GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014

Transkript

1 GOD VIRKSOMHETSSTYRING Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014

2 Hovedoppgavene som Sykehuset Innlandet HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: Kjerneprosesser Pasientbehandling Utdanning av helsepersonell Forskning Opplæring av pasienter og pårørende Styrings- og oppfølgingsprosesser Strategier og mål OBD, budsjett Rapportering og oppfølging Støtteprosesser HR Økonomistyring Anskaffelse, innkjøp og logistikk Eiendomsområdet IKT-området Endringsprosesser Program og prosjektstyring Gjennomføring/implementering av endringer Gevinstrealisering

3 Styrets ansvar og oppgaver er forankret i helseforetaksloven 28 Styrets oppgaver, jf helseforetaksloven: Sikre en tilfredsstillende organisering av foretakets samlede virksomhet Fastsette planer for foretakets virksomhet Holde seg orientert om foretakets virksomhet og økonomiske stilling Føre tilsyn med at virksomheten drives i samsvar med målene som er nedfelt i 1, foretakets vedtekter, vedtak truffet av foretaksmøtet og vedtatte planer og budsjetter Styret skal bl.a påse at det er etablert god internkontroll som gir rimelig sikkerhet for at foretaket når fastsatte målsettinger, har pålitelig rapportering av styringsinformasjon og etterlever lov- og regelverk 29 Styrets tilsyn med daglig leder, jf helseforetaksloven: Styret skal føre tilsyn med daglig leder og kan fastsette instruks for denne

4 Administrerende direktør oppgaver er forankret i helseforetaksloven og i egen instruks fra styret 37 Daglig leders myndighet, jf helseforetaksloven: Daglig leder forestår den daglige ledelsen av foretaket og skal følge de retningslinjer og pålegg som styret har gitt. Den daglige ledelsen omfatter ikke saker som etter foretakets forhold er av uvanlig art eller av stor betydning. Slike saker kan daglig leder bare avgjøre når styret i den enkelte sak har gitt daglig leder myndighet til det, eller når styrets beslutning ikke kan avventes uten vesentlig ulempe for foretakets virksomhet. Styret skal i så fall snarest underrettes om saken. Daglig leder skal sørge for at foretakets registrering og dokumentasjon av regnskapsopplysninger er i samsvar med lov og forskrifter og at formuesforvaltningen er ordnet på betryggende måte

5 Daglig ledelse og delegasjon Administrerende direktør forestår den daglige ledelsen av Sykehuset Innlandet HF og skal følge de retningslinjer og pålegg som styret har gitt. Administrerende direktør skal også påse at virksomheten i divisjonene er i samsvar med vedtekter og vedtak truffet av foretaksmøtet og styret Virksomheten i divisjonene følges opp av lederlinjen divisjonsdirektører (nivå 2)- avdelingssjefer (nivå 3) og seksjonsledere (nivå 4)

6 Krav, føringer og prioriteringer i styrende dokumenter lov forskrifter Det er flere lover som regulerer SI sin virksomhet men de viktigste er: Lov om helseforetak mv (2001) Lov om spesialisthelsetjenesten (2001) Pasientrettighetsloven Lov om psykisk helsevern Flere aktuelle forskrifter for SI, herunder internkontrollforskriftene: - Forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddelovgivningen - Forskrift om systematisk helse, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter - Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

7 Dokumentstruktur Virksomhetskrav Lover og forskrifter Foretaksmøteprotokoller Oppdragsdokumenter Styrevedtak Strategiske måldokumenter på nasjonalt og regionalt nivå Rammeverk God virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst Beskriver definisjoner, roller, ansvar og oppgaver innenfor virksomhetsstyring, internkontroll og risikostyring Foretaksomgripende prosesser og verktøy Relevante prosessbeskrivelser, krav, føringer og veiledere for hva som skal gjøres, hvordan og av hvem innenfor de viktigste områdene i styring og oppfølging av virksomheten Årshjul, herunder hovedprosessene knyttet til strategi og mål, behovsvurdering og prioritering, budsjett (herunder økonomisk langtidsplan) oppdrag og bestilling til helseforetak/ sykehus rapportering, oppfølging utarbeidelse av årlig melding. Verktøy og veiledninger for: - Risikovurdering - Ledelsens gjennomgåelse (LGG) - Håndtering av uønskede hendelser, gjennom melde- og avvikssystem - Andre relevante dokumenter

8 Definisjon og sammenhenger virksomhetsstyring God virksomhetsstyring skal bidra til at organisasjonen når sine mål. Med virksomhetsstyring menes: prosessene og aktivitetene som det regionale helseforetaket og helseforetakene gjennomfører for å oppfylle målene, definere oppgaver for å nå målene, Måle resultater mot målene. Bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten. Effektiv virksomhetsstyring forutsetter etablering av god internkontroll og risikostyring

9 Risikostyring Med risikostyring menes: prosesser som gjennomføres av styret, ledelsen og ansatte, anvendt i fastsettelse av strategi og på tvers av virksomheten, for å identifisere potensielle hendelser som kan påvirke virksomheten. Hensikten er å håndtere risiko slik at den er i samsvar med virksomhetens aksepterte risikonivå, for derigjennom å gi rimelig grad av sikkerhet for virksomhetens måloppnåelse Risikostyringen omfatter tre hovedaktiviteter i SI: Identifisering av hendelser eller uheldige/uakseptable forhold, Risikovurdering og prioritering Risikohåndtering (tiltak)

10 Internkontroll Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at det regionale helseforetaket og helseforetakene når sine målsettinger om målrettet og effektiv drift, pålitelig styringsinformasjon og etterlevelse av lover og regler Definisjonen gjenspeiler at internkontroll er å ha styring og kontroll ikke bare kontroll. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten

11 Korrigere uforsvarlige forhold iverksette korrigerende og forebyggende tiltak Oppfølging Fittstående evalueringer Løpende oppfølging Korrektive tiltak ved avvik Tiltak for å ha styring og kontroll Følge opp Evaluere gjennomføring av planer og tiltak Behovsvurde ring og prioritering Årlig melding Strategi og mål Gjennomføre egne planer og tiltak som forutsatt Fullmakter Styringsdokumenter/prosedyrer/rutiner Systemstøtte Informasjons/ kommunikasjon Etabler mål og styring av risiko Etablere mål Risikokartlegging Risikohåndtering Planlegging av tilstrekkelige og forsvarlige helsetjenester Rapportering med risikovurdering Oppfølgingsmøt er Oppdrags- og bestillerdokum ent 2014 Budsjett Styrings- og kontrollmiljø Risikokultur Organisasjonskultur Ansvars- myndighetsfordeling Styring/forvaltning av kompetanse/ressurser

12 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten vs COSO-internkontroll Forskrift om internkontroll i Helse- og sosialtjenesten Elementer og faktorer i COSO-internkontroll Innholdet i internkontrollen, jf. forskriftens 4 a) Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for Forbedringsarbeidet, samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.. b) Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. c) Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens Internkontroll. d) Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. e) Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. f) Skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. g) Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. Innholdet i helhetlig internkontroll og risikostyring OPPFØLGING Frittstående evalueringer Løpende oppfølging Korrektive tiltak ved avvik Tiltak for å ha styring og kontroll Fullmakter/fullmaktsstyring Styringsdokumenter/prosessbeskrivelser/rutiner Systemstøtte Etabler mål og styring av risiko Etablere mål Identifisering av risiko Risikoanalyse Risikohåndtering Internt styrings- og kontrollmiljø Organisasjonsstruktur Ansvars-/myndighetsfordeling Styring/forvalting av kompetanse/ressurser Integritet og etiske verdier h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

13 Oppfølging Tiltak for å ha styring og kontroll Etabler mål og styring av risiko Internt styrings- og kontrollmiljø Internkontrollforskrift en bokstav a) Beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Internt styrings- og kontrollmiljø i SI: Vedtekter for SI og foretaksloven Instruks for styret gjennom tilsyn og kontrollansvar Instruks for administrerende direktør fra styret Organisasjonskart, ansettelsesavtaler og stillings- og funksjonsbeskrivelse Fordeling av ansvar og myndighet herunder organisering av stabsfunksjoner Strategiplaner som bygger på nasjonale og regionale føringer Budsjetter (ØLP) OBD og foretaksmøteprotokoller Løpende rapportering og oppfølging av styrevedtak Lederavtaler tom nivå 4 Ledelsesfilosofi Etiske verdier og holdninger

14 Oppfølging Tiltak for å ha styring og kontroll Etabler mål og styring av risiko Internt styrings- og kontrollmiljø Internt styrings- og kontrollmiljø i SI: Internkontrollforskriften bokstav c,d og e) Sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll. Sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes. Gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. Arbeidsgiverpolitikk knytta blant annet til retningslinjer for ansettelse, opplæring, rettigheter og plikter i tråd med arbeidsmiljøloven Introduksjonsprogram for nyansatte og nye ledere Kompetanseplaner, etter- og videreutdanning og kurs Ta Pulsen og oppfølgingsarbeid Medarbeidersamtaler og personalmøter Ta tempen og oppfølgingsarbeid Brukerutvalg Følge opp resultater fra brukerundersøkelser og oppfølgingsarbeid Oppfølging av pasientklager Pasientombud

15 Oppfølging Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere mål og styring av risiko Internt styrings- og kontrollmiljø Internkontrollforskrift en bokstav f) Skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav Etablere mål og styring av risiko i SI Styringsdokumenter (lovgivning, styrevedtak, OBD, foretaksprotokoll, ØLP og budsjett) skal etablere mål for virksomheten på foretak, divisjons- og avdelingsnivå Plan for strategisk utvikling i HSØ er førende for hele foretaksgruppen Risiko- og sårbarhetsanalyse gjennom ledelsens gjennomgåelse (LGG) for å identifisere, prioritere og fastsette tiltak for å håndtere risiko. Risikokart med handlingsplan for oppfølging. Følge opp i ledermøter og oppfølgingsmøter på foretak- og divisjonsnivå med utgangspunkt i styringsdokument og føringer Gjennomføre risiko og sårbarhetsanalyse i endringsprosesser og utarbeide risikoreduserende tiltak Plan for interne revisjoner utarbeides Hendelses- og avviksregistreringer (TQM-helse) brukes systematisk i forbedringsarbeid Uønskede hendelser gjennomgås i kvalitetsutvalg for læring og forbedring (SIKPU/DKPU/KEK) Vernerunder med handlingsplan gjennomføres (HMS)

16 Oppfølging Tiltak for å ha styring og kontroll Etabler mål og styring av risiko Internt styrings- og kontrollmiljø Internkontrollforskriften bokstav b og g) Sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. Utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. Tiltak for å ha styring og kontroll i SI Etterlevelse av Veileder for håndtering av uønska hendelser Etterlevelse av helsedirektoratet sin veileder Hvordan holde orden i eget hus (IS-1183) Helhetlig Kvalitetssystem benyttes av divisjoner, avdelinger og enheter. Her finnes overordna rammeverk, lover, forskrifter, nasjonale retningslinjer, eierkrav og andre eksterne og interne krav Informasjon om virksomhetsdata, kvalitet og ansatte samlet på verktøyet Min side Rutinemessig rapportering fra medarbeidere (medarbeidersamtaler og personalmøter) Åpenhetskultur og transparens er besluttet og etterleves som gjeldende organisatorisk prinsipp Gjennomgang av mål- og resultatoppnåelse (OBD) i ledermøter og oppfølgingsmøter Overvåking av avvik, klager og kvalitetsdata gjennom løpende rapportering Varslingssystem for varsling av kritikkverdige forhold i SI Tilgang til juridisk fagkompetanse Etablert Arbeidsmiljøutvalg og kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg Relevante møtereferater er tilgjengelig (ledermøter, personalmøter, kvalitet og pasientsikkerhetsutvalg arbeidsmiljøutvalg osv.) Intern kommunikasjon herunder mål og ansvarsområder for intern styring og kontroll bidrar til å sikre oversikt over prosesser og tiltak for å oppnå god intern styring og kontroll Kommunikasjon med eksterne aktører som sikrer oppfyllelse av rapporteringskrav og informasjonsbehov

17 Oppfølging Tiltak for å ha styring og kontroll Etabler mål og styring av risiko Internt styrings- og kontrollmiljø Internkontrollforskrift en bokstav h) Foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten Oppfølging i SI: Ledelsesrapportering på foretak og divisjonsnivå (måneds, tertial og årlig): Kvalitet, aktivitet, HR og økonomi Monitorering av pasientbehandling Oppfølging av PAS Analyse og oppfølging av uønska hendelser System for oppfølging gjennom styremøter, ledermøter, oppfølgingsmøter og foretaksmøter Dialog og oppfølging med tillitsvalgte og verneombud på foretak og divisjonsnivå System for intern revisjon som et verktøy i forbedringsarbeid Utdanning og opplæring av internrevisorer og revisjonsledere Oppfølging av interne og eksterne revisjoner og handlingsplaner Iverksette forebyggende korrektive tiltak basert på revisjoner, og avvik Evaluering av gjennomførte tiltak for måloppnåelse i OBD og foretaksprotokoll

18 ÅRSHJUL SYKEHUSET INNLANDET