Samarbeidsordninger mellom spesialist-og kommune-helsetjenestensom sikrer eldre pasienter en god helsetjeneste

Transkript

1 1 Samarbeidsordninger mellom spesialist-og kommune-helsetjenestensom sikrer eldre pasienter en god helsetjeneste Utfordringer sett fra spesialisthelsetjenestens perspektiv Regional ReHabiliteringskonferanse Gunhild Rognstad Overlege Geriatrisk avdeling OUS Geriatrisk avdeling, seksjon for rehabilitering

2 2 Samarbeidsordninger mellom spesialist-og kommunehelsetjenester - når trenges det? Ved overføringer av en pasient fra et omsorgsnivåtil et annet Second opinion eller råd Innhenting av tilleggsinformasjon For videreutdanning og kompetanseoverføring

3 3 Forutsetninger for å kunne samarbeide Enighet om at det er ønskelig Felles målsetning Kjennskap til hverandres roller og kompetanse Tilgjengelighet til hverandre

4 Kommunikasjon er hjørnesteinen i alt samarbeid 4

5 5 Info fra fastlege, pårørende, hjemmesykepleie, legevakt Legeopplysninger Sykepleieopplysninger Epikrisefra alle fag-grupper Kopi til fastlege (og evnt hjspl) Epikrisetil fastlege, evnthjemmesykepleie. Info til pårørende, legevakt, apotek Epikrisefra alle fag-grupper Epikrisefra alle fag-grupper til henvisende avd. Epikrisefra alle faggrupper til fastlege,hjspl. Info til pårørende, evnt apotek

6 6 Samarbeidsordninger mellom spesialist- og kommunehelsetjenester - som sikrer Er det enighet om hvilken informasjon som trenges? Er det enighet om hvem som trenger hva slags informasjon? Er informasjonen tilgjengelig når den trengs? Overføringsmåte Systematisering av info i de ulike systemene

7 7 Samarbeidsordninger mellom spesialist-og kommunehelsetjenester som sikrer eldre pasienter Helsepersonell måha kunnskap om eldres spesifikke problemer Ingen kunnskapskrav vedr eldrehelsepr.idag for leger som arbeider på sykehjem Eldre har hyppig Mange samtidige sykdommer Akutt funksjonssvikt på toppen av en kronisk svikt Redusert egenomsorgsevne og avhengighet av hjelpere Mange medikamenter, ofte bivirkninger

8 8 Mange legemidler Reseptregistreret Folkehelseinstituttet rapport 2009:2

9 9 Bivirkninger forekommer ofte 2007: ca 40% av meldte bivirkninger -personer >60 år Hyppig årsak til innleggelse på sykehus AHUS : 18% av dødsfall påsykehuset kunne relateres til legemidler Dagens informasjonsutveksling vedr. medisiner er en sikkerhetsrisiko

10 10 Samarbeidsordninger mellom spesialist-og kommunehelsetjenester som sikrer eldre pasienter en god helsetjeneste En trygg og god helsetjeneste skal bidra til god helseog utsette sykdomsålenge som mulig. Når sykdom oppstår skal helsetjenesten behandle, lindre og trøstepåbest mulig måte. Målet er flest mulig gode leveår for alle og reduserte sosiale helseforskjeller i befolkningen. Tjenestene skal være effektive og trygge, og tilgjengelige innen akseptable ventetider uavhengig av den enkeltes økonomi, bosted, alder, kjønn, funksjonsevne, etniske bakgrunn og livssituasjon.

11 11 Pasienter med kroniske sykdommer har særlig behov for helhetlige tjenester.særlig gjelder det områder som rehabilitering, psykisk helse og rus. Geriatrisk avdeling, seksjon for rehabilitering

12 12 Helhetlige tjenester Forutsetning: Informasjon om pasienten er tilstede når den trenges. Tiltak for pasienten er planlagte og i sammenheng. Alle tjenesteytere har kjennskap til hverandres rolle. Pasienter med sammensatte behov har behov for en koordinator Pasient og pårørende må være kjent med plan og tjenesteytere. Koordinators rolle mådefineres klart og være kjent for alle samarbeidsparter Hvor mange pasienter med behov for langvarige tjenester har IP?

13 13 Slipper vi pasienten ut fra sykehuset til det store intet? Behov for kjennskap til hverandres kompetanse Enighet om samarbeidsformer Klare kriterier for hvilke typer pasientproblemer som bør tas hånd om påde ulike nivåene

14 I hvilken ende bør vi begynne? 14 Samarbeidsformer Tiltak for å redusere fare for skade Tiltak som gir rask effekt i form av mindre tidsbruk Tiltak som sikrer kontinuitet i tjenester for pasienten Tiltak som gir mulighet for personlig kontakt mellom fagpersoner Innhold i informasjon Definere minstekrav Bake dette inn i datajournal påen slik måte at det enkelt kan hentes ut ved behov

15 15 Spesialisthelsetjenesten trenger informasjon om Tidligere og aktuell sykehistorie Medikamentbruk. Allergier Omfang av hjemmetjenester og til hva Sykehjemsplass hvorfor og hvor lenge ADL-funksjoner Grad av kognitiv svikt

16 16 Risikoområde Medisinlisten til pasienten mangler, og liste hos fastlege, hjemmesykepleie og sykehus er ikke samstemte Pasienten har multidose for medisiner, og medisinendringen kan derfor ikke iverksettes umiddelbart etter utskriving Opplysninger om pas. er ufullstendige ved innleggelse fra sykehjem til sykehus Sykehusepikriser er ufullstendige Det er vanskelig åfåtak i personer på bestillerkontorene som kjenner pas. A+B-skjema må sendes pr telefax Bare papirutveksling mellom sykehjem og sykehus Manglende kontinuitet og sammenheng i rehabiliteringsforløpet Tiltak Elektronisk overføring. Fastlegegir medisinliste til alle sine pasienter. Kjernejournal Apoteket måha medisinlisten ved utskriving. Eller: Pasienten kan ikke bruke multidose Standardisering av hvilke opplysninger som skal følge pas. Internt kvalitetsarbeid i sykehuset? Elektronisk overføring m/kvittering Elektronisk overføring Individuell plan Metode Er under pilotering som IT-prosjekt (Meldingsløftet 2011)? Faglig konsensus, ny sykehjemsjournal? Ny epikrisemal. Intern opplæring? Ny funksjonalitet Meldingsløftet 2011? Plankoordinator oppnevnes og møter pas før utskriving

17 17 Samarbeidsordninger mellom spesialist- og kommune-helsetjenestensom sikrer eldre pasienter en god helsetjeneste Dagens samarbeidsordninger Er tilfeldige og ikke ut fra enighet om slik gjør vi det. Er tidkrevende Er mangelfulle i forhold til innhold Sikrer ikke overføring av kjerneinformasjon Behov for samarbeid og konsensus om hvilken informasjon som trenges i hvilke overganger hvordan den skal gis

18 Geriatrisk avdeling, seksjon for rehabilitering 18