Revisjon Sørlandet sykehus HF

Transkript

1 Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Revisjon Sørlandet sykehus HF Konsernrevisjonens rapport 2/2015 (17/2-15) Styremøte 15. oktober 2015 v/tove Farstad

2 Agenda Kort om konsernrevisjonen Formål og bakgrunn for valg av revisjonen Detaljgrunnlag vs revisjonsrapport Intern styring og kontroll på utvalgte områder/prosesser Virksomhetsstyring Utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten Ressursstyring Klinikker og avdelinger som er revidert Overordnede vurderinger For det enkelte revisjonsområde Samlet for foretaket

3 Bakgrunn Regionale internrevisjonsfunksjoner ble opprettet i 2005 (foretaksmøte) Hjemlet i Helseforetaksloven 37 a. Internrevisjon Ansvar og oppgaver Uavhengig bekreftelses- og rådgivningsfunksjon med ansvar for intern revisjon i Helse Sør-Øst RHF og underliggende helseforetak Skal gjennom en systematisk og strukturert metode og avgivelse av bekreftelse bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring Bistår styret og ledelsen i Helse Sør-Øst RHF og helseforetakene med å utøve god virksomhetsstyring gjennom vurdering av prosesser for risikostyring, intern styring og kontroll og virksomhetsstyring Organisatorisk plassering Organisert direkte under styret for Helse Sør-Øst RHF og rapporterer til styrets revisjonsutvalg (funksjonelt) og administrerende direktør for Helse Sør-Øst RHF (administrativt)

4 Formål og bakgrunn for revisjonen Formål med revisjonen Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om det er etablert intern styring og kontroll innenfor et utvalg av områder/prosesser i Sørlandet sykehus HF Bakgrunn for revisjonen og valg av enheter I henhold til konsernrevisjonens revisjonsplan I Sørlandet sykehus HF ble enheter valgt ut etter en innledende kartlegging og risikovurderinger, og i samråd med helseforetakets ledelse Revisjonsperiode: Oktober januar 2015

5 Detaljgrunnlag vs Revisjonsrapport

6 Intern styring og kontroll på utvalgte områder/prosesser Virksomhetsstyring Administrerende direktør Rapportering/ Mål/krav oppfølging Nivå 2 Nivå 3 Nivå 4 Følge opp Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Utskrivning Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Tidlig vurdering Definering av utskrivningsklar pasient Utskrivning av pasient Ressursstyring Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningsplan Utarbeide arbeidsplan Drøfte/ godkjenne og iverksette Evaluere Rapportere

7 Hvor i Sørlandet sykehus HF har vi revidert?

8 Hvor i Sørlandet sykehus HF har vi revidert? Prosess Klinikk Seksjon/Avdeling Virksomhetsstyring Klinikk for psykisk helse Hvor i sykehuset psykiatri og DPS Strømme, skal poliklinikk vi revidere avhengighetsbehandling i Kristiansand (KPH) Psykiatrisk avdeling Kristiansand post 4.2 Ressursstyring Utskrivning Kirurgisk klinikk SSK/SSA Kirurgisk klinikk SSK/SSA Kirurgisk klinikk SSK Avdeling for anestesi SSK, intensiv PO Avdeling for anestesi SSA, intensiv og oppvåknings enhet Avdeling for anestesi SSK, intensiv PO Avdeling for anestesi SSA, intensiv og oppvåkningsenhet Ortopedisk sengeavdeling SSK

9 Overordnet vurdering virksomhetsstyring Administrerende direktør Rapportering/ Mål/krav oppfølging Nivå 2 Nivå 3 Nivå 4 Følge opp Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Revisjonen har vist at Sørlandet sykehus HF har operasjonalisert en del elementer fra rammeverket for virksomhetsstyring. Det er imidlertid enkelte svakheter: Det er ikke utarbeidet styrende dokumenter som beskriver rolle, ansvar og oppgaver i forbindelse med planlegging og oppfølging av mål og krav i oppdrag og bestilling. Det er uavklarte rolle- og ansvarsforhold mellom linjen og stab knyttet til virksomhetsstyring. Uklare krav knyttet til lederes kompetanse om dette tema, kan være blant årsakene til at virksomhetsstyringen er fragmentert og mangelfull i forhold til planlegging og oppfølging i helseforetaket.

10 Overordnet vurdering utskrivning Følge opp Tidlig vurdering Definering av utskrivningsklar pasient Utskrivning av pasient Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Revisjonen har vist at helseforetaket i stor grad har etablert samarbeid med kommunene. Helseforetaket har etablert interne prosedyrer/rutiner for prosessen. Revisjonen har imidlertid vist at det i prosessen er manglende etterlevelse av etablerte prosedyrer/rutiner. Gjennomgangen viser at dette kan skyldes enkelte svakheter i SSHF sin interne styring og kontroll, eksempelvis at: Personell ikke har nødvendig opplæring i prosessen Det er en mangelfull overordnet risikovurdering og oppfølging/monitorering.

11 Overordnet vurdering ressursstyring Følge opp Informasjon og kommunikasjon Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemannings plan Utarbeide arbeidsplan Drøfte/ godkjenne og iverksette Evaluere Rapportere Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Revisjonen har vist at Sørlandet sykehus HF gjennomfører flere aktiviteter i forhold til ressursstyringen for å sikre at det er tilstrekkelig med bemannings-ressurser til enhver tid. Det er imidlertid mangler i forhold til: Avstemming av bemanningsplaner Godkjenning av arbeidsplaner/ turnuser Varierende kjennskap og bruk av til indikatorer for mål og rapporteringspunkter for resursstyringsprosessen. Gjennomgangen viser at dette kan skyldes flere svakheter i helseforetakets interne styring og kontroll, blant annet at: Overordnet retningslinje for hele ressursstyringsprosessen; GAT/RAPS veileder SSHF ikke er tilstrekkelig kjent og etterlevd Ansvar og oppgaver i forhold til ressursstyringsprosessen ikke er tilstrekkelig definert og dokumentert Ressursstyringsprosessen ikke er helhetlig risikovurdert på overordnet nivå.

12 Samlet vurdering for revisjonsområdene Følge opp Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Som det fremgår for de ulike områdene er det avdekket svakheter i SSHF intern styring og kontroll, for eksempel: Ansvar og oppgaver i og mellom linjen og stab ikke er tydelige/uavklarte. Helhetlig system for å ivareta styring og kontroll er ikke tilstrekkelig beskrevet (gjelder alle tre områdene). Avdekkede svakheter kan innebære en økt risiko for at SSHF Ikke når sine mål og krav Brudd på regelverk Manglende etterlevelse av rutiner/prosedyrer Fragmentert og lite effektiv drift.

13 Takk for oppmerksomheten!