Styret ved Vestre Viken HF 015/

Transkript

1 Saksfremlegg Risikovurdering 3. tertial 2011 Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode Jan Reidar Bergwitz-Larsen Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 015/ Trykte vedlegg: 1. Riskomatrise VV HF 2. Titaksplan Ingress I saken fremlegges risikomatriser på overordnet nivå for 3. tertial Forslag til vedtak Styret for Vestre Viken HF tar den fremlagte risikovurdering og redegjørelsen for oppfølging til etterretning. Drammen, 22. februar 2012 Per Meinich Fungerende administrerende direktør

2 Bakgrunn Mål og resultatstyring er det overordnede styringsprinsipp i offentlig forvaltning. Dette innebærer at det skal settes mål og at oppnådde resultater skal sammenholdes med målene som er satt. Det er 3 kategorier av målsetninger som helseforetak skal oppfylle Mål og resultatkrav, bestillerdokumentet, foretaksmøte, egne satte mål Pålitelig regnskapsrapportering og økonomiforvaltning regnskapslov, lov om helseforetak Overholdelse av lover og forskrifter som gjelder for foretaket Risikostyring er en prosess integrert i mål- og resultatstyringen som er utformet for å kunne identifisere, vurdere, håndtere og følge opp risiko slik at risikoen er innenfor et akseptabelt nivå. gjennomføres av virksomhetens ledelse og øvrige ansatte anvendes i fastsettelse av strategi og planer og på tvers av virksomheten for å gi rimelig grad av sikkerhet for at virksomheten oppnår sine målsettinger. I helseforetak, som i all annen virksomhet, vil det inntreffe forhold eller hendelser som kan påvirke oppnåelse av målsettinger negativt. Risikostyring skal bidra til å skape bedre balanse mellom mål, risiko, styring og kontrolltiltak og dermed en bedre ressursutnyttelse. Risiko er et uttrykk for mulige tap som virksomheter kan bli utsatt for. Kunnskap om risiko gir virksomheten et bedre grunnlag for å treffe viktige beslutninger med tanke på å gjennomføre tiltak som minsker eller fjerner farene. Slik kan virksomheten unngå skader, uhell og kostbare driftstap. Risiko kan defineres som den fare som uønskede hendelser representerer for mennesker, miljø og materielle verdier. Dette gjelder både for akutte hendelser og tilstander som kan utvikle seg over tid. Risikobegrepet består av to elementer sannsynligheten for at noe uønsket kan skje, og konsekvensene dersom det skjer. Det betyr at høyere sannsynlighet og/ eller høyere konsekvens begge fører til høyere risiko. Risikostyring er metodikken som benyttes for å skaffe virksomheten en oversikt over områder der det er fare for svikt. Hovedmålet med risikostyring er å kunne identifisere, vurdere, håndtere og følge opp risiko slik at risikoen er innenfor akseptert nivå og risikostyring skal bidra til å skape bedre balanse mellom mål, risiko, styring og kontrolltiltak. På grunnlag av de identifiserte risikoområdene og risikomatrisen er det utarbeidet en handlingsplan. De forskjellige fargene i risikomatrisen betyr følgende:

3 Grønn: Akseptabel (lite behov for endring lav prioritet) Gul: Overvåkes (behov for endring over tid middels prioritet) Rød: Kritisk (skal endres snarest høy prioritet) Handlingsplanen viser tiltak for områder som skal endres, høy prioritet, og områder som det er behov for endring over tid, middels prioritet. Gjennomgang er nå gjennomført på overordnet nivå i klinikkene og felles for Vestre Viken HF. Det er gjennomført risikovurdering av følgende områder: 1. Pasientbehandling 2. Forskning 3. Kunnskapsutvikling og god praksis 4. Organisering og utvikling av fellestjenester 5. Mobilisering av medarbeidere og ledere 6. Bærekraftig utvikling gjennom god økonomistyring Ledelsens gjennomgang i forbindelse med tredje tertial 2011 er gjennomført som en full gjennomgåelse som også inkluderer de underliggende ledd i organisasjonen. Handlingsplanen angir hvordan Vestre Viken HF skal følge opp de identifiserte risikoområdene. Det skal sette inn adekvate tiltak for å begrense risikoen og holde risikoområdene innenfor et akseptabelt nivå. Det vises til vedlagte risikomatrise og beskrivelse av tiltak. Vurdering Det er hensiktsmessig å vurdere hvilken risiko de ulike risikoområdene innebærer for pasientene, arbeidsmiljøet og foretakets omdømme. For å redusere risiko skal det iverksettes forbedringstiltak, og det skal følges opp om tiltakene har effekt. Vestre Viken HF har gjennom den prosessen som ligger til grunn for arbeidet med utarbeidelse av risikomatriser identifisert de områder der det er fare for svikt. Gjennom handlingsplanen er det synliggjort hvilke tiltak foretaket setter inn for å håndtere og følge opp risiko slik at risikoområdene reduseres og er innenfor et akseptabelt nivå. Ledelsens gjennomgang med risikovurderinger og utarbeidelse av handlingsplaner samt løpende oppfølging av risikoområdene, bidrar til å sikre styring og kontroll med virksomheten. En helhetlig og samlet risikovurdering gir styret en hensiktsmessig og realistisk oversikt over risikobildet. I forhold til risikomatrisen omtales følgende særskilt:

4 De fem regionale felles satsningsområdene: Drift i balanse og investeringer Dette er fulgt opp i styresaker om budsjett og i de månedlige rapporteringssakene. Det arbeides som planlagt med forberedelse og iverksettelse av tiltak slik det tidligere er redegjort for. Resultatet for 2011 viser at målet ikke ble nådd og at tiltakene ikke var tilstrekkelige. Det vises til egen rapportering om utviklingen i andre halvdel av 2011 og at det reviderte mål ble nådd gjennom iverksatte tiltak. For videre oppfølging i 2012 vises til styrets behandling av budsjett for 2012 og rapportering i januar og februar Sykehusinfeksjoner under 3 % Oppfølging ble forankret i Sentralt Kvalitetsutvalg 10. mai 2011med følgende resultat: Sentralt Kvalitetsutvalg vedtok dokumentet Mål og politikk for smittevern. Gjennom dette dokumentet skal pasienter og ansatte beskyttes mot sykehussmitte. Mål og politikk for smittevern er omfattende og muliggjør diverse målrettede tiltak. Tiltakene skal redusere forekomsten av sykehusinfeksjoner, sikre rasjonell bruk av antibiotika og redusere forekomst av blodsmitteuhell. Dokumentet er basert på at klinikkene etablerer og forankrer egne egnede målbare mål samt at Smittevernavdelingen sikrer levering av essensielle data. Dette vil muliggjøre målrettede forbedringer innen sentrale risikoområder. Sentralt Kvalitetsutvalg vedtok håndhygienekampanje. Gjennom håndhygienekampanje møter Vestre Viken målet fra Helse Sør Øst om (3 % sykehusinfeksjoner). Smittevernavdelingen sikrer levering av essensielle data. Vedtakene skal sammen bidra til måloppnåelse. Vurderingen i forhold til 2. tertial 2011 er uendret. Timeavtale sammen med henvisning Noen avdelinger er i gang med å endre praksis slik at pasientene får time direkte. En del pasienter får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning. Dette er imidlertid ikke monitorert i 2011 fordi VV HF ikke har hatt verktøy til dette. Det vil bli satt økt fokus på dette arbeidet i Det skal utarbeides virksomhetsovergripende prosedyre for vurdering av henvisning og tildeling av timer. Det er nedsatt en regional gruppe som skal utvikle egnet indikator. Vurderingen i forhold til 2. tertial 2011 er uendret. Ventetid og fristbrudd

5 Kravet var at foretaket i løpt av året skal oppnå målet om at det ikke skal være fristbrudd. Dette er fulgt aktivt opp i klinikkene og monitoreres i forhold til resultat og fremdrift. Det ble arbeidet gjennom hele 2011ii henhold til en plan or erfaringsutveksling mellom klinikkene for å nå målet. Utviklingen i forhold til vurderingen pr 1. og 2. tertial 2012 har vært svært positiv og resultatet ved utgangen av året er svært positivt. Oppfølging av medarbeiderundersøkelsen Oppfølging har skjedd planlagt og systematisk. Vurderingen i forhold til 1. tertial 2011 er uendret og dette re ført på grønt område. Interne vurderinger: Innføring av DIPS Det ble lagt fram en egen redegjørelse for status og utfordringer i styremøte 28. april 2011 og det arbeides videre i henhold til den handlingsplan som er utarbeidet. Vurderingen i forhold til 2. tertial 2011 er at situasjonen er bedret. Overføringer fra OUS I tråd med styrets vedtak i møte 3. mars 2011 om at inngått avtale skal gjennomføres planlegges det i forhold til dette. Det vises særskilt til utvidelse av Barneavdelingen i Drammen som ble fremlagt i sak 43/11. Vurderingen i forhold til 2. tertial 2011 er uendret og fremdrift skjer som planlagt. Mangel virksomhetsdata På dette området er det også gjennomført forbedringer som medfører at risikoen nå er vurdert mindre enn ved forrige rapportering. Nytt sak/arkiv system er innført og innkjøringsfasen er gjennomført. Det er innenfor økonomi og HR områdene gjennomført forbedringer. Vurderingen nå er at dette er flyttet ned på grønt område. For øvrig vises det til den vedlagte riskomatrise, tiltaksplan og virksomhetsrapportering for første tertial. Vurderingen i forhold til 1. tertial 2011 er uendret. Konklusjon Administrerende direktør anser at risikovurderingen som fremlegges gir styret en hensiktsmessig og realistisk oversikt over risikobildet. Administrerende direktør anbefaler at styret tar den fremlagte vurdering og skisserte tiltak til etterretning.