Kvalitet og orden i eget hus IK-forskriften for SH-tjenesten

Transkript

1 Kvalitet og orden i eget hus IK-forskriften for SH-tjenesten 18. februar 2014 SIK SAK KVALITET I HELSEVESENET 1

2 Kvalitet i helsetjenesten Tjenester av god kvalitet: er virkningsfulle er trygge og sikre involverer brukere og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte er tilgjengelig og rettferdig fordelt (Nasjonal Strategi for kvalitet i helse og sosialtjenester) VEIEN TIL KVALITETSSYSTEM IK- FORSKRIFT ISO- STANDARDER TKL TQM DONABEDIANS TRIADE IK-system KVALITETSSYSTEM 2

3 TILSYN = KONTROLL Egenkontroll = internkontroll Kontroll fra en ytre instans Hvordan holde orden i eget hus. Internkontroll i sosial- og helsetjenesten IS-1183 Helsedirektoratet 3

4 Helsetilsynsloven Regulerer tilsynsmyndighetenes oppgaver og arbeid, både Statens helsetilsyn og fylkesmennene 3. Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll Enhver som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. Fylkesmannen skal påse at alle som yter helsetjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i helsetjenesten. INTERNKONTROLLPLIKTEN I HELSE- OMSORGSTJENESTELOVEN 4-2. Kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet Enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter loven her skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.. 4

5 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. 1. Formål Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige sosial- og helsetjenester og at sosial- og helselovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. 3. Internkontroll I denne forskriften betyr internkontroll systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. 5

6 INTERNKONTROLL Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. 4. Innholdet i internkontrollen Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen. Internkontroll innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten skal: 6

7 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 4. a) beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, b) sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten, c) sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll, d) sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, 4. e) gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten, f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav, g) utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen, h) foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. 7

8 4 a) Ansvar, oppgaver og mål Den/de ansvarlige for virksomheten skal beskrive virksomhetens hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert. Det skal klart fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt, Ansvar, oppgaver og mål Eksempler på aktuelle dokumenter: Organisasjonskart Delegasjonsreglement Funksjonsbeskrivelser Oversikt over ansatte Planer Budsjett 8

9 Tilgang til regelverk 4 b) Den/de ansvarlige for virksomheten skal sikre tilgang til aktuelle lover og forskrifter som gjelder for virksomheten. Tilgang til regelverk Eksempler på tiltak: Gi medarbeidere tilgang til elektroniske regelverkssamlinger Opplæring av medarbeiderne i å bruke tilgjengelige regelverkssamlinger Eksempler på dokumenter: Lov- og forskriftssamlinger Rundskriv Veiledere Faglige retningslinjer 9

10 Tilgang på lover og forskrifter www. lovdata.no Gratis via: regelverk på v.meny 4 c) Ansattes kompetanse Den/de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet samt om virksomhetens internkontroll. 10

11 Ansattes kompetanse Eksempler på tiltak Kurs Veiledning Etter- og videreutdanning Mentorordninger Eksempler på dokumenter Funksjonsbeskrivelser Ansettelsesavtaler Kompetanseoversikter (CV) Kartleggingsskjema for kompetansebehov Opplæringsplaner Oversikter over gjennomførte opplæringstiltak og deltakere 4 d) Ansattes medvirkning Den/de ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes, 11

12 Ansattes medvirkning Eksempler på tiltak Arbeidsgrupper Kvalitetssirkler Medarbeidersamtaler Forslagskasser Avviksbehandling Forbedringsarbeid Eksempler på dokumenter Skriftlig arbeidsgiver-politikk med angivelse av hva som forventes av arbeidstakere og ledere Rutiner for problemanalyser og problemløsning Handlingsplaner 4 e) Brukermedvirkning, pasienterfaringer Den/de ansvarlige for virksomheten skal gjøre bruk av erfaringer fra pasienter/ tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten. 12

13 Brukermedvirkning, pasienterfaringer Eksempler på tiltak: Brukerundersøkelser i egen regi ved enkle spørreskjema og «postkasse» Brukerundersøkelser i andres regi Pårørende og brukerpanel Ombudsordninger Systematisering av innholdet i klager Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutiner for innhenting og bruk av brukererfaringer Rapporter fra kartlegginger eller undersøkelser om brukererfaringer 4 f) Pasientsikkerhet, trygge tjenester - Sårbarhetsanalyse Den/de ansvarlige for virksomheten skal skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. 13

14 Pasientsikkerhet, trygge tjenester - Sårbarhetsanalyse Eksempler på tiltak: Risiko- og sårbarhetsanalyser. Etablere ordninger for registrering av feil og uønskede hendelser Bruk av avviksmeldinger i forbedringsarbeidet Systemer for håndtering av tilbakemeldinger fra brukere Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutine for avdekking av områder i virksomheten hvor det er fare for svikt Rutine for risiko- og sårbarhetsanalyse Rapporter fra risiko- og sårbarhetsanalyser Sjekklister 4 g) Avdekke avvik, rette opp og forebygge Den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen. 14

15 Avdekke avvik, rette opp og forebygge Dette kan gjøres gjennom: Rutinemessig rapportering fra medarbeiderne i for eksempel medarbeidersamtaler, personalmøter eller skriftlig rapportering Overvåkning av avvik, klager, ventetider (eksternt og internt), ekstern kvalitetskontroll eller lignende Gjennomgang av mål- og resultatoppnåelse Praksisbesøk Eksempler på aktuelle dokumenter: Faglige prosedyrer Administrative prosedyrer Instrukser Møtereferater Avviksrapporter Klageoversikter Resultat av prosess- og resultatmålinger (produktivitet, ventetider, mv) Nødprosedyrer ved uhell, svikt, feil, mv AVVIK mangel på oppfyllelse av krav fastsatt i lov eller forskrift (Helsetilsynets definisjon - passer når det er tale om et IK-system) mangel på oppfyllelse av spesifiserte krav (ISO-definisjon - passer når det er tale om et kvalitets-system) 15

16 Hva heter barnet? Lovbrudd Hendelig uhell Feil / tabbe Komplikasjon Uønsket hendelse Avvik Menneskelig svikt Besværing Bivirkning Prosedyrebrudd REGISTERING AV AVVIK ELLER NOE ANNET? Avvik Lovbrudd Uønskete hendelser Feil, tabbe, nesten feil Prosedyrebrudd Mishagsytringer, besværinger, klager Magefølelse på at noe ikke går godt Ulykker, fall, uhell 16

17 AVVIK OG KONSEKVENS A.)Handlingen: Den umiddelbare eller bakenforliggende hendelseskjede som har ført til et avvik Må nødvendigvis vurderes helt separat fra B, selv om det ofte er vanskelig/ ja, nesten umulig B.) Konsekvensene: Er ofte lettere å registrere, vurdere og sammenligne Er vanligvis det pasientene og pårørende er mest opptatt av Avvikshåndtering Hva er avvik? Registrering? Melding? Lukking? Forebygging? ( Korrigerende tiltak ) Avvikshåndteringssystemet må beskrive alle disse elementene. 17

18 AVVIKSHÅNDTERING - FLYTSKJEMA F L Y T S K J E M A F O R A V V I K S H Å N D T E R I N G 1 A v v ik o p p f a tt e s 2 Ik k e f a r e f o r liv o g h e ls e V u r d e ri n g a v a lv o rlig - h e t s g ra d F a r e f o r liv o g h e ls e 3 A v v ik re t t e s / k o r rig e re s A v v ik re g is t re re s E v t. s tr a k s t ilt a k 4 A v v ik s s k je m a A v v ik b e s k riv e s 5 R a p p o rte rin g s - s k je m a o g p ro s e d y r e f o r a v v ik s r a p p o r t A v v ik r a p p o r t e re s Å r s a k s v u rd e rin g 6 7 E n d rin g a v p r o s e d y r e?? T ilta k f o r å u n n g å n y e a v v ik / k o rrig e r e n d e t ilt a k Hvorfor avviksregistrering? 18

19 HVORFOR AVVIKSREGISTRERING? Som ledd i kontinuerlig forbedring Identifisere forbedringsområder For å oppdage systematiske feil/svakheter Ikke jakte etter syndebukk Tilfredsstille myndighetskrav PROSEDYRER ELLER HVA? Prosessbeskrivelse Metode/metodebeskrivelse Rutine Tiltak Arbeidsinstruks Flytdiagram Sjekkliste 19

20 NÅR TRENGER VI PROSEDYRE? Ved alvorlige konsekvenser av prioriteringseller metodefeil Når mange ulike faggrupper skal samhandle/samarbeide Ved stort gjennomtrekk av personale eller mange ufaglærte som utfører arbeidet Ved handlinger/oppgaver som utføres sjelden Prosedyresnekring Et flerfaglig miljø krever: Felles problemformulering Felles metodevalg Felles arbeid 20

21 METODE? PROSEDYRE? Om kontinuerlig forbedring, intern revisjon mv 4 h) Den/de ansvarlige for virksomheten skal foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. 21

22 Om kontinuerlig forbedring, intern revisjon mv Eksempler på tiltak: Ledermøter Inspeksjonsrunder Systemrevisjoner Eksempler på aktuelle dokumenter: Rutine for regelmessig gjennomgang av virksomheten og dokumentasjon av resultatene Sjekkliste for intern virksomhets-gjennomgang Forholdet mellom faglig forsvarlighet og god praksis (Etter Helsetilsynet) FAGLIG FOR- SVARLIG FAGLIG UFOR- SVARLIG Lovlig Ulovlig God praksis Veiledningsrom 22

23 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. 5. Dokumentasjon Internkontrollen skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. 6. Ikrafttredelse Forskriften trer i kraft 1. januar KVALITETSHUSET (ETTER KJELL LINDSTRØM) ØKONOMI XLNT kommune Internt samarbeid Dokumentasjon Avvikshåndtering Kvalitetsplan Videreutdanning (kompetanse) Møte Service Informasjon Taushetsplikt (fortrolighet) Eksternt samanarbeid Tilgjengelighet Kontinuitet 23

24 KVALITETSHUSET (ETTER KJELL LINDSTRØM) ØKONOMI DPS BEHANDLING TVANG Avvikshåndtering Kvalitetsplan Internt samarbeid Videreutdanning (kompetanse) INNTAK Møte Service REHA- BILI- TERING Informasjon SAMARBEID MED KHTJ DIAGNO- STIKK HELSE- OVER- VÅKING Taushetsplikt (fortrolighet) Eksternt samarbeid Tilgjengelighet Dokumentasjon Kontinuitet, fylkeslege i Rogaland KVALITETSHUSET (ETTER KJELL LINDSTRØM) ØKONOMI XLNT kommune VAKSINASJONER PLEIE Avvikshåndtering Kvalitetsplan Internt samarbeid Videreutdanning (kompetanse) PSYKISK HELSE- VERN Møte Service REHA- BILI- TERING Informasjon DIAGNO- STIKK HELSE- OVER- VÅKING Taushetsplikt (fortrolighet) Eksternt samarbeid Tilgjengelighet Dokumentasjon Kontinuitet, fylkeslege i Rogaland 24

25 BEGREPER, LOVER OG PRAKSIS 25