Malema UTK. Rapport 4/2014. Revisjon av Sykehuset Telemark HF

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Malema UTK. Rapport 4/2014. Revisjon av Sykehuset Telemark HF"

Transkript

1

2 Malema UTK Rapport 4/2014 Revisjon av Sykehuset Telemark HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

3 Rapport nr. 4/2014 Revisjonsperiode april juni 2014 Virksomhet Sykehuset Telemark HF Rapportmottaker Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF, Bess Margrethe Frøyshov Kopi Styreleder Sykehuset Telemark HF og administrerende direktør Helse Sør-Øst (av endelig RHF. Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF rapport) Rapportavsender Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Oppdragsgiver Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF Revisor Wenche A Klemetsen, Tove Farstad, Marte Vestengen, Mari Repstad, Liv Todnem, Tove Kolbeinsen, Sissel Korshavn, Liv Lüdemann, Anders Ledsaak Nordlund og Sturla Rising. INNHOLDSFORTEGNELSE 1. INNLEDNING BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN OMFANG OG AVGRENSING PROSESS OG METODE VEILEDNING TIL LESEREN BEHANDLING AV RAPPORTEN OPPSUMMERING AV UTFØRT REVISJON KORT OM RESULTAT AV REVISJON PÅ DE ENKELTE OMRÅDER Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring INTERN STYRING OG KONTROLL KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL REVISJONSGRUNNLAG (OVERORDNET) OPPSUMMERING INTERN STYRING OG KONTROLL Styrings- og kontrollmiljø Målsettinger og risikovurderinger Tiltak for å ha styring og kontroll Informasjon og kommunikasjon Oppfølging INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING DOKUMENTASJON GJENNOMFØRTE SAMTALER SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 19

4 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i henhold til revisjonsplan , fastsatt av styret i Helse Sør-Øst, revidert intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark HF. Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om det er etablert intern styring og kontroll innenfor et utvalg av prosesser i Sykehuset Telemark HF. Formålet med revisjonen er også å bidra til forbedring av prosesser for virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll for understøttelse av Sykehuset Telemark HF sin måloppnåelse. 1.2 Omfang og avgrensing I Sykehuset Telemark HF ble områder for revisjon valgt ut etter en innledende kartlegging og risikovurderinger, og i samråd med helseforetakets ledelse. Revisjonen i Sykehuset Telemark HF har omfattet områdene; Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring I tillegg til de valgte revisjonsområdene er det innhentet status på oppfølging av tidligere revisjoner gjennomført av konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Seksjonene og enhetene som er revidert ble valgt for å sikre bredde i revisjonen, og med bakgrunn i innhentet dokumentasjon. Virksomhetsstyring I denne delen av revisjonen undersøker konsernrevisjonen hvordan virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark HF er lagt opp, for å sikre at de mål og krav som er satt for foretaket blir ansvarssatt og oppfylt. Med mål og krav menes oppdrag fra eier, vedtak i styret og andre styrende dokumenter og regelverk som foretaket er underlagt. Det undersøkes om det som ledd i virksomhetsstyringen settes egne mål, om aktiviteter defineres og utføres/følges opp, samt at det gjennomføres risikovurdering for å sikre rett prioritering. Informasjon om måloppnåelse brukes til å ha styring og kontroll i virksomheten for læring, utvikling og forbedring. Dette innebærer også hvordan helseforetaket på overordnet nivå har lagt til rette for operasjonalisering av rammeverket for god virksomhetsstyring. Revisjonen har omfattet virksomhetsstyringen på overordnet nivå i Sykehuset Telemark HF, og har fulgt styringslinjen ut i medisinsk klinikk. I tillegg har revisjonen omfattet virksomhetsstyringen på nivå 2 i barne- og ungdomsklinikken. I revisjonen er det virksomhetsstyringen knyttet til ordinær drift som har vært vektlagt, og det er også undersøkt om fullmaktsstrukturen er etablert i tråd med regionale retningslinjer. Arbeidet med utviklingsplanen, og styringen knyttet til denne, er ikke omfattet av revisjonen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 19

5 Utskrivning av pasienter I utskrivningsprosessen inngår de aktivitetene som innebærer samhandling med kommunen for å sikre at pasienten får den nødvendige hjelpen etter avsluttet sykehusopphold. Utskrivningsprosessen starter når pasientens behov etter utskrivelse vurderes ved innleggelse og varer frem til pasienten skrives ut fra sykehuset. Revisjonen har sett på utskrivningsprosessen i Medisinsk klinikk i seksjon B, Lunge. Kompetansestyring I kompetansestyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres i Sykehuset Telemark HF for å sikre planlegging, gjennomføring og evaluering av kompetansearbeidet slik at klinikken, enheter og den enkelte medarbeider har den nødvendige kompetanse i forhold til dagens og fremtidens mål og oppgaver. Utføringen av revisjonen har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i Seksjon A, enheten for Hjerte-/nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i Seksjon C, enheten for Blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/ tarm og smittevern. Ressursstyring I ressursstyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres i Sykehuset Telemark HF for å sikre at foretaket til enhver tid har tilstrekkelig med ressurser for at oppgaver gjennomføres. Fokuset for revisjonen har vært styring av bemanningsressurser. Dette er gjort ved å kartlegge og vurdere på hvilken måte bemanningsplanlegging gjennomføres, på enhetsnivå (prosessnivå). Revisjonen har ikke omfattet finansiell ressursstyring, eller ressursstyring i forhold til utstyr, teknologi eller arealer. Utføringen av revisjonen har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i Seksjon A, enheten for Hjerte-/nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i Seksjon C, enheten for Blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/ tarm og smittevern. Oppfølging tidligere revisjoner Vi er gjort kjent med at det for revisjon av pasientadministrativt arbeid pågår oppdatering av tiltaksplan som skal fremlegges for styret høsten For dette området vil det bli gjennomført en egen gjennomgang i forbindelse med konsernrevisjonens arbeid med årsrapport Prosess og metode Gjennomgangen omfatter ikke alle prosesser og alle deler av virksomheten i Sykehuset Telemark HF. Dette betyr at enkeltobservasjoner kun gjelder den enhet eller det området den er beskrevet for, og det er ikke ment å være generaliserende. Revisjonsgrunnlaget som er lagt til grunn for utviklingen av revisjonene er hentet fra Lov og forskriftskrav for området Styrende dokumenter Sykehuset Telemark HF s egne prosedyrer Intern styring og kontroll (fra rammeverk HSØ God virksomhetsstyring og aktuelle internkontrollforskrifter). Revisjonen er utført ved bruk av ulike metoder. Dette inkluderer gjennomgang av relevante dokumenter på de ulike områdene, intervjuer i stab, linje og avdeling, journalgjennomgang og datauttrekk fra systemene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 19

6 1.4 Veiledning til leseren Denne rapporten er et sammendrag av resultatet av revisjonen i Sykehuset Telemark HF for de områdene som revisjonen har omfattet. Detaljgrunnlagene for rapporten, med vurderinger og anbefalinger innenfor hvert område, er overlevert de reviderte enhetene og samlet til administrerende direktør ved Sykehuset Telemark HF. Detaljgrunnlagene som rapporten bygger på er verifisert hos de reviderte enhetene. Kapittel 2 gir en oversikt for hvert av områdene over de kriterier som revisjonen har funn og konsernrevisjonens anbefalinger på tiltak. Dette er ment som innspill til den handlingsplan og tiltak som Sykehuset Telemark HF skal utarbeide i forhold til avdekkede svakheter. Kapittel 3 gir en samlet oversikt over intern styring og kontroll i Sykehuset Telemark HF for områdene og delene som inngår i denne revisjonen. 1.5 Behandling av rapporten Utkast rapport fra konsernrevisjonen oversendes administrerende direktør for Sykehuset Telemark HF for endelig avstemming og verifisering. Den endelige rapporten oversendes administrerende direktør som fremlegger revisjonsraport og foretakets tiltaksplan for styret i Sykehuset Telemark HF. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av revisjonen bør sees i forhold til foretaket som helhet og legges til grunn for videre forbedringsarbeid. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 19

7 2. Oppsummering av utført revisjon 2.1 Kort om resultat av revisjon på de enkelte områder Resultatet av revisjonen på områdene virksomhetsstyring og utskrivning av pasienter i Sykehuset Telemark HF fremkommer i kapittel I denne oppsummeringen er det kun tatt med de kriterier hvor det er avdekket funn/svakheter og gitt anbefalinger Virksomhetsstyring Aktivitetene knyttet til virksomhetsstyring kan settes inn i et styringshjul, som illustrerer hvordan aktivitetene henger sammen: Figur 1:Sstyringshjul for virksomhetsstyring Styringshjulet gir en fremstilling av hvilke aktiviteter styringen består av, og viser disse som steg i en syklus. I styringshjulet fremgår de viktigste aktivitetene, overordnet delt inn fire faser: 1. planlegging 2. gjennomføring og måling 3. rapportering og oppfølging 4. korreksjon av avvik knyttet til måloppnåelse Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Foretaket har etablert et system for dokumentering av overordnede prosedyrer/rutiner/retningslinjer for virksomhetsstyring. Roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyringen er definert og kommunisert. Fullmakter som samsvarer med rolle, ansvar og myndighet er tildelt, i tråd med retningslinjer fra det regionale helseforetaket. Oppgaver og aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen er definert på en systematisk måte i foretaket, det vil si; beskrevet en oversikt over faste aktiviteter, oversikten er kommunisert, kjent og etterlevd i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 19

8 Foretaket er tydelig på forventningene til den enkelte leders ansvar for virksomhetsstyring og hva den i praksis innebærer av aktiviteter. Det er utarbeidet prosedyrer/rutiner/retningslinjer som sier noe om hvordan oppdraget skal operasjonaliseres på de ulike nivåene i foretaket. Det er utarbeidet planer som sørger for at alle mål, gitt i oppdraget og enhetsspesifikke, er konkretisert, ansvarssatt og tidfestet. Det gjennomføres risikovurderinger som er gjennomgående i helseforetaket. De danner grunnlag for utforming og prioritering av tiltak. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til overordnet tilrettelegging for virksomhetsstyring Det utarbeides overordnede prosedyrer knyttet til virksomhetsstyring som gjøres tilgjengelig i kvalitetssystemet. Det planlagte prosjektet for rydding i prosedyrer gjennomføres. Det utformede utkast til lederavtaler for 2015 og utviklingssamtale for ledere ferdigstilles og implementeres. Oppgaver og ansvar for ledere i stab skriftliggjøres i form av rollebeskrivelse eller lederavtale. Beskrivelsen av oppgaver og ansvar for ledere som ligger i prosedyre for intern delegering av fullmakter løftes ut og legges inn i lederavtaler, eller i egne rollebeskrivelser. Revideringen av fullmaktsprosedyren fullføres og tilgjengeliggjøres. Fullmaktsprosedyren avstemmes med gjeldende retningslinjer fra Helse Sør-Øst og kompletteres der det er relevant for helseforetaket. Det utarbeides en oversikt over prinsipper for hvilke nivåer som kan ha ulike fullmakter og roller. Utkastet til oversikt over aktiviteter knyttet til styringssystemet ferdigstilles og implementeres. Det planlagte opplegget for operasjonalisering og fordeling av oppdraget ferdigstilles og implementeres. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til planlegging Arbeidet med å utvikle en ny strategi hvor det også stilles krav til planlegging på klinikknivå ferdigstilles. Seksjonene utarbeider virksomhetsplaner/handlingsplaner hvor alle mål samles, og det beskrives resultatmål, effektmål, tiltak, ansvarsfordeling og tidsplan gjennom året. Det pågående arbeidet med å utvikle prosedyrer for ledelsens gjennomgang og risikovurderinger slik det er beskrevet i sak i direktørens ledergruppe, fullføres og implementeres. Tiltakene i risikovurderingene følges opp med handlingsplaner som viser tiltak, ansvar og frist. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 19

9 Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til oppfølging Det utarbeides felles rutiner for oppfølging og for dokumentasjon av oppfølgingen. Oppfølging av handlingsplaner og tiltak definert i risikovurderinger på de ulike nivåene inkluderes i den regelmessige oppfølgingen Utskrivning av pasienter Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 2: Utskrivning av pasienter Fase 1 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det gjøres en vurdering ved innleggelse av pasientens behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning. Det sendes varsel til kommunen om at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning (innen 24 timer eller så raskt som mulig). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at vurdering av pasientens behov for helse og omsorgstjenester fra kommunen utføres og dokumenteres ved innleggelse. Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset varsler kommunen (dersom pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning) om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre, samt at skriftlig samtykke fra pasienten innhentes. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 3: Utskrivning av pasienter Fase 2 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det gjøres en vurdering av når pasient er utskrivningsklar i henhold til gjeldende krav. Det sendes varsel til kommunen straks en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning er utskrivningsklar Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 19

10 Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at pasientens samlede funksjonsnivå beskrives i tilstrekkelig grad for utskrivningsklare pasienter. Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset gjennomgående varsler kommunen om at pasienten er utskrivningsklar og at endringsmelding sendes når forventet utskrivningsdato endres. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 4: Utskrivning av pasienter Fase 3 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Epikrise som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 5: Utskrivning av pasienter Gjennomgående for prosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det sikres at koordinator utnevnes for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester i spesialisthelsetjenesten. Det sikres at kommunens koordinerende enhet (KE) for habilitering og rehabilitering varsles så snart det avdekkes behov for individuell plan (IP) som omfatter tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og kommunen. Ansvar og oppgaver i utskrivningsprosessen er beskrevet og kjent. Utskrivingsprosessen som helhet er kartlagt og risikovurdert. Data (indikatorer) benyttes som evalueringsgrunnlag for prosessen. Sikring av at avvik knyttet til utskrivningsprosessen meldes i avvikssystemet Det er utformet opplæringstiltak knyttet til utskrivningsprosessen. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen og hvilken Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 19

11 dokumentasjon som føres som papirjournal (utvidet undersøkelse på grunnlag av bifunn i journalgjennomgangen). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for koordinator i spesialisthelsetjenesten blir vurdert, og at det utnevnes koordinator ved behov. Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for IP blir vurdert og at kommunen varsles der det avdekkes behov for IP på tvers av nivåene. Prosedyren Planlegging av utskriving ved behov for hjemmebaserte tjenester (ID: 3248) oppdateres slik at det fremgår at varsel til kommunene skal inneholde antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. Fordeling av ansvar og oppgaver mellom sykepleierne i seksjonen tydeliggjøres. Data fra prosessen benyttes som evalueringsgrunnlag. Det gjøres tiltak som sikrer at det meldes avvik i seksjonen på interne feil i utskrivningsprosessen. Utskrivingsprosessen risikovurderes som helhet. Det gjennomføres tiltak som sikrer at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver i utskrivningsprosessen. Det gjøres tiltak som sikrer at det klart fremgår i elektronisk journal at det finnes journalnotater som kun foreligger i papirformat der dette er aktuelt Kompetansestyring Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 6: Kompetansestyringsprosessen fastsette krav til kompetanse Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Det er definert og dokumentert mål og krav til kompetanse i forhold til oppgaver som enheten/ansatte skal utføre. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. Det defineres mål og krav til kompetanse gjennomgående (klinikk, seksjon, enhet og ansatt). Mål og krav dokumenteres på en standardisert måte. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 7: Kompetansestyringsprosessen kartlegge og vurdere kompetansebehov Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Kompetansebehov kartlegges/vurderes, både for enheten og for den enkelte medarbeider. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 19

12 Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Kartlegging av kompetansebehov gjennomføres for enheten og den enkelte medarbeider (med grunnlag i fastsatte krav). Sykehuset Telemark HF vurderer å standardisere gjennomføringen av den overordnede kartleggingen av kompetansebehov. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 8: Kompetansestyringsprosessen fastsette, planlegge og gjennomføre tiltak Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Kompetansetiltak fastsettes og planlegges (intern opplæring, etter- og videreutdanning), både for enheten og for den enkelte medarbeider. Gjennomført opplæring/iverksatte tiltak er dokumentert på en standardisert måte. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det angis overordnede føringer for fastsetting og planlegging av kompetansetiltak. Kompetansetiltak planlegges for alle faggrupper. Gjennomført opplæring dokumenteres på en standardisert måte. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanse behov Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere/mål e Rapportere Figur 9: Kompetansestyringsprosessen evaluere/måle Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Effekt av tiltak måles, evalueres og anvendes i forbedringsarbeid. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Indikatorer for måling av effekt angis/defineres. Effekter av tiltak måles, evaluering gjennomføres systematisk og resultater anvendes i forbedringsarbeid. Fastsette krav Kartlegge og vurdere behov Fastsette tiltak Planlegge tiltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 10: Gjennomgående tilbakemeldinger som gjelder hele kompetansestyringsprosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det er definert ansvar og oppgaver for alle deler av kompetansestyringsprosessen (stab/linje). Ledere og andre ansvarlige, har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene i kompetansestyringsprosessen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 19

13 Det er etablert opplæringstiltak i forhold til å utarbeide og benytte verktøy for planlegging og styring av kompetanse. Enheten identifiserer og vurderer risiko i kompetansestyringsprosessen. Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for kompetansestyring. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Ansvar og oppgaver knyttet til kompetansestyringsprosessen defineres og dokumenteres i Sykehuset Telemark HF. Ansvarlige for kompetanse får opplæring i metodikk for kompetansestyring og kompetansestyringsverktøy. Kompetansestyringsprosessen kartlegges. Metode for risikovurdering vurderes og defineres. Det etableres overordnede prosedyrer/retningslinjer som er dekkende for kompetansestyringsprosessen Ressursstyring Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 11: Ressursstyringsprosessen - utarbeide bemanningsplan Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Det foreligger en bemanningsplan som angir samlet behov for bemanning (kapasitets- og kompetansebehov). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling: Det settes gjennomgående krav til bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 12: Ressursstyringsprosessen - utarbeide arbeidsplan/turnus, drøfte/godkjenne og iverksette Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Arbeidsplan (turnus/tjenesteplan) utarbeides på grunnlag av bemanningsplan og utarbeides i GAT. Det skal være samsvar mellom arbeidsplan/turnus og bemanningsplan. Turnus/ tjenesteplan/arbeidsplan er drøftet med tillitsvalgte og protokollført. Turnus/ tjenesteplan/arbeidsplan er godkjent og signert av tillitsvalgte. Det foreligger etablerte rutiner for å overholde tidsfrister, ved iverksetting, planlegging av endringer og ny turnus. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det utarbeides gjennomgående bemanningsplaner der totalt kapasitets og kompetansebehov synliggjøres. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 19

14 Det angis overordnede krav for utarbeidelse av gjennomgående bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. Bemanningsplaner utarbeides gjennomgående og at disse danner grunnlag for utarbeidelse av turnus og arbeidsplaner. Det utarbeides interne prosedyrer for arbeidstidsplanlegging for alle faggrupper. Drøftingsmøter gjennomføres i henhold til intern prosedyre. Alle turnuser godkjennes av tillitsvalgte. Alle frister i forhold til arbeidstidsplanlegging overholdes. Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 13: Ressursstyringsprosessen - evaluere og rapportere Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Analyse (data fra prosessen) anvendes som evalueringsgrunnlag. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling: Evaluering i henhold til drøftingsprotokoll fra 2007 gjennomføres. Utarbeide aktivitetsplan Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 14: Gjennomgående tilbakemeldinger som gjelder hele ressursstyringsprosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det er definert ansvar og oppgaver for alle deler av ressursstyringsområdet (stab/linje). Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene/registreringer i GAT. Det er etablert opplæringstiltak i forhold til å utarbeide og benytte verktøy for planlegging og styring av ressursstyringsprosessen. Enheten identifiserer og vurderer risiko i ressursstyringsprosessen. Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for planlegging og styring av bemanning. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Ansvar og oppgaver knyttet til ressursstyringsprosessen tydeliggjøres og forankres. Det angis kompetansekrav for bruk av GAT og at opplæringstiltak gjøres obligatoriske. Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes. Prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring gjøres gjeldende for alle yrkesgrupper. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 19

15 3. Intern styring og kontroll 3.1 Kort om intern styring/kontroll Rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst ble vedtatt i Det forutsettes at risikostyring inngår som del av intern styring og kontroll, og benyttes som verktøy inn i virksomhetsstyringen. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktsmessig opplegg for intern styring og kontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. 3.2 Revisjonsgrunnlag (overordnet) Rammeverket for intern styring og kontroll inneholder fem sentrale elementer: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Etablere målsettinger og vurdere risiko 3. Tiltak for å ha styring og kontroll 4. Informasjon og kommunikasjon 5. Oppfølging/korrigering/rapportering Rammeverket ivaretar krav nedfelt i internkontrollforskriften 1, og har i tillegg økt fokus på styring og ledelse. I revisjonen av Sykehuset Telemark HF er utvalgte deler av intern styring og kontroll undersøkt som vist i figur 15. Følge opp - Løpende, systematisk oppfølging av styringsinformasjon - Ledelsesoppfølging/ -rapportering - Uavhengige evalueringer/interne revisjoner Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll - Pålitelig og tidsriktig informasjon - - Planlegging - Prosedyrer og retningslinjer Etablere målsettinger og risikovurdere - Målsettinger - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø Figur 15:Illustrasjon av sammenhengen i elementer og faktorer i intern styring og kontroll - Holdninger til styring og kontroll - Rolle-, ansvars- og oppgaver - Ressurser og kompetanse 1 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (FOR nr1731). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 19

16 3.3 Oppsummering intern styring og kontroll I dette kapitlet oppsummeres vurderingene av intern styring og kontroll som er foretatt for de reviderte områdene og som er kommunisert som ledd i verifiseringen innenfor hvert av de reviderte områdene jf. kapittel Denne oppsummeringen viser på hvilket revisjonsområde konsernrevisjonen har gjort vurderinger av innenfor rammeverket, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet er en av grunnforutsetningene for arbeidet med intern styring og kontroll i foretakene og i den enkelte enhet. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet blir effektivt og av god kvalitet. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i revisjonene har vært fokus på tre av disse. Det følger av tabell 1 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Det er uttrykt forventninger til den enkeltes ivaretakelse av styring og kontroll (internkontroll) Tiltak ikke nødvendig Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Rolle, ansvar, oppgaver og myndighet er definert og rapporteringslinjer etablert. Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene innenfor sitt ansvarsområde. Tabell 1: Styrings- og kontrollmiljøet Tiltak ikke nødvendig Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Målsettinger og risikovurderinger Målsettingene kan både være en blanding av strategiske/overordnede mål og mer operative mål. Målene må dermed fordeles/operasjonaliseres på det enkelte nivå i organisasjonen. For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må de ulike enhetene som har oppgaver innenfor de ulike fasene i den enkelte arbeidsprosess, identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse. Det må vurderes hvor sannsynlig det er at risikoene inntreffer og hvilke konsekvenser dette kan få for foretakets evne til å gjennomføre mål på området, etterleve lov- og regelverk og oppnå pålitelige styringsdata. Gjennom dette vil den enkelte enhet og foretakene som helhet sette seg i stand til å finne tiltak for å ha god nok styring med sin virksomhet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 19

17 Det følger av tabell 2 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Den enkelte enhet har med utgangspunkt i arbeidsprosessen, identifisert og operasjonalisert målene for sin enhet Enheten identifiserer og vurderer risiko i prosessen. Tabell 2: Målsettinger og risikovurderinger Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter tiltak som sikrer at fastsatte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger, de bør være en kombinasjon av forebyggende tiltak, korrigerende tiltak og oppdagende tiltak. I tillegg er det konkrete krav i lover og forskrifter som må dekkes opp gjennom konkrete kontrollaktiviteter i arbeidsprosessene, både i form av programmerte kontroller i selve systemene og manuelle kontroller. Det følger av tabell 3 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Planlegging av virksomheten Tiltak anbefalt Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Prosedyrer og rutinebeskrivelser Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tabell 3: Tiltak for å ha styring og kontroll Informasjon og kommunikasjon God informasjon og kommunikasjon er viktig for å sikre at relevant informasjon blir identifisert, fanget opp og kommunisert i en form og i et tidsperspektiv som gjør det mulig for de ansatte å ivareta sitt ansvar. Effektiv kommunikasjon skjer også i videre forstand, både vertikalt og horisontalt i virksomheten. Det følger av tabell 4 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 19

18 Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Generer og bruker relevant og pålitelig styringsinformasj on. Tiltak ikke nødvendig Tabell 4: Informasjon og kommunikasjon Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Oppfølging Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp arbeidet, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov. Det følger av tabell 5 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Løpende og systematisk oppfølging på seksjons-, tjenesteområde- og virksomhetsnivå, for å korrigere og forbedre. Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ledelsesoppfølging/ -rapportering Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Frittstående evalueringer Ikke vurdert Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Foretakets opplegg for bruk av revisjoner som ledd i intern styring og kontroll Tiltak ikke nødvendig Tabell 5: Oppfølging Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 19

19 4 Informasjonsgrunnlag, saksgang og rapportbehandling 4.1 Dokumentasjon Dokumentasjon Overordnede styrende dokumenter Styresaker Budsjett og planer Strategiske planer Organisasjonskart Avviksmeldinger Virksomhetsbeskrivelse Prosedyrer, rutinebeskrivelser, (utkast) prosessbeskrivelser Risikovurderinger Lederopplæring Møtestruktur Interne møtereferat Kompetanseutviklingsplaner / utdanningsplaner Handlingsplaner Rapporter Lederavtaler Overenskomster Dokumentasjon som viser arbeidstidsplanlegging Sjekklister Avtaler Styringsdokument som viser oppfølging i klinikkene Pasientjournaler (12 stk) 4.2 Gjennomførte samtaler Rolle Administrerende direktør Direktør fag og forskningsavdeling Kvalitetssjef Økonomidirektør Spesialrådgiver virksomhetsstyring HR direktør Klinikksjef Medisinsk klinikk Klinikksjef Barne- og ungdomsklinikken Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 19

20 Seksjonsleder og enhetsleder seksjon A Seksjonsleder og enhetsleder seksjon C Enhetsleder seksjon B Leger og sykepleiere innenfor reviderte områder Ansvarlig for samhandling Medisinsk klinikk seksjon B Overlege og fagansvarlig overlege Medisinsk klinikk seksjon B Fagutviklingssykepleiere seksjon A og C Førstesekretær Konsulent, seksjon A Tillitsvalgte Verneombud seksjon A og C Leder brukerutvalget Sykehuset i Telemark HF 4.3 Saksgang og rapportbehandling Dato Aktivitet Verifisering av detaljgrunnlag gjennomført for alle de reviderte enhetene Presentasjon av utkast rapport for direktør Oversendt utkast rapport fra revisjonen til administrerende direktør Tilbakemelding på utkast rapport fra administrerende direktør Oversendelse endelig rapport Planlegges sammen med AD. Fremleggelse av endelig rapport og administrerende direktørs oppfølging av tiltaksarbeidet for styret Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 19

Malema UTK. Rapport 3/2014. Revisjon av Sykehuset Østfold HF

Malema UTK. Rapport 3/2014. Revisjon av Sykehuset Østfold HF Malema UTK Rapport 3/2014 Revisjon av Sykehuset Østfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 02.06 2014 Rapport nr. 3/2014 Revisjonsperiode Mars mai 2014 Virksomhet Sykehuset i Østfold HF Rapportmottaker

Detaljer

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF

MalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF

Detaljer

Revisjon av Sunnaas sykehus HF

Revisjon av Sunnaas sykehus HF MalemaL Liv: UTK Rapport 03/2015 Revisjon av Sunnaas sykehus HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.3.2015 Rapport nr. 3/2015 Revisjonsperiode Januar 2015 til mars 2015 Virksomhet Sunnaas sykehus HF Rapportmottaker

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 3 Oppsummering av revisjonsområdet ressursstyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer

MalemaL Liv: UTK. Rapport 02/2015. Revisjon av Sørlandet sykehus HF

MalemaL Liv: UTK. Rapport 02/2015. Revisjon av Sørlandet sykehus HF MalemaL Liv: UTK Rapport 02/2015 Revisjon av Sørlandet sykehus HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 17.02 2015 Rapport nr. 2/2015 Revisjonsperiode Oktober 2014 - januar 2015 Virksomhet Sørlandet sykehus

Detaljer

Revisjon av Akershus universitetssykehus HF

Revisjon av Akershus universitetssykehus HF MalemaL Liv: UTK Rapport 01/2015 Revisjon av Akershus universitetssykehus HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 Rapport nr. 1/2015 Revisjonsperiode November 2014 til januar 2015 Virksomhet Akershus

Detaljer

Malema UTK. Rapport 6/2014. Revisjon av Sykehuset Innlandet HF

Malema UTK. Rapport 6/2014. Revisjon av Sykehuset Innlandet HF Malema UTK Rapport 6/2014 Revisjon av Sykehuset Innlandet HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 3.11. 2014 Rapport nr. 6/2014 Revisjonsperiode august september 2014 Virksomhet Sykehuset Innlandet HF Rapportmottaker

Detaljer

UTK. Årsrapport Vedlegg 2. Oppsummeringsrapport av revisjonsområdet utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten

UTK. Årsrapport Vedlegg 2. Oppsummeringsrapport av revisjonsområdet utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 2 Oppsummeringsrapport av revisjonsområdet utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 5.2.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1.

Detaljer

Rapport 1/2014 Revisjon av Hjerte-, lunge- og karklinikken ved Oslo universitetssykehus HF

Rapport 1/2014 Revisjon av Hjerte-, lunge- og karklinikken ved Oslo universitetssykehus HF UTK Rapport 1/2014 Revisjon av Hjerte-, lunge- og karklinikken ved Oslo universitetssykehus HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 04.04.2014 Rapport nr. 1/2014 Revisjonsperiode Oktober 2013-januar 2014 Virksomhet

Detaljer

Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål)

Virksomhetsstyring i Sykehuset Telemark Status v/revisjon Effektmål Forbedringsområde Tiltak (Resultatmål) OVERORDENDE PROSEDYRER Det utarbeides overordnede prosedyrer knyttet til virksomhetsstyring som gjøres tilgjengelig i kvalitetssystemet. Foretaket har styrende dokumenter (overordnede prosedyrer/ rutiner/

Detaljer

Revisjon Sørlandet sykehus HF

Revisjon Sørlandet sykehus HF Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR STATUS REVISJONSPLAN FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST

Styret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR STATUS REVISJONSPLAN FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR 057-2014 STATUS REVISJONSPLAN 2014-2015 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag til vedtak: Styret tar statusrapportering

Detaljer

Utarbeide bemanningsplan Definere og vedta krav og føringer for gjennomgående bemanningsplanlegging og døgnrytmeplaner der også kapasitets- og

Utarbeide bemanningsplan Definere og vedta krav og føringer for gjennomgående bemanningsplanlegging og døgnrytmeplaner der også kapasitets- og = Trenger KRAV TIL BEMANNINGSPLANER Det settes gjennomgående krav til bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. BEMANNINGSPLANER MED KAPASITETS OG KOMPETANSEBEHOV Det utarbeides gjennomgående bemanningsplaner

Detaljer

Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013

Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013 UTK Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 2.2.2014 Rapport nr. 9/2013 Revisjonsperiode 2013 Virksomhet Rapportmottaker

Detaljer

Årsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Årsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Årsrapport 2014 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandlet av Styret i Helse Sør-Øst RHF 5.2.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE 1. Innledning... 4 1.1 Revisjonsutvalgets arbeid... 4 1.2 Konsernrevisjonens arbeid

Detaljer

Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides.

Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen må utarbeides. IIkke Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. tilpasset det reelle behovet De overordnede føringene er kjent i foretaket Overordnete føringer for å ivareta kompetansestyringen

Detaljer

Årsrapport 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS

Årsrapport 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS Årsrapport 2012 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjonsoppdrag... 4 2.1 Revisjon av virksomhetsstyring, intern styring og kontroll del 1... 4 2.2 Revisjon av virksomhetsstyring,

Detaljer

Rapport 5/2015. Revisjon av styring og oppfølging av Sykehuspartner HF

Rapport 5/2015. Revisjon av styring og oppfølging av Sykehuspartner HF Rapport 5/2015 Revisjon av styring og oppfølging av Sykehuspartner HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 6.11.2015 Rapport nr. 5/2015 Revisjonsperiode September oktober 2015 Virksomhet Helse Sør-Øst RHF Sykehuspartner

Detaljer

Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016

Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016 Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016 RAPPORT Oppfølging av revisjoner som ble gjennomført i 2013-14 Revisjonsrapport 1/2016 Internrevisjon Side 1 av 13 Tidsrom for revisjonen Mai-juni 2016

Detaljer

SAK NR 002 2015 OPPFØLGING AV REVISJON AV INTERN STYRING OG KONTROLL SOM DEL AV VIRKSOMHETSSTYRINGEN I SI HF

SAK NR 002 2015 OPPFØLGING AV REVISJON AV INTERN STYRING OG KONTROLL SOM DEL AV VIRKSOMHETSSTYRINGEN I SI HF Sykehuset Innlandet HF Styremøte 22.01.15 SAK NR 002 2015 OPPFØLGING AV REVISJON AV INTERN STYRING OG KONTROLL SOM DEL AV VIRKSOMHETSSTYRINGEN I SI HF Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen etter

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 SAK NR 076-2015 STATUS PÅGÅENDE REVISJONER OG FORBEREDELSE REVISJONSPLAN 2016-2017 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag

Detaljer

Styremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak

Styremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle

Detaljer

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver

Detaljer

Revisjonsrapport Sykehuset Telemark HF 8/2015. Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen

Revisjonsrapport Sykehuset Telemark HF 8/2015. Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Revisjonsrapport Sykehuset Telemark HF 8/2015 Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 25.1.2015 Rapport nr. 8/2015 Revisjonsperiode September november

Detaljer

Revisjonsplan Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Revisjonsplan Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Revisjonsplan 2015-2016 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av Styret i Helse Sør-Øst RHF 5.2.2015 Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 2 2. Revisjonsområder for planperioden 2015-2016... 2 3. Ressurser...

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen

Detaljer

Konsernrevisjonsrapport 2/2015 Intern styring og kontroll som en del av virksomhetsstyringen

Konsernrevisjonsrapport 2/2015 Intern styring og kontroll som en del av virksomhetsstyringen Konsernrevisjonsrapport 2/2015 Intern styring og kontroll som en del av virksomhetsstyringen Styremøte 15. oktober 2015 Informasjon Konsernrevisjonen leverte sin endelige rapport 17. februar etter revisjonen

Detaljer

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst

Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3

Detaljer

Årsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Årsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Årsrapport 2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandlet av styret i Helse Sør-Øst RHF 17.12.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE 1. INNLEDNING... 4 1.1 REVISJONSUTVALGETS ARBEID... 4 1.2 KONSERNREVISJONENS ARBEID...

Detaljer

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.03.2014 Distribusjon Revisjonsplanen distribueres til styret og styrets revisjonsutvalg, administrerende

Detaljer

Styringssystem og internkontroll i SSHF

Styringssystem og internkontroll i SSHF Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll

Detaljer

Instruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Erstatter instruks av

Instruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Erstatter instruks av Instruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Erstatter instruks av 26.02.2009 Fastsatt av styret i Helse Sør-Øst RHF 07.02.2012 Innhold 1 Konsernrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet...

Detaljer

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014

GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 GOD VIRKSOMHETSSTYRING Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 Hovedoppgavene som Sykehuset Innlandet HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: Kjerneprosesser Pasientbehandling

Detaljer

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,

Detaljer

Saksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll

Saksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll Saksredegjørelse Bakgrunn Administrerende direktør ønsker et økt fokus på intern styring og kontroll som ledd i arbeidet med å sikre at virksomheten drives i tråd med lover, retningslinjer og fastsatte

Detaljer

Revisjon av styrings- og kontrollmiljø Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Samarbeidsforum Intern kontroll

Revisjon av styrings- og kontrollmiljø Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Samarbeidsforum Intern kontroll Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de

Detaljer

Oppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst

Oppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst Oppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst Internrevisjonen Helse Øst 2. april 2007 Rapport nr. 2-2007 Revisjonsperiode November 2006 januar 2007 Virksomhet

Detaljer

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene

Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene DRG forum Høstkonferansen, 11. november 2011 Karl-Helge Storhaug konsernrevisjonen Innhold Bakgrunn og formål Prosess og metode Konklusjoner

Detaljer

Handlingsplan for virksomhetsstyring 2016

Handlingsplan for virksomhetsstyring 2016 Handlingsplan for virksomhetsstyring Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport etter revisjonen Tiltaksarbeid etter revisjon

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 25. juni 2015 Saksbehandler: Direktør stab pasientsikkerhet og kvalitet Vedlegg: SAK 43/2015 OPPFØLGING AV KONSERNREVISJONENS ANBEFALINGER I HJERTE-, LUNGE-

Detaljer

Vedlegg 3 til Styresak 27.02.2015 Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015

Vedlegg 3 til Styresak 27.02.2015 Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 Vedlegg 3 til Styresak 27.02.2015 Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport

Detaljer

Revisjonsrapport Sykehuset i Vestfold HF 9/2017. Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen

Revisjonsrapport Sykehuset i Vestfold HF 9/2017. Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Revisjonsrapport Sykehuset i Vestfold HF 9/2017 Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Dato: 30.6.2017 Rapport nr. 9/2017 Revisjonsperiode Mars juni

Detaljer

Veiledning- policy for internkontroll

Veiledning- policy for internkontroll Veiledning- policy for 1. Bakgrunn Statlige virksomheter forvalter fellesskapets midler og leverer produkter og tjenester som er av stor betydning både for den enkelte samfunnsborger og for samfunnet som

Detaljer

Saksframlegg. Sørlandet sykehus HF

Saksframlegg. Sørlandet sykehus HF Arkivsak Dato 11.11.2016 Saksbehandler Nina Føreland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 18.11.2016 Sak nr 087-2016 Sakstype Beslutningssak Sakstittel Konsernrevisjonen 2015 og 2016 Forslag

Detaljer

Vedlegg 3 HANDLINGSPLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2017

Vedlegg 3 HANDLINGSPLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2017 Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Internt styrings og kontrollmiljø: Planlegge 1.1 Følge opp ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten fom 1.1.. Forskriften

Detaljer

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012

Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3

Detaljer

Helhetlig risikostyring som en integrert del av mål- og resultatstyringen i Helse Midt-Norge Toril Orrestad

Helhetlig risikostyring som en integrert del av mål- og resultatstyringen i Helse Midt-Norge Toril Orrestad Risikostyring Helhetlig risikostyring som en integrert del av mål- og resultatstyringen i Helse Midt-Norge Toril Orrestad Formål med innlegget Hvorfor igangsette dette arbeidet? Hva betyr det for dere?

Detaljer

Årsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS

Årsrapport 2014 Internrevisjon Pasientreiser ANS Årsrapport 2014 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjonsoppdrag... 4 2.1 Miljøsertifisering etter standarden ISO 14001 om nødvendige dokumenter og prosesser er implementert

Detaljer

Handlingsplan for virksomhetsstyring 2016 Status 2 tertial

Handlingsplan for virksomhetsstyring 2016 Status 2 tertial Handlingsplan for virksomhetsstyring Status 2 tertial Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 2 tertial 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport etter revisjonen

Detaljer

SAK NR 027-2015 STATUS ORGANISERING, LEDELSE, KOMPETANSE OG RESSURSER VEDTAK:

SAK NR 027-2015 STATUS ORGANISERING, LEDELSE, KOMPETANSE OG RESSURSER VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.03.15 SAK NR 027-2015 STATUS ORGANISERING, LEDELSE, KOMPETANSE OG RESSURSER Forslag til VEDTAK: Styret tar status om organisering, ledelse, kompetanse og ressurser i

Detaljer

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Arbeidsgruppe nedsatt av OSO Helgeland Anbefalt avtaletekst pr. 16. november 2011, inkludert sirkulerte etterkommentarer. Tjenesteavtale nr. 5 Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning

Detaljer

Handlingsplan/ tiltak - Akershus universitetssykehus Ansvar Frist Resultatmål Effektmål

Handlingsplan/ tiltak - Akershus universitetssykehus Ansvar Frist Resultatmål Effektmål Revisjonsområde Problemstill Anbefaling tiltak fra ing Konsernrevisjon Vurdere hvilke styrende dokumenter g 1: I hvilken som må etableres for å sikre nødvendige prosesser og aktiviteter slik at foretaket

Detaljer

Nedsette en arbeidgruppe som gjennomgår styrende dokumenter med sikte på å avdekke områder der det er behov for å etablere styrende dokumenter.

Nedsette en arbeidgruppe som gjennomgår styrende dokumenter med sikte på å avdekke områder der det er behov for å etablere styrende dokumenter. Revisjonsområde Problemstilling Anbefaling tiltak fra Konsernrevisjon Handlingsplan/ tiltak - Akershus universitetssykehus Ansvar Frist Resultatmål Effektmål Problemstilling 1: I hvilken grad har helseforetaket

Detaljer

Revisjonsplan 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS

Revisjonsplan 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS Revisjonsplan Internrevisjon Innhold 1 Innledning... 3 2 Rammer for internrevisjonens virksomhet... 3 2.1 Formål og oppgaver... 3 2.1.1 Bekreftelse av intern kontroll og risikostyring... 3 2.1.2 Rådgivningsoppgaver...

Detaljer

Forvaltningsrevisjon Bergen kommune Internkontroll i resultatenheter. Prosjektplan/engagement letter

Forvaltningsrevisjon Bergen kommune Internkontroll i resultatenheter. Prosjektplan/engagement letter Forvaltningsrevisjon Bergen kommune Internkontroll i resultatenheter Prosjektplan/engagement letter September 2013 Innhold 1. Innledning... 3 1.1 Bakgrunn... 3 1.2 Formål og problemstillinger... 3 2. Revisjonskriterier...

Detaljer

Veiledning. Vi ber om bekreftelse/kommentarer til rettelser på de observasjonspunkter som fremkommer fra og med foil 12 til 17 og foil 19.

Veiledning. Vi ber om bekreftelse/kommentarer til rettelser på de observasjonspunkter som fremkommer fra og med foil 12 til 17 og foil 19. Oversikt innhold Veiledning Kort om konsernrevisjonen Bakgrunn og formål med revisjonen Vurderingskriterier og metode Observasjoner til verifisering Prosessen videre Veiledning Oppsummering av resultatet

Detaljer

FULL EKSTERN EVALUERING AV INTERNREVISJONEN I Helse Vest RHF Februar 2017

FULL EKSTERN EVALUERING AV INTERNREVISJONEN I Helse Vest RHF Februar 2017 FULL EKSTERN EVALUERING AV INTERNREVISJONEN I Helse Vest RHF Februar 2017 - I n t r o d u k s j o n - Det er et krav i de internasjonale standarder for profesjonell utøvelse av internrevisjon utgitt av

Detaljer

UTKAST Årsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

UTKAST Årsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst UTKAST Årsrapport 2013 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandlet av Styret i Helse Sør-Øst RHF 13.3.2014 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 2. REVISJONSOPPDRAG I 2013... 4 3. GJENNOMFØRINGEN

Detaljer

Vedlegg 2 til Styresak 22.01.2015 Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015

Vedlegg 2 til Styresak 22.01.2015 Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 Vedlegg 2 til Styresak 22.01. Handlingsplan for virksomhetsstyring Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport 6/2014 av

Detaljer

Utkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS,

Utkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, Utkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 08.12.2010 Innhold 1 Internrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet... 3 3 Oppgaver...

Detaljer

Internkontroll i Gjerdrum kommune

Internkontroll i Gjerdrum kommune Tatt til orientering i Gjerdrum kommunestyre 14.12.2016 Internkontroll i Gjerdrum kommune Formålet med dokumentet Formålet med dette dokumentet er å beskrive internkontrollen i Gjerdrum kommune. Dokumentet

Detaljer

Instruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Instruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Instruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF 26.02.2009 Innhold 1 Konsernrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet... 3 3 Oppgaver... 3

Detaljer

Utkast Revisjonsplan Internrevisjon Pasientreiser HF

Utkast Revisjonsplan Internrevisjon Pasientreiser HF Utkast Revisjonsplan 2017 Internrevisjon Innhold 1 Innledning... 3 2 Rammer for internrevisjonens virksomhet... 3 2.1 Formål og oppgaver... 3 2.1.1 Bekreftelse av intern kontroll og risikostyring... 3

Detaljer

Lederavtale for 2013

Lederavtale for 2013 Lederavtale for 2013 mellom avd. sjef og divisjonsdirektør Ledersamtaler gjennomføres for alle ledernivå i SI: Administrerende direktør stiller krav om at divisjonsdirektør har tilsvarende lederavtaler

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR PLAN FOR INTERNE REVISJONER Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR PLAN FOR INTERNE REVISJONER Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 11.02.16 SAK NR 003-2016 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2016 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2016 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå

Detaljer

Lederavtale for 2014

Lederavtale for 2014 Lederavtale for 2014 mellom divisjonsdirektør og avd. sjef 1 Sykehuset Innlandet - Visjon og verdigrunnlag Visjon Sykehuset Innlandet skal gi gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det,

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. september 2012 Saksbehandler: Vedlegg: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Stabsdirektør pasientsikkerhet og kvalitet 1. Prosjektmandat

Detaljer

Årsrapport 2011 Internrevisjon Pasientreiser ANS

Årsrapport 2011 Internrevisjon Pasientreiser ANS Årsrapport 2011 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjon av systemforvaltning... 4 Formål og omfang... 4 Tidsrom for gjennomføring og ressursbruk... 4 Funn og anbefalinger...

Detaljer

Lederavtale for 2012

Lederavtale for 2012 Lederavtale for 2012 mellom divisjonsdirektør/stabsdirektør XX og administrerende direktør Morten Lang-Ree 1 Sykehuset Innlandet - Visjon og verdigrunnlag Visjon Sykehuset Innlandet skal gi gode og likeverdige

Detaljer

Revisjonsrapport Sykehuset Innlandet HF 2/2016. Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen

Revisjonsrapport Sykehuset Innlandet HF 2/2016. Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Revisjonsrapport Sykehuset Innlandet HF 2/2016 Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 02.03.2016 Rapport nr. 2/2016 Revisjonsperiode Oktober - november

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN

Detaljer

Halvårsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst RHF

Halvårsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst RHF Halvårsrapport 2017 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst RHF Orienteringssak til styret i Helse Sør-Øst RHF 14.september 2017 Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 3 2. Utførte revisjoner - Helsetjenester...

Detaljer

Status til Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 pr august 2015

Status til Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 pr august 2015 Status til Handlingsplan for virksomhetsstyring pr august Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport 6/2014 av 3.11.14

Detaljer

Status Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015

Status Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 Status Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport 6/2014 av 3.11.14 fra Konsernrevisjonen

Detaljer

Internrevisjonsrapport - oppsummering

Internrevisjonsrapport - oppsummering Internrevisjonen Internrevisjonsrapport - oppsummering Helse Midt-Norge RHF Samhandlingsreformen Stjørdal, 1. desember 2016 Innledning INNHOLD Innledning....... 2 Bakgrunn Formål og omfang Revisjonskriterier

Detaljer

Vår ref.: 16/ Postadresse: 1478 LØRENSKOG. Sak 37/17 Oppfølging av konsernrevisjonens revisjon av tiltaksarbeid

Vår ref.: 16/ Postadresse: 1478 LØRENSKOG. Sak 37/17 Oppfølging av konsernrevisjonens revisjon av tiltaksarbeid Styresak Dato dok.: 18.05.2017 Administrerende direktør Møtedato: 24.05.2017 Vår ref.: 16/12239-9 Postadresse: 1478 LØRENSKOG Vedlegg: 1 Revisjonsrapport 4/2017 2 Handlingsplan Telefon: +47 02900 Sak 37/17

Detaljer

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

Revisjonsplan Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

Revisjonsplan Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Revisjonsplan 2016-2017 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandles av styret i Helse Sør-Øst RHF 21.4.2016 Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 2 2. Revisjonsområder 2016-2017... 3 3. Utdypning av revisjonsområdene

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale nr. 2 Om samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige

Detaljer

Handlingsplan for oppfølging av anbefalinger etter revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sunnaas sykehus HF.

Handlingsplan for oppfølging av anbefalinger etter revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sunnaas sykehus HF. Handlingsplan for oppfølging av anbefalinger etter revisjon av intern styring kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sunnaas sykehus HF. Revisjonen er gjennomført av konsernrevisjonen i HSØ i

Detaljer

ephorte: 2018/61949 Overlevert: OPPSUMMERING AV KARTLEGGING INTERNKONTROLL I MATTILSYNET, 2.LINJE

ephorte: 2018/61949 Overlevert: OPPSUMMERING AV KARTLEGGING INTERNKONTROLL I MATTILSYNET, 2.LINJE ephorte: 2018/61949 Overlevert: 22.08.2018 OPPSUMMERING AV KARTLEGGING INTERNKONTROLL I MATTILSYNET, 2.LINJE Innholdsfortegnelse 1 Om kartleggingen... 2 1.1 Innledning... 2 1.2 Formål... 2 1.3 Gjennomføring...

Detaljer

Status og oppfølging av styrevedtak t.o.m

Status og oppfølging av styrevedtak t.o.m Status og oppfølging av styrevedtak t.o.m. 30.04.2012 Saksnr. som inneholder: Godkjenning av møteprotokoll, administrerende direktørs orientering og orienteringssaker er utelatt. Saksnr. Sakstittel Vedtak

Detaljer

SAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.05.14 SAK NR 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET 2014-2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret vedtar justert strategi for kvalitet

Detaljer

Revisjon av system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier som sikrer forankring og gjennomføring

Revisjon av system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier som sikrer forankring og gjennomføring Revisjon av system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier som sikrer forankring og gjennomføring Verifisering Sykehuset Vestfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Oversikt innhold Veiledning

Detaljer

Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF

Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF Internrevisjonen Helse Øst 2.3.2007 Rapport nr. 28-2006 Revisjonsperiode November desember 2006 (utsatt til 25.1.2007)

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Vestre Viken HF. Rapport nr 15/2011 Faktaundersøkelse melding om kodepraksis. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 1 av 11

Vestre Viken HF. Rapport nr 15/2011 Faktaundersøkelse melding om kodepraksis. Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 1 av 11 Vestre Viken HF Rapport nr 15/2011 Faktaundersøkelse melding om kodepraksis Rapport 15/2011_24112011 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 1 av 11 Innhold 1. Innledning... 2 2. Oppsummering av fakta...

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter.

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Vedtatt i Administrativt samarbeidsutvalg september 2008. Styrende lover/forskrifter:

Detaljer

Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i NIRF 15.11.2012

Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i NIRF 15.11.2012 Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Oppfølging av revisjoner Medlemsmøte i

Detaljer

Rapport 2/2012 Regional revisjon av helseforetakenes styringssystem for eierkrav

Rapport 2/2012 Regional revisjon av helseforetakenes styringssystem for eierkrav UTK Rapport 2/2012 Regional revisjon av helseforetakenes styringssystem for eierkrav Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.03.2012 Rapport nr. 2/2012 Revisjonsperiode oktober 2010 september 2011 Virksomhet

Detaljer

Telefon: 02411. Postboks 404 2303 Hamar. Org.nr. 991 324 968. Dato: Vår referanse: Deres referanse: av den. er tatt. følge opp avvik.

Telefon: 02411. Postboks 404 2303 Hamar. Org.nr. 991 324 968. Dato: Vår referanse: Deres referanse: av den. er tatt. følge opp avvik. Helse Sør-Øst RHF Postboks 404 2303 Hamar Telefon: 02411 Telefaks: 62 58 55 01 postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Sykehuset Telemark HF Ulefossveien 3710 Skien Vår referanse: Deres referanse:

Detaljer

Partene er Vestre Viken HF og NN kommune. Vestre Viken HF er heretter benevnt Vestre Viken HF og NN kommune er benevnt som kommunen.

Partene er Vestre Viken HF og NN kommune. Vestre Viken HF er heretter benevnt Vestre Viken HF og NN kommune er benevnt som kommunen. Avtale mellom NN kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling, og utskriving fra psykisk helsevern for barn og unge, psykisk helsevern for voksne og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Del

Detaljer

Utkast Revisjonsplan 2015 Internrevisjon Pasientreiser ANS

Utkast Revisjonsplan 2015 Internrevisjon Pasientreiser ANS Utkast Revisjonsplan 2015 Internrevisjon Innhold 1 Innledning... 3 2 Rammer for internrevisjonens virksomhet... 3 2.1 Formål og oppgaver... 3 2.1.1 Bekreftelse av intern kontroll og risikostyring... 3

Detaljer

Rapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp

Rapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp Rapport konsernrevisjon av BUPA - pasientforløp Administrerende direktørs forelegg til: Utvalg: møtedato: sak nr: Foretaksstyret 25.03.0 18/0 Trykt vedlegg: Rapport Revisjon av BUP pasientforløp PiV HF,

Detaljer

Revisjonsrapport Akershus universitetssykehus HF 4/2017. Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen

Revisjonsrapport Akershus universitetssykehus HF 4/2017. Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Revisjonsrapport Akershus universitetssykehus HF 4/2017 Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Dato: 5.4.2017 Rapport nr. 4/2017 Revisjonsperiode Januar

Detaljer

UTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial)

UTFORDRINGER INTERNKONTROLL INTERNKONTROLL SOM SVAR KONTROLLKOMPONENTER KONTROLLMÅLSETTING. INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) UTFORDRINGER INTERNKONTROLL- FORSKRIFTEN (Helse og sosial) Stavanger april 2012 Olav Molven Virksomheten mangler en felles fremgangsmåte for å vurdere risiko og tilhørende (intern)kontroll. Virksomheten

Detaljer

Fylkesmannen i Buskerud 22. august 2011. Risikostyring i statlige virksomheter. Direktør Marianne Andreassen

Fylkesmannen i Buskerud 22. august 2011. Risikostyring i statlige virksomheter. Direktør Marianne Andreassen Fylkesmannen i Buskerud 22. august 2011 Risikostyring i statlige virksomheter Direktør Marianne Andreassen 11.10.2011 Senter for statlig økonomistyring Side 1 Senter for statlig økonomistyring (SSØ) -

Detaljer

Forvaltningsrevisjon Bergen kommune Internkontroll i Byrådsavdeling for finans, eiendom og eierskap. Prosjektplan/engagement letter

Forvaltningsrevisjon Bergen kommune Internkontroll i Byrådsavdeling for finans, eiendom og eierskap. Prosjektplan/engagement letter Forvaltningsrevisjon Bergen kommune Internkontroll i Byrådsavdeling for finans, eiendom og eierskap Prosjektplan/engagement letter September 2013 Innhold 1. Innledning... 3 1.1 Bakgrunn... 3 1.2 Formål

Detaljer

WVV. bodø KOMMUNE. Tjenesteavtale nr. 5 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO. mellom

WVV. bodø KOMMUNE. Tjenesteavtale nr. 5 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO. mellom Tjenesteavtale nr. 5 Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon mellom NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO

Detaljer