Årsrapport internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg 2014

Transkript

1 Årsrapport internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg 2014 Stjørdal, 5. februar 2015 INTERNREVISJONEN

2 Innhold 1. Internrevisjonen i Helse Midt-Norge Styrets revisjonsutvalg Helse Midt-Norge RHF Internrevisjonens aktiviteter Gjennomførte og påbegynte revisjoner Helseforetakenes system for forebygging av uønskede hendelser Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd Legemiddelhåndtering i helseforetak Internkontroll og risikostyring i foretaksgruppen Oppfølging av revisjoner gjennomført i Øvrige arbeidsoppgaver Revisjonsutvalgets aktiviteter i Behandlede saker

3 1. Internrevisjonen i Helse Midt-Norge Helse- og omsorgsdepartementet bestemte i januar 2005 gjennom et foretaksmøte at det skulle etableres en internrevisjon i det regionale helseforetaket og helseforetaksgruppen som et ledd i styrets overvåking av internkontrollen. I desember 2012 vedtok Stortinget gjennom en lovendring i helseforetaksloven å lovfeste etablering av internrevisjon, jfr. 37a. Lovbestemmelsen trådte i kraft Internrevisjonen har pr følgende ansatte: Ellinor Wessel Pettersen, internrevisjonssjef Tone Opdahl Mo, internrevisor/ass. leder Per-Ove Godø, internrevisor 2. Styrets revisjonsutvalg Helse Midt-Norge RHF I foretaksmøtet i januar 2005 bestemte Helse- og omsorgsdepartementet at det skulle etableres en revisjonskomité med ansvar for å ha et hovedfokus på styrets kontroll- og tilsynsfunksjon. Gjennom lovendringen i helseforetaksloven i desember 2012 ble det vedtatt en lovfesting av revisjonskomite med ny benevnelsen til revisjonsutvalg fra 1. januar 2013, jfr. helseforetaksloven 21a. I styremøte 6. februar 2014(sak 10/14) ble følgende revisjonsutvalg oppnevnt for perioden : Helseforetaksloven 37a De regionale helseforetakene skal etablere en uavhengig og objektiv internrevisjon. Internrevisjonen skal gjennom en systematisk og strukturert metode og avgivelse av bekreftelse bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring. Internrevisjonen skal rapportere funksjonelt til styret og administrativt til daglig leder. Internrevisjonen skal også omfatte helseforetakene som det regionale helseforetaket eier, og inngåelse og oppfølging av avtaler med andre tjenesteytere. Internrevisjonen skal gjennomføres i henhold til anerkjente standarder og løpende følge virksomheten. Internrevisjonen kan, uten hinder av taushetsplikt, kreve enhver opplysning, redegjørelse eller ethvert dokument og foreta de undersøkelser som den finner nødvendig for å gjennomføre oppgavene. Opplysningene skal så langt det er mulig gis uten individualiserende kjennetegn. Reglene om taushetsplikt gjelder tilsvarende for den som mottar opplysningene. Helseforetaksloven 21a Styret i regionalt helseforetak velger blant sine medlemmer minst tre personer til styrets revisjonsutvalg. Begge kjønn skal være representert. Styreleder kan ikke velges. Minst ett av medlemmene skal ha kunnskap om regnskap eller revisjon. Styret tilsetter leder for internrevisjonen og fastsetter instruks og årsplaner for internrevisjonen. Ola H. Strand, leder Vigdis Harsvik, nestleder Tore Brudeseth, medlem Ola H. Strand ble i foretaksmøte 20. oktober 2014 valgt til styrets leder og gikk dermed ut at styrets revisjonsutvalg. Paul Steinar Valle ble valgt til ny leder for revisjonsutvalget i styremøte 6. november 2o14 (sak 80/14). 3. Internrevisjonens aktiviteter Gjennomførte og påbegynte revisjoner Helseforetakenes system for forebygging av uønskede Gjennomført hendelser Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd Ferdigstilles vår Legemiddelhåndtering i helseforetak Ikke ferdig pga sykdom i revisjonsteamet Overføres til Internkontroll og risikostyring i foretaksgruppen Pilotprosjekt gjennomført i Helse Nord-Trøndelag. Prosjektet videreføres i St. Olavs Hospital, Helse Møre og Romsdal og RHF i Samhandlingsreformen Ikke startet Overføres til

4 3.1.1 Helseforetakenes system for forebygging av uønskede hendelser Bakgrunn Helse- og omsorgsdepartementet har over flere år hatt stort fokus på pasientsikkerhet knyttet til forebygging av uønskede hendelser og utvikling av virksomhetskultur for læring og forebygging av uønskede hendelser. I 2010 ble det startet en pasientsikkerhetskampanje i regi av Kunnskapssenteret. I forbindelse med kampanjen fikk alle helseforetakene i landet i oppdrag å kartlegge hvor mange pasienter som hadde blitt skadet, fått tilleggssykdommer eller dødd i forbindelse med sykehusopphold. Undersøkelsen bestod i gjennomgang av pasientjournaler fra 2010 (GTT). I Helse Midt-Norge ble det avdekket følgende: I ca. 17 % av pasientoppholdene oppstod det minst én skade uavhengig av kategori, utgjør i overkant av pasienter 8000 pasienter fikk en forbigående skade som krevde behandling Nærmere 1000 pasienter fikk en skade som gav varig men og like mange måtte ha livreddende behandling som følge av skaden. I 0,7 av oppholdene døde pasienter som følge av skadene. Nasjonalt tilsvarer dette 4700 dødsfall. Tema Mål og strategi for arbeidet med uønskede hendelser Praktisk håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Virksomhetskultur for melding av uønskede hendelser Forbedringsarbeid og erfaringsoverføring med bakgrunn i uønskede hendelser Metode Spørreundersøkelse til et utvalg av ansatte i kliniske stillinger i de klinikkene hvor revisjonen ble gjennomført. Tema for undersøkelsen var praksis, erfaringer og holdninger knyttet til å melde og følge opp uønskede hendelser skjema utsendt og 721 svar ga en svarprosent på 41 %. (St. Olavs Hospital HF 42 %, Helse Møre og Romsdal HF 33 %, Helse Nord-Trøndelag HF 47 %). Innhenting og analyse av skriftlig dokumentasjon Intervju av ansatte og ledere fra fagområdene geriatri og gynekologi Hovedfunn Ut fra det som er opplyst skriftlig og i intervju har foretakene i ulik grad definert skriftlige mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Det synes å være en viss underrapportering av uønskede hendelser i de reviderte enhetene. Det er imidlertid et inntrykk at de alvorligste hendelsene blir meldt. Internrevisjonen har inntrykk av at ledelsen oppfordrer til å melde uønskede hendelser, og formidler at det er viktig å ha et miljø som preges av åpenhet omkring uønskede hendelser. Det er likevel viktig at ledelsen fortsetter å ha oppmerksomhet mot dette temaet og arbeide for å ha et åpent og trygt miljø. Internrevisjonen har inntrykk av at de ansatte i hovedsak vet hvordan de skal gå fram for og melde uønskede hendelser eller vet hvordan de kan få hjelp til å gjøre dette. Det synes å være en etablert kultur for å dele kunnskap og spørre hverandre om råd Revisjonen har vist at det er viktig for de som melder uønskede hendelser å få tilbakemelding på den videre behandlingen av meldingene. Det ser ut til å være behov for en større grad av regelmessighet i gjennomgangen av uønskede hendelser som gjøres sammen med ansatte, og en tydeligere kommunikasjon rundt oppfølgingen av de sakene som skjer i enhetene. Internrevisjonen stiller spørsmål ved om helseforetaket/klinikkene i tilstrekkelig grad bruker det tilgjengelige materialet som de har til læring og forbedring i virksomheten. Dette gjelder både i og på tvers av klinikkene. Revisjonen har vist at foretakene i liten grad gjennomfører systematiske risikovurderinger som ledd i forebygging av uønskede hendelser. 4

5 Styret i Helse Midt-Norge RHF behandlet revisjonsrapportene i styremøte 4. september 2014 (sak 58/14) og fattet følgende vedtak: 1. Styret vil bemerke at revisjonen viser at det er behov for et bedre system for bruk av erfaringer fra uønskede hendelser til læring, både i de enkelte enhetene, på tvers innad i helseforetakene og mellom helseforetakene i regionen. Mangel på tydelig klassifisering av hendelser og oppfølging av disse gjør at dagens lærings- og endringsprosesser ikke blir godt nok ivaretatt. 2. Styret tar oppsummeringsrapport med vedlagte delrapporter til orientering og forutsetter at de anbefalinger som fremkommer i rapportene følges opp i de reviderte foretakene. 3. Styret ber administrerende direktør om at internrevisjonsrapportene inngår som en del av grunnlagsmateriale i det videre arbeidet med kvalitet- og pasientsikkerhets- programmet. 4. Styret ber administrerende direktør om å vurdere om det bør utarbeides felles standarder og retningslinjer i Helse Midt-Norge for håndtering av uønskede hendelser. 5. Styret ber om at det utarbeides statusrapport over uønskede hendelser, herunder definerte KPIer, som jevnlig legges fram for styret. Oppfølging Revisjonsrapportene er oversendt de reviderte helseforetakene v/administrerende direktør. I oversendelsesbrevet er direktørene bedt om en handlingsplan som viser hvilke tiltak som tenkes igangsatt for oppfølging av anbefalingene i rapporten. Det ble samtidig bedt om at handlingsplanen behandles i foretaksstyrene før oversendelse til internrevisjonen. Internrevisjonen har mottatt handlingsplaner fra to av de reviderte foretakene. Når det gjelder oppfølging fra det regionale foretaket vises det til styrets vedtak ovenfor Overholdelse av eiers krav knyttet til ventetid og fristbrudd Bakgrunn Pasienter er gjennom regelverket gitt en juridisk rett til nødvendig helsehjelp når visse kriterier er innfridd. Denne retten omfatter også en rett til helsehjelpen innen en fastsatt frist ut fra en faglig forsvarlig vurdering. Dersom fristen ikke overholdes, har pasienten rett til å få denne behandlingen hos private tjenesteytere eller tjenesteytere i utlandet. Helse- og omsorgsdepartementet har i oppdragsdokument til RHFene stilt krav om at gjennomsnittlig ventetid skal være under 65 dager og det skal være null fristbrudd. Oversikter over ventetider og fristbrudd i regionen viser at ingen av helseforetakene så langt har klart å nå de målene som eier har stilt krav om. Tema Kartlegge status på ventelistesituasjonen i regionen Undersøke hvordan det arbeides for å nå målene o håndtering av henvisning/ventelister o organisering, roller og ansvar, logistikk/prosess o kapasitetsutnyttelse/bemanning, samarbeid med private Undersøke hvilke mulig hindringer som kan føre til manglende måloppnåelse Metode Formøte/forankringsmøte med sentrale leder og annet relevant personell i foretakene. Innsamling og analyse av NPR-tall/ventetidsdata. Dette danner grunnlag for utvelgelse av fagområder for nærmere undersøkelse. Dokumentgjennomgang. Intervjuer (inntil 1,5 time) med sentrale personer fra de utvalgte enhetene i de tre sykehusforetakene (ledere på alle nivå, merkantile, klinikere). Workshop (2 timer) med ansatte i enhetene og samarbeidende enheter: Gjennomgang av prosesskart, diskusjon av sentrale funn fra revisjonsbesøk. 5

6 Revisjonen er gjennomført med utgangspunkt i et prosessforløp knyttet til ventetid Videre arbeid med revisjonsprosjektet Prosjektet er inne i rapportskrivingsfasen. Foreløpige rapporter sendes til foretakene for faktaverifikasjon før de betraktes som endelige. Det vil i tillegg bli utarbeidet en samlerapport for regionen der de mest sentrale elementer fra revisjonen vil bli beskrevet Legemiddelhåndtering i helseforetak Dette revisjonsprosjektet vil bli gjennomført i de tre sykehusforetakene. På grunn av sykdom i revisjonsteamet har gjennomføringen av prosjektet ikke kommet så langt som planlagt. Revisjonsbesøk med intervju vil komme i gang i februar 2015 ved St. Olavs Hospital. Bakgrunn Legemiddelhåndtering er et område der det er stor risiko for svikt og at svikt kan resultere i alvorlige hendelser. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen viste at legemiddelrelaterte skader er blant de hyppigste skadetyper i sykehus. Tema Fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver Kompetanse og opplæring Innhenting og samstemming av legemiddelinformasjon Overføring av legemiddelinformasjon mellom avdelinger Overføring av legemiddelinformasjon ved utskriving Ulike trinn i legemiddelhåndteringsprosessen i avdeling (forordning, istandgjøring, utdeling, observere virkning osv.) Metode Formøte/forankringsmøte med sentrale personer på temaet Innsamling og analyse av skriftlig dokumentasjon Intervju av ansatte og ledere 6

7 Intervju av ansatte gjennomføres som gruppeintervju med personell fra tre avdelinger. Det tas utgangspunkt i «case Olga 81» år som får en akutt forverring av sin KOLS. Revisjonen vil følge pasientforløpet til Olga fra ankomst til akuttmottaket og til utskriving Internkontroll og risikostyring i foretaksgruppen Revisjonsprosjektet skal gjennomføres i de tre sykehusforetakene. Det er i 2014 gjennomført et pilotprosjekt i Helse Nord-Trøndelag. Revisjonen i de to andre foretakene gjennomføres første halvår Bakgrunn Internkontroll og risikostyring er viktige verktøy for å sikre god styring og kontroll med virksomhetene. Krav om at helseforetakene skal ha etablert systemer for internkontroll og risikostyring finnes både i regelverket og i styringskrav fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Internkontrollkravet for helsetjenesten kom inn i regelverket i 1994, jf. Helsetilsynsloven. Fra 1. januar 2003 ble det gitt mer detaljerte regler om innholdet i internkontrollen i en egen internkontrollforskrift. I 2008 kom det et eksplisitt krav fra HOD i et foretaksmøte: «Styret skal påse at Helse Midt-Norge RHF har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik». Dette kravet er gjentatt i alle foretaksprotokoller fram til og med I Oppdragsdokument for 2014 fremgår det at «Styring og kontroll med kvalitet og pasientsikkerhet er sentralt». HOD sitt krav er videreført til helseforetakene fra RHF gjennom foretaksmøter. Tema Revisjonen består av to deler: 1) Kartlegging og vurdering av internkontroll og risikostyring i HMN (modenhetsnivået). Kartleggingen vil omfattes av to tema: a. kunnskap hos lederne om internkontroll og risikostyring b. rammeverket på området 2) Vurdere foretakenes behov for etablering/utvikling av systemer og videre kompetanseutvikling på området 7

8 Metode Formøte/forankringsmøte med sentrale ledere på klinikk- og stabsnivå Innsamling og analyse av skriftlig dokumentasjon Spørreundersøkelse til alle formelle ledere på alle nivå i helseforetakene Intervju av utvalgte ledere på alle nivå i utvalgte klinikker Oppsummeringsmøte/workshop med utvalgte ledere 3.2 Oppfølging av revisjoner gjennomført i Oversikten nedenfor viser oppfølgingen så langt fra St. Olavs Hospital (STO), Helse Nord-Trøndelag (HNT) og Helse Møre og Romsdal (HMR) Grønt=tilfredsstillende oppfølging så langt Gult=Oppfølgingen igangsatt men noe mangelfullt Rødt=Oppfølging mangler HF STO Sikkerhet i psykiatriske avd ( ) Tiltak beskrevet i handlingsplan er i all hovedsak gjennomført.. Unntatt fra dette er bygningsmessige tiltak knyttet til bedre skallsikring, som avdelingen ikke ser rom for i eget budsjett. Initiativ er tatt overfor divisjon psykisk helsevern mht dette. Dokumentasjon er mottatt. Styring og kontroll med bruk og utnyttelse av EPJ ( ) I brev av er foretaket bedt om status for oppfølging av handlingsplan. Frist for tilbakemelding satt til Ikke mottatt innen frist. Forebygging av uønskede hendelser ( ) Endelige rapporter er oversendt til administrerende direktør. Samtidig bedt om oversendelse av handlingsplan. vil bli etterspurt i HNT Handlingsplan mottatt ett år etter frist. (frist satt til august 2013). Sammen med handlingsplan er det mottatt en del dokumentasjon. for oppfølging av handlingsplan vil bli etterspurt i I brev av er foretaket bedt om status for oppfølging av handlingsplan. Frist for tilbakemelding satt til Ikke mottatt innen frist. Endelige rapporter er oversendt til administrerende direktør. Samtidig bedt om oversendelse av handlingsplan. Frist er satt til Ikke mottatt innen frist.. HMR Arbeid med tiltak beskrevet i handlingsplanen er igangsatt. Tiltak knyttet til bygningsmessige endringer har ikke fått plass i budsjettet i 2014, men det tas sikte på gjennomføring i Tiltak beskrevet i handlingsplan er i all hovedsak gjennomført. Dokumentasjon mottatt. Endelige rapporter er oversendt til administrerende direktør. Samtidig bedt om oversendelse av handlingsplan. 3.3 Øvrige arbeidsoppgaver Sekretariat for revisjonsutvalgets møter. Utarbeidet styresaker på vegne av revisjonsutvalget. Utarbeidet aktivitetsplan og årsrapport. Deltagelse i RHF internrevisorforum som er et nasjonalt nettverk. Det har vært gjennomført én dagssamling og én to-dagers samling for alle ansatte i internrevisjonene i

9 Deltatt på fellesmøte mellom Riksrevisjonen og internrevisjonene i RHF-ene. Det er gjennomført fire internsamlinger for ansatte i internrevisjonen med tema knyttet til videreutvikling av internrevisjonen generelt og revisjonsmetodikk spesielt. Videreutvikling av internrevisjonens kvalitetssystem i EQS. 4. Revisjonsutvalgets aktiviteter i Behandlede saker Utvalget har hatt seks møter. Følgende saker er behandlet: Internrevisjonens aktivitetsplan for Årsrapport 2013 Møte med ekstern revisor Gjennomgang av årsregnskap og tertialvise rapporteringer Internrevisjonsrapporter - helseforetakenes system for forebygging av uønskede hendelser Oppfølging av tidligere revisjoner. Revisjonsutvalget bestemte at det fra og med 2014 skal være følgende faste punkter i møtene i tillegg til behandling av saker i henhold til instruks for revisjonsutvalget: Administrasjonen v/økonomiavdelingen presenterer tertialvise statusrapporteringer. Gjennomgang av årsregnskap og årsberetning med bistand fra økonomiavdelingen. 9