Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid. Statusrapport til styremøte i Helse Sør-Øst RHF 20. juni 2013

Transkript

1 Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid Statusrapport til styremøte i 20. juni 2013

2 2 Tittel på rapporten 1 Status i arbeidet Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid, kalt prosjekt Glemt av sykehuset Innledning Arbeidsform Arbeidsverktøy Styringsinformasjon for økt pasientsikkerhet og tilbud om ressursteam Oppfølging av nasjonalt tilsyn God utvikling på indikatorene som benyttes av prosjekt Glemt av sykehuset Andre aktiviteter Videre arbeid... 6 Helse Sør-Øst versjon nr. 01

3 Tittel på rapporten 3 1 Status i arbeidet Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid, kalt prosjekt Glemt av sykehuset 1.1 Innledning Prosjektet Glemt av sykehuset med det formelle navnet Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid ble vedtatt iverksatt av styret for Helse Sør-Øst i september i 2011 (sak 058/2011). Bakgrunnen var svikt avdekket i interne revisjoner av det pasientadministrative arbeidet i foretaksgruppen Helse Sør-Øst. 1.2 Arbeidsform I prosjektets første fase vektla en direkte dialog med toppledelsen i helseforetakene for å få økt bevissthet om sårbarheten i det pasientadministrative arbeidet og konsekvenser av dette ift pasientsikkerhet. Det ble distribuert fem tiltakspakker knyttet til prioriterte oppfølgingsområder til helseforetakene sommeren 2012, med krav om lukking av avvik for å bedre pasientsikkerheten. I prosjektets implementeringsfase fra august 2012, har en flyttet fokuset fra toppledelsen til det utøvende nivået i helseforetakene og sykehusene. Direkte dialog med de lokale kontaktpersonene som inngår i det regionale prosjektet for å drøfte og finne løsninger på utfordringer knyttet til forbedringsarbeidet har vært vektlagt. Man har benyttet fagdirektørmøtene som fora for forankring av mer overordnede problemstillinger. Ved én konkret sak knyttet til metode for lukking av åpne henvisningsperioder, indikator 8 c, har oppfølgingsmøte med det aktuelle helseforetaket vært benyttet. En sentral del av arbeidet i det regionale prosjektet har vært å identifisere svakheter og mangler i det pasientadministrative arbeidet, vurdere årsakene til at dette skjer og finne løsninger. Dette er et krevende arbeid som omhandler komplekse prosesser hvor årsak til svikt er knyttet til flere forhold: Enkeltpersoners kompetanse, linjeledelsens oppmerksomhet, grad av brukervennlighet i det pasientadministrative systemet, samsvar mellom lovgivning og teknisk funksjonalitet i systemene m.v. 1.3 Arbeidsverktøy Tiltakene som ble utarbeidet i prosjektets første fase, er i implementeringsfasen blitt bearbeidet etter hvert som de er blitt testet ut i praksis. For å imøtekomme behov for en mer samlet og systematisk oversikt over krav, tiltak og anbefalinger og for samtidig å ivareta behovet for justeringer og oppdateringer i tråd med de erfaringene som gjøres i forbedringsarbeidet lokalt, har det regionale prosjektsekretariatet utarbeidet et felles dokument som heter Økt pasientsikkerhet gjennom pasientadministrativt arbeid - Samlet oversikt over innsatsområder med krav, tiltak og veiledning. Dokumentet ble formelt oversendt helseforetak og sykehus fra i mars 2013, og erstattet tidligere utsendte enkeltbrev med vedlegg. I dokumentet stilles det konkrete og absolutte krav der det er avgjørende for pasientflyten i PAS at det ikke forekommer avvikende bruk av systemet. Videre inneholder dokumentet rutinebeskrivelser og veiledning på områder hvor det erfaringsmessig oppstår uklarhet og svikt. Helse Sør-Øst versjon nr. 01

4 4 Tittel på rapporten Dokumentet ligger på nettsiden til prosjekt Glemt av sykehuset, og vil bli revidert ved behov. Helseforetakene og sykehusene vil få en formell henvendelse når nytt revidert dokument foreligger. Tilbakemeldinger fra helseforetak og sykehus er at de fleste finner dette samledokumentet som et nyttig verktøy i forbedringsarbeidet. Det regionale Standardiseringsprosjektet benytter dokumentet som grunnlag for standardisert opplæringsmateriell. 1.4 Styringsinformasjon for økt pasientsikkerhet og tilbud om ressursteam Prosjekt Glemt av sykehuset er opptatt av å heve kunnskapen hos ledergruppene lokalt i relevant bruk av utvalgte DIPS-rapporter. I ovennevnte dokument er det et eget kapittel som omhandler uttak og bruk av sentrale rapporter for å kontrollere, men også proaktivt styre, egen virksomhet når det gjelder pasientenes rettigheter og sikkerhet. Riktig uttak og god analysekunnskap gir god innsikt i antall ventende, truende fristbrudd, henviste pasienter, med eller uten time, ikke møtt, flyttede pasienter med mer. Aktiv og riktig bruk av ventelisten og DIPS-rapporter vil også bidra til å unngå garantibrudd. ved prosjekt Glemt av sykehuset har derfor tilbudt helseforetak og sykehus som ønsker det, besøk av et ressursteam som kan bygge opp kompetanse lokalt i uttak og analyse av sentrale rapporter. 1.5 Oppfølging av nasjonalt tilsyn Fylkesmennene i hele landet har på oppdrag fra Statens helsetilsyn gjennomført landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten i Tilsynets tema var om det enkelte helseforetak gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykkeller endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering frem til oppstart av behandling av pasientene. Det ble i alt gjennomført 13 tilsyn i Helse Sør-Øst. Ved fem av tilsynene ble det påpekt avvik knyttet til mottaksdato/ansiennitetsdato. Det ble satt frist til 1. mai 2013 om å finne løsninger for å lukke avvikene. Prosjekt Glemt av sykehuset samarbeidet med leder av DIPS systemforvalterforum HSØ for å finne en løsning på problemstillingen knyttet til avvikssaken. I god tid innen fristen, den 26.februar, sendte Helse Sør-Øst ut brev som omhandler rutiner ved viderehenvisninger for å sikre at pasientenes rettigheter blir ivaretatt og at avviket vedrørende ansiennitetsdato blir lukket. Brevet med vedlagt veiledningsmateriell er inntatt som eget kapittel i det ovennevnte samledokumentet. 1.6 God utvikling på indikatorene som benyttes av prosjekt Glemt av sykehuset Det vises til tertialrapport for 1. tertial der de tre indikatorene som benyttes for å måle effekt av forbedringsarbeidet i regi av Glemt av sykehuset er nærmere drøftet. Disse er: Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til henvisningen er ferdig vurdert Antall ikke-godkjente dokumenter i elektronisk pasientjournal (EPJ), som er mer enn 14 dager gamle Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Indikatorene har vært benyttet i snart halvannet år og en ser positive resultater både for helseforetakene og sykehusene. De fleste helseforetak og sykehus har mobilisert ressurser og etablert egne lokale Glemt av sykehuset -prosjekt for å gjennomføre og følge opp krav, tiltak og anbefalte Helse Sør-Øst versjon nr. 01

5 Tittel på rapporten 5 rutiner i regi av det regionale Glemt av sykehuset -prosjektet. Det rapporteres fra flere om målbevisst satsing på opplæring av nyansatte og repeteringskurs i DIPS, oppfølgning i linjen, og innføring av regelmessige DIPS-rapporter for kvalitetssikring av det pasientadministrative arbeidet. Helse- og omsorgsdepartementet har i brev av 10. april 2013 varslet at det vil følge opp de regionale helseforetakenes arbeid med pasientadministrative systemer og de elektroniske pasientjournalene i forbindelse med de etablerte felles tertialvise oppfølgingsmøtene. De fire regionale fagdirektørene har drøftet felles tilnærming til rapportering til Helse- og omsorgsdepartementet. Status indikator 8a: Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til henvisningen er ferdig vurdert Indikatoren viser svært god effekt av forbedringsarbeidet. Gjennomsnittstall for hele 2012 lå på 5,9 dager for foretaksgruppen og de private samlet. Foretaksgruppen alene lå på 5,3. Tallene har steget noe i 2013, til 6,6 samlet sett. I realiteten er tallet lavere/bedre da det i ettertid har vist seg at Sykehuset Østfold pga feilregistrering har meldt inn for høye tall. Tilfredsstillende og godt innenfor nasjonale krav Det rapporteres generelt om gode rutiner for vurdering av henvisninger, og at anbefalinger fra Glemt av sykehuset følges, jfr. vurderingsgrupper, undervisning, arbeidsflyt. Når nye lovkrav trer i kraft, med en vurderingsfrist for henvisninger på 10 dager, vil dette kunne føre til ytterligere reduksjon i vurderingstiden samlet sett. Det bør forventes at helseforetakene og sykehusene stabiliserer seg på et gjennomsnitt på 5-6 dager. Status indikator 8b: Antall ikke-godkjente dokumenter i elektronisk pasientjournal (EPJ), som er mer enn 14 dager gamle Markant forbedring på denne indikatoren fra start av såkalt rydding til dagens tall. F eks hadde Ahus om lag ikke godkjente dokumenter før ryddeprosessen startet, mot dagens tall på om lag Det rapporteres om gode rutiner for å kontrollere antall åpne dokumenter: De fleste helseforetak følger dette opp i jevnlige avdelingsmøter og administrerende direktør etterspør status. Det viser seg likevel utfordrende å få ned antallet ytterligere, hovedsakelig fordi indikatoren involverer en svært mange og ulike yrkesgrupper, og det tar tid før opplæringstiltak og rutineendringer viser effekt. En utfordring fremover blir å definere hvilket nivå det er rimelig å forvente at helseforetakene og sykehusene stabiliserer seg på, noe avhengig av aktivitetsnivå og pasientkategorier. Prosjekt Glemt av sykehuset vil gjennomgå på nytt hvilke dokumenttyper som benyttes i de ulike sykehusene som av natur ikke kan forventes å være godkjent innen 14 dager, og drøfte hvilket nivå det er juridisk, faglig og praktisk mulig å stabilisere seg på. Status indikator 8c: Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Det er en betydelig forbedring i form av reduksjon i antall pasienter med åpen henvisningsperiode Helse Sør-Øst versjon nr. 01

6 6 Tittel på rapporten Det totale tallet for hele foretaksgruppen er nå under , sammenliknet med våren 2012 Tallet for foretaksgruppen og de private ideelle sykehusene er høyere enn for foretaksgruppen alene. Dette skyldes primært at MHH har avventet ryddeprosjekt til etter omlegging til ny it-plattform i mai Prosjekt Glemt av sykehuset vurderer at tiden er moden for å sette som mål at ingen pasienter står uten kontakt. Styringsgruppen for prosjektet er orientert om utviklingen på indikatorene, og har anbefalt at det settes mål slik som beskrevet over. Formelt vil målkrav formuleres i Oppdrags- og bestillerdokumentet for Gjennom det regionale prosjektet bør en allerede nå legge til rette for at helseforetak og sykehus kan nå en slik målsetting, blant annet gjennom kompetanseheving som nevnt i punktet over om tilbud om assistanse fra prosjektets ressursteam. 1.7 Andre aktiviteter Prosjekt Glemt av sykehuset arbeidet høsten 2012 med å kartlegge hendelsesforløp og foreslå justering av varslingsrutiner knyttet til en konkret systemsvikt som førte til en alvorlig avvikssak i ett av helseforetakene og potensiell svikt i andre deler av foretaksgruppen. Etter avsluttet gjennomgang i alle helseforetak og sykehus, konkluderte en med at 326 pasienter var blitt berørt av svikten, men at forholdene ikke hadde ført til feil av betydning for noen pasienter, utover den opprinnelige saken. Prosjekt Glemt av sykehuset er aktiv bidragsyter i det regionale Standardiseringsprosjektet. Nærmere informasjon om enkeltsaker og aktuelle problemstillinger fremkommer i oppfølgings- og kommentarfeltet til Handlingsplan for oppfølging av regionale anbefalinger i oppsummeringsrapport 10/2012, etter revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i helseforetakene. 2 Videre arbeid Styringsgruppen for prosjekt Glemt av sykehuset anbefalte i møte den 27. mai 2013 at det regionale prosjektet løper ut juni Styringsruppen understreket behovet for fortsatt regional oppmerksomhet på, og understøttelse av, forbedringsarbeidet i helseforetakene og de private ideelle sykehusene. Et sentralt element i det videre arbeidet er bistand til helseforetak og sykehus i form av besøk av ressursteam som kan bygge opp kompetanse lokalt i uttak og analyse av sentrale rapporter i DIPS for å kontrollere, og proaktivt styre, egen virksomhet når det gjelder pasientenes rettigheter og sikkerhet. Helse Sør-Øst versjon nr. 01