Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015

Transkript

1 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 SAK NR STATUS PÅGÅENDE REVISJONER OG FORBEREDELSE REVISJONSPLAN FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag til vedtak: Styret tar informasjonen om konsernrevisjonens pågående revisjoner til etterretning. Hamar 9. november 2015 Peer Jakob Svenkerud leder revisjonsutvalget Side 1 av 12

2 1. Hva saken gjelder Det vises til Revisjonsplan som ble behandlet av styret i Helse Sør-Øst RHF i møte 5. februar 2015, sak sammen med Årsrapport Revisjonsplanen er utarbeidet med utgangspunkt i gjeldende lovkrav for internrevisjon i helseforetakslovens 37 a og i tråd med Instruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst godkjent av styret i Helse Sør-Øst i møte 6. februar 2014, sak Styret ble forelagt forslag til revisjoner i styremøtet 17. juni 2015, og ga sin tilslutning til de valgte revisjonene innenfor revisjonsområdene og tilnærmingen, det vil si mål og problemstillinger. Revisjonsplanen dekker helseforetakene og det regionale helseforetaket. Revisjonsutvalget følger i tråd med instruks opp konsernrevisjons arbeid fortløpende. Basert på siste oppfølging gjort i møte i revisjonsutvalget 21. oktober 2015, gis styret her en kort orientering om tilnærming og status for pågående revisjoner, samt inviteres til å gi innspill til arbeidet med revisjonsplan for Konsernrevisjonens revisjoner Konsernrevisjonen har siden 2005 hatt som strategi å dekke ulike typer kjerne-, stab- og støtteprosesser, og mange av revisjonene har vært kombinasjoner av disse. Som en del av revisjon av kjerneprosessene (hovedoppgavene) har konsernrevisjonen hatt et spesielt fokus på pasientbehandlingen de senere år, gjennom revisjonene av blant annet pasientadministrativt arbeid og utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten. Figur 1 viser fordelingen av områder det er gjennomført revisjoner på siden % 1 % 10 % 18 % 45 % 8 % 7 % 9 % 1 % Pasientbehandling: 45 % Utdanning: 1 % Forskning: 9 % HR: 7 % Økonomi: 8 % Anskaffelse, innkjøp og logistikk: 10 % IKT: 1 % Virksomhetsstyring: 18 % Program og prosjektstyring: 1 % Figur 1 Oversikt over områder det er gjennomført revisjoner på siden 2005 Side 2 av 12

3 Ulike tilnærminger i revisjonene Konsernrevisjonens formål er å bekrefte om helseforetakene har etablert et system for intern styring og kontroll. Tilnærmingen i tidligere gjennomførte og de pågående revisjonene har vært og er noe ulikt. Helseforetakene har både vertikale prosesser gjennom ulike ledelses- og rapporteringsnivåer, og horisontale prosesser gjennom ulike avdelinger, fagområder, oppgaver etc. Konsernrevisjonen har blant annet belyst de vertikale prosessene gjennom revisjonene av Virksomhetsstyring og Tilgjengelige helsetjenester. Revisjonene har belyst om helseforetakene har satt mål, definert oppgaver for å nå målene, målt resultater opp mot målene, og brukt informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten (figur 2). Administrerende direktør Rapportering/ Mål/krav oppfølging Nivå 2 Nivå 3 Nivå 4 Figur 2 Prosessbeskrivelse styring- og oppfølgingsprosess. Andre revisjoner har vært en kombinasjon hvor revisjonen har belyst både styring og oppfølging (vertikal) og aktiviteter i interne prosesser (horisontal), som for eksempel pasientadministrativt arbeid (figur 3), utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten, kompetansestyring og ressursstyring. Figur 3 Prosessbeskrivelse pasientflyt Side 3 av 12

4 3. Revisjonsområder 2015 status gjennomføring Formålet med alle revisjonene er å bekrefte helseforetakenes styring og kontroll, risikostyring og virksomhetsstyring, og bidra til forbedring. For den enkelte revisjon spisses målet med revisjonen i forhold til hva internkontrollen skal understøtte. Status pågående og gjennomførte revisjoner innenfor revisjonsområdene: 1 Revisjonsområde og navn på revisjon Tilgjengelighet Revisjon av tilgjengelige helsetjenester Ibruktagelse av nytt østfoldsykehus Revisjon ved nytt Østfoldsykehus Etableringen av Sykehuspartner HF Revisjon av styring og oppfølging av Sykehuspartner HF Digital fornying Revisjon av kjøp og innleie av ressurser til det regionale programmet Digital fornying Oppfølging av tidligere revisjoner Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Status gjennomføring Utkast revisjonsrapport til Oslo universitetssykehus HF oversendt. Oppstart Akershus universitetssykehus HF 4. november Utarbeidelse av revisjonsrapport til Sykehuset Østfold HF pågår. Endelig revisjonsrapport oversendt. Revisjonen er startet opp. Utkast revisjonsrapport til Sykehuset Telemark HF er under utarbeidelse. Oppstart Sykehuset Innlandet HF 6. november Målet med revisjonen Målet med revisjonen er å kartlegge og vurdere hvordan helseforetaket arbeider med å sikre at pasienter får helsehjelp innen fastsatte tidspunkter gjennom pasientforløpet. Målet med revisjonen har vært å kartlegge og vurdere om Sykehuset Østfold HF har lagt til rette for å sikre realisering av effektmålene for nytt sykehus. Det er valgt to av effektmålene som er knyttet til pasientbehandling og samhandling. Økonomi (herunder pukkelkostnader) er utelatt i første omgang, her må det foretas en ny vurdering i forbindelse med ny revisjonsplan. Målet med revisjonen har vært å vurdere styring og oppfølging av Sykehuspartner HF som nytt helseforetak. Revisjonen inkluderer både Sykehuspartner HF og Helse Sør-Øst RHF. Målet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om kjøp og innleie av ressurser til det regionale programmet Digital fornying er basert på behovsvurderinger, og om det er formalisert i avtaler og følges opp på en systematisk måte. Revisjonen inkluderer både Sykehuspartner HF og Helse Sør-øst RHF. Målet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om helseforetakets tiltaksarbeid etter revisjoner har bidratt til læring og forbedring. Denne revisjonen skal gjennomføres ved alle helseforetakene i regionen. 1 For nærmere informasjon om pågående revisjoner, se vedlegg. Side 4 av 12

5 4. Arbeidet med revisjonsplan Utgangspunktet for valg av revisjonsområder som skal prioriteres i planperioden er: Mål og krav til spesialisthelsetjenesten Risikovurdering for Helse Sør-Øst fra 2. tertial 2015 Kunnskap fra utførte revisjoner samt andre innspill (ledelsen, brukerutvalg, tillitsvalgte, ekstern revisor, tilsyn, andre revisjoner, etc.) Konsernrevisjonen har med bakgrunn i både mål og krav fra eier, samt risikovurdering for 2. tertial 2015 og egen kunnskap, forslag til hvilke revisjonsområder som bør tas med i revisjonsplanleggingen for Risikovurderinger fra 2. tertial 2015 i Helse Sør-Øst viser i hovedsak liten endring fra risikovurderingen for 1. tertial Risiko knyttet til at ventetiden er redusert og pasienten ikke opplever fristbrudd er redusert sammenlignet med risikovurderingen fra 1. tertial De øvrige områdene har uendret risiko. De risikoene som vurderes å ha mer enn akseptabel risiko er: Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Pasientsikkerhet og pasientadministrative rutiner/systemer Arbeidsmiljø/HMS Økonomisk handlingsrom Fellestjenester, inkludert teknologi Behandlingskapasitet, rekruttering og fagutvikling Driften av Akershus universitetssykehus HF Nytt østfoldsykehus I gjeldende revisjonsplan som ble vedtatt av styret i Helse Sør-Øst RHF for revisjonsperioden har det vært utviklet revisjoner innenfor følgende revisjonsområder; Tilgjengelighet Ibruktagelse av nytt østfoldsykehus Etableringen av Sykehuspartner HF Digital fornying Oppfølging av tiltaksarbeid tidligere revisjoner For kommende revisjonsperiode innhentes det innspill fra styret, revisjonsutvalget, administrerende direktør, samt benyttes egen kunnskap og andre innspill i arbeidet med utvikling av ny revisjonsplan. Det kan være å utvikle nye revisjoner innenfor samme revisjonsområdet eller eventuelle nye revisjonsområder. Utkast til ny revisjonsplan blir fremlagt i styremøtet 18. desember Side 5 av 12

6 5. Revisjonsutvalgets anbefaling Revisjonsutvalget vurderer at det pågående revisjonsarbeidet og de prioriteringer som gjøres i forhold til gjennomføring er i tråd med revisjonsplan Revisjonsutvalget vurderer også at konsernrevisjonen holder fast ved de revisjonsområdene som ble valgt for perioden , og utvikler nye revisjoner på vesentlige områder eller når endringer påvirker risikobildet i Helse Sør-Øst. Revisjonsutvalget anbefaler at statusrapporten tas til etterretning. Trykte vedlegg: Nærmere beskrivelse av pågående revisjoner Utrykte vedlegg: Ingen Side 6 av 12

7 Vedlegg Nærmere beskrivelse av pågående revisjoner Revisjon tilgjengelige helsetjenester Tilgjengelighet handler om å gi pasientene helsehjelp innenfor det tidsrommet som blir planlagt gjennom ulike deler av pasientforløpet. Bakgrunnen for revisjonen er for det første at nyhenviste pasienter ikke har fått startet helsehjelpen innen planlagt tid. Dette har resultert til at helseforetakene har hatt fristbrudd og lengre ventetider enn kravene fra eier. I mange sammenhenger har de nyhenviste pasientene i tillegg ventet lenge over planlagt tidspunkt for start helsehjelp. Disse pasientene utgjør de langtidsventede som det har blitt fokusert på de siste årene. For det andre er det flere pasienter som har startet helsehjelpen og som ikke har fått videre helsehjelp innen planlagt tidspunkt som er satt for pasienten. Figuren under illustrerer hvor i pasientforløpet disse utfordringene treffer. Figuren viser to kategorier etterslep i pasientforløpet. Målet med revisjonene er å kartlegge og vurdere hvordan helseforetaket arbeider med å sikre at pasienter får helsehjelp innen planlagte tidspunkter gjennom pasientforløpet. Revisjonen gjennomføres ved å kartlegge hvordan helseforetaket gjennom ulik styringsinformasjon både planlegger og følger opp driften for å sikre målrettede og effektive pasientforløp. Revisjonen kartlegger både hvordan helseforetaket sikrer prosesskontroll slik at alle pasientene som er på ventelisten får helsehjelp innen planlagt tidspunkt gjennom hele pasientforløpet, og hvordan helseforetaket arbeider med å sikre at ressursene benyttes på en effektiv måte. Revisjonen ser spesifikt på dette arbeidet i poliklinikkene. Revisjonen omfatter flere klinikker for å belyse hvordan linjeledelsen arbeider med å sikre at pasienter får helsehjelp innen planlagte tidspunkter gjennom pasientforløpet både gjennom langsiktig planlegging og løpende drift. Videre belyses hvordan sentral stab har tilrettelagt og støtter linjeledelsen i dette arbeidet (se figur under). Side 7 av 12

8 Hvor i organisasjonen reviderer vi? - Linjen som gjennomfører - Sentral stab som tilrettelegger Administrerende direktør Sentral stab Klinikk/divisjon Klinikk/divisjon Avdeling Avdeling Avdeling Avdeling Det innhentes dokumenter som belyser ulike aspekter med arbeidet med tilgjengelighet, samt gjennomføres intervjuer med de ulike ledernivåene i både stab og linje. Side 8 av 12

9 Revisjon ved nytt Østfoldsykehus I styresak godkjente styret i Sykehuset Østfold HF (SØHF) forprosjektrapport for nytt Østfoldsykehus. I forprosjektet fremkommer det at det er definert mål for nytt sykehus. Målene beskriver hva prosjektet konkret skal oppnå, i form av et målhierarki som beskriver samfunnsmål, effektmål og resultatmål. Samfunnsmål Effektmål Resultatmål Resultatmål Resultatmål Suksessfaktor Suksessfaktor Suksessfaktor Målhierarki nytt Østfoldsykehus Resultatmålene er knyttet til løsninger som prosjektet skal frembringe knyttet til kostnad, kvalitet, tid, sikkerhet (SHA) og ferdigstillelse/ibruktagelse. Effektmålene er knyttet til prosjektets virkninger for brukerne (pasienter, befolkningen og ansatte). I rapporten fremkom fem effektmål for nytt sykehus i Østfold. I Sykehuset Østfold HF skal: alle pasienter få rask diagnostikk og behandling og rett informasjon styrt av en helhetlig og tverrfaglig arbeidsform ny sykehusstruktur og ny teknologisk infrastruktur gi en tydelig oppgavedeling og bedret tjenestekvalitet SØ gjennom forskning, utdanning og kompetanseutvikling være konkurransedyktig innenfor definerte områder nasjonalt og internasjonalt samhandling med kommunehelsetjenesten og andre HF være en naturlig del av pasientforløpene og handlingsmønsteret til alle medarbeidere det være oppnådd en driftsøkonomisk gevinst tilsvarende 180 millioner kroner De samme effektmålene er presentert i sak 90/2010 til styret i HSØ RHF der forprosjektet for nytt østfoldsykehus godkjennes. I revisjonen har konsernrevisjonen valgt å ta utgangspunkt i effektmålene som beskrives i kulepunkt en og fire, som er rettet mot pasientbehandling og samhandling. Revisjonen har fokusert på hvordan Sykehuset Østfold HF har etablert styring og kontroll knyttet til realisering av effektmålene for nytt sykehus. Side 9 av 12

10 Revisjon styring og oppfølging av Sykehuspartner HF Styret besluttet i sak å etablere Sykehuspartner som et eget helseforetak. Konsernrevisjonen gjennomførte i 2014 revisjoner av Sykehuspartner som del av det regionale helseforetaket. I sak i styret til Helse Sør-Øst RHF fremgår det at hensikten ved å opprette Sykehuspartner som ett nytt helseforetak er å tydeliggjøre Helse Sør-Øst RHF som strategisk eier og Sykehuspartner som fellestjenesteleverandør. Gjennom endring i strukturen ønsket Helse Sør- Øst RHF og Sykehuspartner å oppnå følgende: 1. klarere ansvars- og styringslinjer i forhold til eier 2. klarere leverandør- og partnerrolle i forhold til helseforetakene 3. legge til rette for en ytterligere profesjonalisering av organisasjonen Det første formålet er en forutsetning for at de to øvrige skal kunne oppnås, og klare ansvars- og styringslinjer avhenger av at det er en klar ansvars- og oppgavedeling internt i Helse Sør-Øst RHF og Sykehuspartner HF. Målet med revisjonen har derfor vært å vurdere styringen og oppfølgingen av Sykehuspartner HF som nytt helseforetak. Revisjonen har omfattet både Helse Sør-Øst RHF og Sykehuspartner HF. Revisjonen har omfattet utvalgte deler av styring og kontroll i det regionale helseforetaket og Sykehuspartner HF. Hovedfokus i revisjonen har vært de delene som er særlig relevante for arbeidsdelingen og styring og oppfølging mellom Helse Sør-Øst RHF og Sykehuspartner HF. I Sykehuspartner HF har virksomhetsområdene IKT-tjenester, IKT-service, Prosjekttjenester og HR, samt økonomi og regnskap vært en del av revisjonen. Det er også innhentet underliggende dokumentasjon for utvalgte avdelinger og seksjoner i de enkelte virksomhetsområdene. I Helse Sør-Øst RHF har revisjonen omfattet ledelsen og avdelingene for økonomi, styre- og eieroppfølging, teknologi og ehelse, HR og medisin og helsefag. Innkjøpsområdet er ikke omfattet av revisjonen. Side 10 av 12

11 Revisjon av kjøp og innleie av ressurser til det regionale programmet Digital fornying Den første revisjonen innen dette området har som mål å kartlegge og vurdere om kjøp og innleie av ressurser til det regionale programmet Digital fornying er basert på behovsvurderinger, om det er formalisert i avtaler og følges opp på en systematisk måte. Bakgrunn for valget av denne revisjonen er at dette er et vesentlig område og en stor kostnadspost. Hele programmet skal understøtte pasientsikkerhet og kvalitet. Dersom prosjektene forsinkes vil dette få betydning for de tiltakene som er knyttet til pasientsikkerhet og kvalitet. Vi vil ta utgangspunkt i prosessen beskrevet i figuren under og vurdere om den prosessen som er etablert for å kjøpe eller leie inn ressurser Digital fornying har god styring og kontroll. Områder / steg som inngår i revisjonen: Definere behov. Utarbeidelse av bestilling. Godkjenning av ressurs. Valg av ressurseier / rutine. (via Sykehuspartner HF eller annet helseforetak) Bemannings prosesser i Sykehuspartner HF. Prosjektleder, fagressurs mm. Formalisering av inngått avtale med tildelt ressurs. Innhold og avtale. Daglig og periodisk oppfølging av ressurs og avtale. Systematisk tilbakeblikk for ytterligere forbedringer. Side 11 av 12

12 Revisjon av tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Konsernrevisjonen har i 2015 styrket oppfølgingen av tidligere revisjoner for å kunne bekrefte om helseforetakenes arbeid med dette er tilstrekkelig prioritert og bidrar til å skape forbedring og læring.. Revisjonen er motivert ut fra krav til helseforetaket om økt fokus på kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring, og om konsernrevisjonens revisjoner bidrar til læring i helseforetakene. Revisjonen skal kartlegge og vurdere om tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen er integrert i helseforetakenes etablerte system for intern styring og kontroll. Revisjonen ser også på om helseforetaket monitorer utviklingen knyttet til tiltaksarbeidet slik at de vet om det har skjedd en varig forbedring i forhold til de anbefalingene som er gitt. Videre kartlegger revisjonen om helseforetaket har lagt til rette for at erfaringene etter forbedringsarbeidet spres til andre deler av helseforetaket. Følge opp Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere - Løpende, systematisk oppfølging av styringsinformasjon - Ledelsesoppfølging/ -rapportering - Uavhengige evalueringer/interne revisjoner - Pålitelig og tidsriktig informasjon - Planlegging - Prosedyrer og retningslinjer - Målsettinger - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø - Roller, ansvar og oppgaver - Ressurser og kompetanse Figur 1: Utvalgte deler intern styring og kontroll Side 12 av 12