Prosjektnavn: Samhandling mellom 1. Og 2.linjetjenesten med formål å forebygge reinnleggelser av hjertesviktpasienter.

Transkript

1 SLUTTRAPPORT Prosjektnummer: 2007/3/0358 Prosjektnavn: Samhandling mellom 1. Og 2.linjetjenesten med formål å forebygge reinnleggelser av hjertesviktpasienter. Søkerorganisasjon: Landsforeningen for hjerte og lungesyke, LHL. Prosjektleder: Grethe Skar 1

2 Forord Jeg vil starte med å takke Hilde Løberg og Gunveig Eide i LHL for god hjelp og veiledning i forbindelse med søknad om midler. Og selvfølgelig takk til Helse og Rehabilitering for godkjent søknad og tildeling av prosjektmidler. Hensikten med rapporten er å oppsummere og evaluere prosjektet. Det er et samhandlingsprosjekt mellom sykehus og kommuner for å forebygge reinnleggelse av den eldre hjertesviktpasient.prosjektet startet og ble avsluttet Det omfattet pasienter i fire Vestfoldkommuner; Andebu og Horten ved oppstart,med utvidelse til Tønsberg og Nøtterøy i løpet av prosjektperioden. Prosjektgruppen har bestått av representanter fra hjemmesykepleien i Andebu og Horten,to fra hjertepoliklinikken, en fra Brukerutvalget og undertegnede som prosjektleder. Samarbeidspartnere har vært hjemmetjenesten, sykehjem, sengepost, poliklinikk, pasient, pårørende og fastleger. Kontaktpersoner har vært sonelederne i hjemmetjenesten, evt. leder på korttidsavdeling sykehjem. Innholdsfortegnelse: Kap 1. Bakgrunn for prosjektet/målsetting Kap 2. Prosjektgjennomføring/Metode Kap 3. Resultater og resultatvurdering Kap 4. Oppsummering/Konklusjon/Videre planer Kap 1. Bakgrunn for prosjektet/målsetting Ut fra erfaring har vi sett at spesielt den eldre hjertesviktpasient har relativt mange innleggelser og reinnleggelser i sykehus. Noe av årsakene til dette kan være manglende forståelse for egen sykdom(tar ikke medisinen), dårlig nettverk, rask utskriving fra sykehus uten nødvendig oppfølging. Vi ønsket derfor å se på om vi kunne få til et samarbeide med kommunene i forhold til denne pasientgruppen, fra sykehus og ut i hjemmene. Dette mente vi ville være mulig ved å opprette en ambulerende hjertesviktsykepleier, en sykepleier med spesiell interesse for og kunnskap om hjertesvikt. Denne skal kartlegge pasientgruppen og skape samhandling med 2

3 kommunene ved nettverksarbeid; Pasient, pårørende, hjemmesykepleie/sykehjem, primærlege og sykehus. Vi ønsker også å gå inn i et nært samarbeide med LHL som representerer brukergruppen. De har erfaring med og vet hvor viktig et slikt samarbeide er. Viser til prosjektet Pusterom er handlingsrom, ref.2002/3/0142. Refererer til: HELSEDIALOG, program for samhandling i helsetjenesten delii,p.23 avtale mellom Sykehuset i Vestfold HF og kommunene i Vestfold om overføring av utskrivingsklare pasienter fra somatiske sykehus til kommunehelsetjenesten. 2 Mål for samarbeidet mellom SiV HF og samtlige kommuner i Vestfold. Pasienter skal tas hånd om på riktig omsorgsnivå. Pasienten skal oppleve best mulig samordnet og sammenhengende helsetjeneste. Utskrivningsklare pasienter skal ikke ligge på sykehuset, men overføres til kommunalt ansvar når de er utskrivningsklare. Videre står det i Resept 2006, strategiplan Helse Sør Kap.2. Møte med brukerne: Det skal vektlegges god og tydelig informasjon og opplæring av pasient og pårørende. Både muntlig og skriftlig, være tilpasset pasienter og pårørende. Kap.3. Behov for kapasitetsutvikling: pkt.3.1.samarbeid med primærhelsetjenesten. For å utnytte kapasiteten i spesialhelsetjenesten best mulig er vi avhengig av et godt samarbeide med primærhelsetjenesten. MÅLGRUPPEN er hjertesviktpasienter som ikke kan benytte seg av hjertesviktpoliklinikken og som trenger videre oppfølging etter utskrivelse fra sykehus. Både hjemmeboende og sykehjemsbeboere. MÅLSETTINGEN: Forebygge innleggelser/reinnleggelser i sykehus ved å gi pasientene optimal sviktbehandling. - Ved kompetanseoverføring til kommunehelsetjenesten å kunne lese symptomene på forverring av hjertesvikt på et så tidlig tidspunkt som mulig for å forebygge. 3

4 - Spare pasientene for tilleggslidelser som akutt forvirring, pneumoni o.l. som vi har erfart er vanlig ved sykehusinnleggelser. - Tidlig og optimal behandling kan ta noe av presset vekk fra sykehjemmene. - Tilføre ressurser til kommunene i form av undervisning og kompetanseutveksling/overføring. - Bedre utskrivningsprosedyrer. - Vi skal prioritere pårørende i denne forbindelse, både i forhold til bedre kommunikasjon, informasjon og samarbeide. - Ved å satse på pårørendegrupper/informasjonsmøter i samarbeide med LHL. - Vi vil dokumentere at tilbudet må bli en integrert del av behandlingslinjer for hjertesviktpasienter i Vestfold Prosjektplan Viser til Legehåndboka.no hvor det står følgende om oppfølging av kronisk hjertesvikt: Kompetent oppfølging i hjemmet etter sykehusinnleggelse for hjertesvikt ser ut til å kunne redusere behovet for akutte reinnleggelser og antall framtidige dager i sykehus. Videre står det: Strukturert hjemmebasert opplegg: En Australsk studie vurderte effekten av sykepleieledet hjemmebasert opplegg for eldre med kronisk hjertesvikt. De ble sammenlignet med et tradisjonelt opplegg. Pasientene ble fulgt i gjennomsnitt over 7,5 år. Denne formen for oppfølging førte til bedre overlevelse, lengre hendelsesfri tid, flere akuttinnleggelser i sykehus, men kortere opphold. Kostnadene var også klart lavere. Ambulerende hjertesviktsykepleier vil gi oppfølging hjemme/på sykehjem av pasienter som reiser fra sengeposten, som f.eks.: Vektkontroll, blodprøver(elektrolytter,nyrefunksjonsprøver og Hb), kontroll av væskeinntak(historie,veiledning), medikamentbruk, fortsatt i.v.behandling som en forlengelse av sykehusoppholdet, kostholdsveiledning. Dette i samarbeid med pasient,pårørende og kommunehelsetjenesten. Videre er tanken at hjemmesykepleien/sykehjem skal kunne ta kontakt med ambulerende sviktsykepleier ved symptomer på forverring av hjertesvikten. Sviktspl. tar da hjemmebsøk og vurderer hvilke tiltak som skal iverksettes. For å forebygge reinnleggelser er det derfor viktig med tidlig og god kommunikasjon mellom pasient, hjemmesykepleien/sykehjem og ambulerende hjertesviktsykepleier. Samhandling, veiledning og kompetanseutveksling/overføring blir en nødvendig oppgave. Dette for å få til et nært samarbeide og bruke de ressursende som er tilgjengelig. Andre viktige samarbeidspartnere blir pårørende, primærlegene og kommunene. 4

5 Kap 3. Resultater og resultatvurdering I utgangspunktet skulle tilbudet gjelde både de som kom på sykehjem og de som reiste hjem. Vi har i ettertid valgt bort sykehjem og prioritert hjemmesykepleien da vi så at der var behovet størst. Sykehjemmene har tilsynslege og tar blodprøver selv. Undervisningen om hjertesvikt gikk imidlertid ut som et tilbud til begge parter og alle har fått undervisning minst en gang, både sykepleiere/hjelpepleiere og hjemmehjelpere. Det vi har erfart er at det er vanskelig å få til gode samhandlingsrutiner når det ikke er forankret i ledelsen. Det blir tilfeldig hvem som ønsker å få til samhandling. Det har vært lite tilbakemeldinger i forhold til observasjoner gjort av hjemmesykepleien hos pasienten, på tross av skriftlig informasjon etter hvert hjemmebesøk ambulerende sykepleier foretok. Mye ufaglærte? Når det gjelder fastlegene varierer samarbeidet fra lege til lege. Noen er veldig fornøyd med tilbudet og er glad for innspill fra spisskompetansen, andre er mindre begeistret. Pasientene er svært fornøyde med tilbudet. Det føles trygt, også for pårørende. Noen kommer og har tid til en prat. Dette er forebyggende! Vi har klart å forebygge en del innleggelser selv om ikke det foreligger klare tall. Noen har også blitt lagt inn fordi det har vært nødvendig, men sykehusoppholdet har blitt kortere. Det har naturlig nok vært noen MORS både pga. forverret hjertesvikt og andre årsaker. Det er utarbeidet rutiner for kartlegging av pasienter som skal få tilbudet, i forbindelse med utreise fra sykehus. Det er utarbeidet mal for hva pasientene får tilbud om. Det er laget et informasjonsskriv til pårørende med kort om prosjektet og hva pårørende kan være med å observere og rapportere. Alle fastlegene i prosjektkommunene har fått skriftlig informasjon. Det er utarbeidet rutiner for hvordan vi ønsker å samhandle. Vi har hatt flere møter i prosjektgruppen i Våren 2008 var jeg invitert til å orientere om prosjektet på møtet til gruppelederne i LHL-Vestfold. Jeg har oså vært på LHLs lokallagsmøter i Horten og Andebu og 5

6 snakket om prosjektet. Dette har vært veldig positivt. Det var også meningen å delta på et pårørendegruppemøte, men det har ikke blitt noe av foreløpig. I april 2008 deltok jeg på Landsgruppa for kardiologiske sykepleieres kongress i Tromsø. Jeg hadde fått godtatt et abstract om prosjektet og presenterte det der. Pr hadde 47 pasienter fått 1.gangsbesøk hjemme. Det er gjennomført 172 oppfølgingsbesøk. 28 pasienter får oppfølging med besøksfrekvens etter behov. Det er gjennomført planleggingsmøter på sykehjem ved hjemreise etter korttidsopphold i etterkant av sykehusopphold. Det har vært 9 MORS, 4 er utskrevet til langtidsplass sykehjem og 5 har fått avsluttet oppfølging pga. stabile. Kap 4. Oppsummering/Konklusjon/Videre planer Prosjektet blir ikke implementert i driften i den form det har hatt i prosjektperioden. Dette fordi vi ikke syntes vi nådde de målene vi hadde satt oss, spesielt i forhold til samhandling med 1. linjetjenesten. Nedslagsfeltet ble også for lite. Vi var nok ikke på rett plass til rett tid. Det jobbes nå med behandlingslinjer for hjertesviktpasienter på SiV, i samarbeide med praksiskonsulentene, der er ambulant tjeneste tatt med som en del av dette, men er ikke klart definert i sin form. Prosjektetmidlene for 2008 er brukt i sin helhet. Det er søkt om og fått innvilget nye midler fra H/R for 2009 for å evaluere prosjektet og se på nytteverdien av de erfaringene prosjektet i 2008 ga oss. Vi skal prøve å få til samhandling i forhold til hjertesviktpasienten fra en litt annen innfallsvinkel ved å fokusere på kontakt med kommunen i forbindelse med utskriving. Vi vil her samarbeide med May Solveig Fagermoen som er forsker på Aker sykehus om organisering og evaluering. Målet er å få til samhandling i en eller annen form og med en viss ambulant tjeneste og at det blir implementert i driften om enn ikke i den form prosjektet har pr. i dag. Vi bør ha et tilbud som dekker hele fylket. Det ble vanskelig med kun en ambulerende sykepleier og en voksende gruppe hjertesviktpasienter som vil ha behov for en slik tjeneste. Det er i tillegg opprettet en stilling på SiV som samhandlingssjef. Denne skal arbeide med samhandling mellom sykehuset og 1.linjetjenesten på et høyere nivå, men vil gjerne dra nytte av de erfaringene prosjektet har gitt oss. VEDLEGG 6

7 Forslag til ny arbeidsinstruks for ambulerende hjertesviktsykepleier: ARBEIDSINSTRUKS FOR AMBULERENDE SYKEPLEIER TIL HJERTESVIKTPASIENTER. MÅLGRUPPE: Hjertesviktpasienter som utskrives fra medisin 5B, SiV. MÅL: Forebygge innleggelser/reinnleggelser av hjertesviktpasienter ved aktiv samhandling med og kompetanseoverføring til 1.linjetjenesten og sykehjem. Det innebærer også samarbeide med fastleger og pårørende. AMBULERENDE SYKEPLEIER SKAL: Ta aktivt del i utskrivingsprosessen fra sengeposten, i samarbeide med ansvarlig sykepleier, ved å gjøre avtaler med kommunekontaktene(utredningsavdeling, tildelingskontor etc.) ved telefonkontakt, melding om behov for kommunale tjenester og ferdibehandlingsskjema. Gjøre avtaler med hjemmetjeneste og fastlege, pasient og evt. pårørende. Melde pasienten til hjertepoliklinikken. Foreta hjemmebesøk med hjemmetjenesten 1-2 uker etter hjemreise ved behov. I den forbindelse skal det gis skriftlig og muntlig informasjon til pasient/pårørende. Det skal legges en plan for videre oppfølging i samarbeide med hjemmetjenesten. Det samme tilbudet skal gis ved korttidsopphold på sykehjem. Telefonkontakt med pasienter som har særskilt behov for oppfølging, til avtalt tid etter hjemreise. Være kontaktperson for pasient/pårørende, hjemmetjeneste/sykehjem ved å være tilgjengelig på telefon på dagtid. Foreta hjemmebesøk med hjemmetjenesten utover det første besøket ved henvendelse og behov. Observere effekten av medisiner.ta kontakt/ samarbeide med fastlegen. Bidra med kompetanseoverføring til 1.linjetjenesten i form av undervisning om hjertesvikt. Dette skal være et fast tilbud til alle kommunene i Vestfold en gang i året. Skal også kunne bidra med informasjon utover dette ved behov. Samarbeide med annen ambulant virksomhet i klinikk medisin, SiV. Samarbeide med hjertesviktpoliklinikken SiV, Tønsberg og Larvik. Være ressursperson i forhold til hjertesviktpasienter på andre sengeposter. 7

8 Referanser Legehåndboka.no Helsedialog, program for samhandling i helsetjenesten del II,p.23. Resept Strategiplan Helse Sør , kap.2. 8