Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser

Transkript

1 Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser

2

3 Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes internkontrollsystem (jf forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten) Internkontroll handler om virksomhetenes styring og kontroll.

4 Oppdragsdokument fra HOD Tjenestene skal være trygge og sikre God kvalitet forutsetter at sannsynligheten for feil og uønskede hendelser er redusert til et minimum. For å fremme pasientsikkerheten er det viktig at enhver leder i helsetjenesten skaper trygghet for sine medarbeidere til å melde om uønskede hendelser. Like viktig er det at enhver helseinstitusjon har et system som sikrer at hendelsene blir registrert og fulgt opp slik at en kan lære av dem og forebygge liknende hendelser Tjenestene skal være trygge og sikre God kvalitet forutsetter at sannsynligheten for feil og uønskede hendelser er redusert til et minimum. Det fordrer både gode meldesystemer som sikrer at hendelsene blir registrert og brukt i læringsøyemed og en sikkerhetskultur som gjør at ansatte melder fra om uønskede hendelser. Gjentatt i oppdragsdokument 2009.

5 Eksterne tilsyn Samlerapport fra Helsetilsynene i fylkene 2007 tilsyn med helseforetakenes internkontrollsystem med fokus på håndtering av uønskede hendelser i Midt-Norge: Tilsynet har vist at helseforetakene gjennomgående hadde styringsmessige utfordringer i håndteringen av uønskede hendelser og forbedringsarbeid. Dette gjaldt særlig organiseringen av arbeidet, meldekultur, tilbakemeldinger til melder, bruken av resultatene av avvikene i forbedringsarbeidet og bruke eksisterende data, trender og annen informasjon i virksomheten i risiko- og sårbarhetsvurderinger/analyser.

6 Kartlegging av rapporterte meldinger til Htil Helsetilsynene i regionen sin kartlegging 2007 Rapporterte meldinger i henhold til SPH Andre institusjoner 300 Helse Sunnmøre HF Helse Nordmøre og Romsdal HF Helse Nord Trøndelag HF St. Olavs Hospital HF

7

8 Konsekvenser av uønskede hendelser dødsfall forbigående eller varig sykdom i tillegg til grunnsykdom for pasienter andre fysiske og psykiske ekstrabelastninger for pasienter og pårørende redusert livskvalitet for pasienter psykososiale traumer for berørt helsepersonell og deres arbeidsmiljø skade på omdømme og tillit til helsetjenestene kostnader for pasienter, pårørende og helsetjenestene

9 Mulige omfang av uønskede hendelser WHO anslår at uønskede hendelser inntreffer i 10 % av sykehusopphold i vestlige land. Uheldige hendelser i somatiske sykehus 2005 beregning basert på internasjonal forskning (Peter F. Hjort): utskrevne pas. fra somatiske sykehus 2005 Ca uheldige hendelser, hvorav 50 % forebyggbart Ca dødsfall (5 % av uh) Ca ekstra liggedøgn (7 ekstra liggedøgn pr. uh)

10 Undersøkelse ved Ahus 2007 Journalgjennomgang der 1081 pasientjournaler fra medisinsk og kirurgisk divisjon ble gjennomgått tilsvarer ca 10 % av alle innlagte pasienter i de undersøkte periodene Gjennomgangen viste at 19 % av pasientene ble påført skader under sykehusoppholdet Man fant 210 tilfeller der pasienter var skadet, hvorav 8 døde av skadene. 106 av disse hendelsene var meldepliktige til Helsetilsynet, men bare noen få av tilfellene er meldt.

11 Funn Elementer som er viktig når det gjelder arbeidet med pasientsikkerhet knyttet til uønskede hendelser: Mål og strategier for arbeidet. Gode og fungerende systemer. Egnede IT-løsninger. God meldekultur. Naming, shaming and blaming fremmer ikke læring, men angst. Revisjonen har vist at helseforetakene fortsatt har en vei å gå når det gjelder arbeidet med pasientsikkerhet knyttet til uønskede hendelser. Etter internrevisjonens vurdering er det mangler i forhold til alle de elementer som er skissert ovenfor. En viktig suksessfaktor vil etter vår mening være at dette arbeidet har dyp forankring i ledelsen på alle nivå.

12 Anbefalinger Helseforetakene Arbeidet med uønskede hendelser bør forankres i ledelsen i helseforetaket og i klinikker/avdelinger. Foretaksledelsen bør sikre at det utarbeides målsettinger og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Foretaksledelsen bør sette temaet god meldekultur på dagsorden i hele organisasjonen. Foretaksledelsen bør tilrettelegge slik at analysering og læring av uønskede hendelser gjennomføres i hele organisasjonen.

13 Anbefalinger Regionalt helseforetak (påse-ansvar) Bør vurdere om det kan være hensiktsmessig å tilrettelegge for felles løsninger for hele foretaksgruppen (prosedyrer, skjemaer for rapportering av uønskede hendelser, ordningen med kvalitetsutvalg og lokale kvalitetsutvalg). Bør klargjøre hvorfor kvalitetssystemet EQS ikke fungerer som forutsatt. Bør vurdere lederutvikling/opplæring med hensyn til lederstil som understøtter pasientsikkerhetskultur