20 KOMPETANSE Væskebehandling og veneflon Sentralt venekateter Klinisk blikk Sykepleie til brukere med ernæringsproblemer Iv. antibiotika behandling i hjemmet HLR Kateterisering gjennomgang av prosedyre Iv.antibiotikabehandling Diabetes Hjerneslag/hjerneblødning Kurs i laboratoriearbeid intern kvalitetskontroll Preanalytiske faktorer. Kapillær og venøs prøvetaking. Prøvebehandling

21 Kompetanseheving og samhandling

22 NOKLUS NORSK KVALITETSFORBEDRING AV LABORATORIEVIRKSOMHET UTENFOR SYKEHUS Innmeldt NOKLUS Kompetanse i laboratoriearbeid Kvalitetsforbedring

23 Fastlege ~ hjemmetjenesten

24 Er dette til pasientens beste?

25 Legevisitt for hjemmeboende For pasienter med sammensatte problemstillinger ofte kronikere Aktuelt etter utskrivelse fra sykehus Avtaler med pasient/pårørende Pasientansvarlig sykepleier bestiller time

26 Informasjon ved utskrivelse 12 forskjellige medisiner Utredes hos fastlege Rask rekontakt med lege Ingen videre kontroller avtales

27 Legevisitten Avholdes hos fastlege/i hjemmet Gjennomgang av ordinasjonskort Avklarer evt. medikasjon Ernæring Fysisk aktivitet/dagsentertilbud Behov for videre oppfølging fra hvem Anno 1900

28 Legevisitten et forebyggende møte Feilmedisinering Underernæring/dehydrering Innleggelse i sykehus Bruk av legevakt Raskere igangsetting av tiltak Forvirring og infeksjoner reduseres Sammen Om felles forståelse/forventninger

29 Hva oppnår vi: Tydeligere oppfølging fra alle parter Tverrfaglig samarbeid utvikles til beste for felles brukere Kan spare tid unødvendige henvendelser til FL, legevakt el.akuttmottak Gir tryggere brukere/pårørende og tjenesteytere Pasientansvarlig (PK)hjemmesykepleier Raskere igangsetting av tiltak

30 SAMMEN OM - ET HEHETLIG PASIENTFORLØP I EGET HJEM Hjem: bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Bruker blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Hjemmebesøk Tilpassning av tjenestene Vurdering av hjemmetjenesten Sykehjem Innleggelse korttidsopphold Innleggelse korttidsopphold Ambulerende team Fastlege Legevakt Legevisitt for hjemmeboende etter 14dager Vurdering av fastlege, legevakt Dialog for vurdering Saksbehandler/avd.spl åpen omsorg om hjemmetjenester Sykehus Pasienten er utskrivningsklar Behandling/utredning i avdeling Dialog evt mottak i sykehus

31 Fra pilot til drift Pilotprosjekt Prosjekt Prosjektet finansiert av OU midler fra SØ Prosjektmidler = kr til 3 hjemmetjeneste virksomheter i Fredrikstad kommune

32 Implementering av 4 hjemmetjenestevirksomheter Skjønnsmidler fra Fylkesmannen kr ,- Til kompetanseheving undervisning, hospitering,felles seminar og kick off Oppstart

33 Effekt så langt Økt kompetanse til alle sykepleierne i åpen omsorg 2 kartlegginger Bedre faglig dokumentasjon ved innleggelse/kontakt med FL Tryggere sykepleiere i møte med den akutt geriatriske pasient Tettere samarbeid med Legevakt/akuttmottak og Korttidsposten Ambulansetransporter unngått bedre for bruker, billigere for samfunnet Fastlegene bedre og mer helhetlig samarbeid Sykepleierne blir utfordret på tekniske prosedyrer Kan virke positivt på rekruttering av sykepleiere

34 Utfordringer Økt kompetanse til alle sykepleierne i åpen omsorg kan ta tid før man får benyttet kompetanse (ex. Innleggelse av veneflon) og nye kommer til Avklaring av ansvar ved hjemsendelse ifm iv behandling beskjed til fastlege/oppfølging Avklaring av grensegangen mellom åpen omsorg og fastlege/legevakt. Hvem forordner blodprøver? Avklaring av utstyr hvem betaler for hva? Fra prosjekt til drift videre avtaler med ambulerende team og åpen omsorg Mer eller mindrearbeid for hvem?

35 Videre anbefalinger: Kompetanse og robuste fagmiljøer Andel sykepleiere rekruttering Felles IKT løsninger Strukturerte samarbeid mellom fastleger og hjemmetjenesten Videreutvikle Legevisitt for hjemmeboende

36 Sammen Om Kan vi utvikle et (bedre) pasientforløp til beste for våre FELLES pasienter/brukere? LEGEVAKT FASTLEGE Sykehjem SØ PASIENTFORLØP Hjemmet ÅPEN OMSORG AMBULERENDE TEAM

37 Sammen Om BEON prinsippet til beste for våre FELLES pasienter/brukere? LEGEVAKT FASTLEGE Sykehjem SØ ER VI PÅ RETT VEI? Hjemmet ÅPEN OMSORG AMBULERENDE TEAM

38 Takk for oppmerksomheten