UTK. Årsrapport Vedlegg 2. Oppsummeringsrapport av revisjonsområdet utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten

Transkript

1 UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 2 Oppsummeringsrapport av revisjonsområdet utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

2 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG INNLEDNING FORMÅL MED REVISJONEN UTSKRIVNING AV PASIENTER TIL KOMMUNEHELSETJENESTEN UNDERSØKELSESDESIGN, OMFANG, KRITERIER OG METODEBRUK OPPSUMMERING AV FUNN FUNN I PROSESSEN Tidlig vurdering Definering av utskrivningsklar pasient Utskrivning av pasient Gjennomgående aktiviteter i utskrivningsprosessen SVAKHETER I INTERN STYRING OG KONTROLL Styrings- og kontrollmiljø Etablere målsettinger og risikovurderinger Tiltak for å ha styring og kontroll Informasjon og kommunikasjon Følge opp OPPSUMMERING AV ANBEFALINGER OG TILTAKSARBEIDET I HELSEFORETAKENE ANBEFALINGER SOM ER GITT TIL HELSEFORETAKENE TILTAKSARBEIDET I HELSEFORETAKENE PROBLEMSTILLINGER OG KRITERIER Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 16

3 Sammendrag Revisjonene av utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten har vist at de reviderte helseforetakene i stor grad har etablert samarbeid med kommunene og inngått avtaler som er i tråd med kravene. Helseforetakene har også i stor grad etablert interne prosedyrer/rutiner som er dekkende for prosessen. Revisjonene har vist at det forekommer funn (feil og mangler) i prosessen med utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten, og enkelte funn er i stor grad gjennomgående i revisjonene: Det er mangelfull dokumentasjon i journal knyttet til enkelte av aktivitetene i prosessen. Kommunene mottar i ulik grad tilstrekkelige oppdateringer underveis i pasientforløpet. Meldinger/varsler og epikriser til kommunene inneholder i ulik grad det som er avtalt av informasjon. Det er i ulik grad sporbarhet mellom kurve og epikrise angående medikamenter. Det blir i liten grad vurdert om pasienten kan ha behov for individuell plan og koordinator. Feil og mangler på prosessnivå skyldes ofte svakheter i systemet for intern styring og kontroll. Revisjonene har vist at følgende svakheter i helseforetakenes interne styring og kontroll i stor grad er gjennomgående: Det er i liten grad definert hvordan enkelte av aktivitetene i prosessen skal dokumenteres. Det er i ulik grad gjennomført tiltak som sikrer at innhold i meldinger og epikriser er som avtalt, og at epikrise er kvalitetssikret. Det er i ulik grad utviklet prosedyrer for vurdering av behovet for individuell plan og koordinator, og der disse foreligger er de i liten grad innført i reviderte enheter. Det er liten grad etablert opplæringstiltak for leger som har ansvar i prosessen. Prosessen er i liten grad risikovurdert. Det innhentes i liten grad informasjon fra prosessen til bruk i helseforetakets oppfølging. Konsekvenser av de gjennomgående funnene/svakhetene kan være: Det er vanskelig å se av journal om helseforetaket har overholdt sine plikter i prosessen med utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten. Kommunene har ikke tilstrekkelig og korrekt informasjon tilgjengelig ved planlegging av mottak av pasient. Pasientene får ikke optimale, koordinerte og enhetlige forløp. Mangel på oversikt over områder der det er behov for risikoreduserende tiltak. Anbefalinger som er gitt til helseforetakene er nærmere redegjort for i rapportens kapittel 3. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 16

4 1. Innledning Rapporten oppsummerer (kapittel 2) vesentlige og gjennomgående funn, svakheter i intern styring og kontroll og mulige konsekvenser av disse fra konsernrevisjonens revisjoner av utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten. Rapporten oppsummerer videre (kapittel 3) de anbefalinger som tidligere er gitt det enkelte helseforetak på bakgrunn av revisjonene i For spesifikke funn og anbefalinger i det enkelte helseforetak vises det til revisjonsrapportene fra I rapportens kapittel 4 vises oversikt over de problemstillinger og kriterier som er benyttet. 1.1 Formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i henhold til revisjonsplan , fastsatt av styret i Helse Sør-Øst RHF, gjennomført revisjoner av helseforetakenes arbeid med utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten. Det overordnede formålet har vært å bekrefte overfor det enkelte helseforetak ved styret og foretakets eier, Helse Sør-Øst RHF, om helseforetakene har etablert tilfredsstillende intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten utføres i tråd med gjeldende krav. Revisjonene har vært gjennomført i tiden fra mars 2014 til januar 2015 og har omfattet Sykehuset Østfold HF, Sykehuset Telemark HF, Sykehuset Innlandet HF, Vestre Viken HF, Sørlandet Sykehus HF og Akershus universitetssykehus HF. 1.2 Utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten I utskrivningsprosessen inngår aktivitetene som utføres på sykehuset for å sikre at pasienten får den nødvendige hjelpen etter avsluttet sykehusopphold, og som innebærer samhandling med kommunen. Utskrivningsprosessen starter når pasientens behov etter utskrivelse vurderes ved innleggelse og varer frem til pasienten skrives ut fra sykehuset. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 16

5 Tidlig vurdering Definering av utskrivingsklar pasient Utskrivning av pasient Vurdering av pasientens behov for kommunale helse- og omsorgstjenester (KHT) etter utskrivning Varsel av pasientens behov for KHT etter utskrivning og antatt utskrivningsdato til kommunen (tidligmelding) Grundigere vurdering av pasientens behov for KHT ved utskrivning Tilbakemelding til kommunen om eventuelle endringer i behov og utskrivningsdato Vurdere når pasienten er utskrivningsklar Varsle kommunen om utskrivningsklar pasient Motta bekreftelse på at kommunen kan ta imot pasienten Ferdigstille dokumenter som skal sendes med pasienten Klargjøring av medikamenter/resepter som skal sendes med Bestille transport og klargjøre pasienten Sende med dokumentasjon Gjennomgående aktiviteter i utskrivningsprosessen: Vurdere og eventuelt melde til kommunen om behovet for individuell plan (IP) Vurdere behovet for og eventuelt å utnevne koordinator i spesialisthelsetjenesten Informasjon til pasient og pårørende Vurdere behov for tekniske hjelpemidler etter utskrivning Dokumentere Figur 1 Utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten 1.3 Undersøkelsesdesign, omfang, kriterier og metodebruk Ved hvert av helseforetakene har konsernrevisjonen belyst to problemstillinger: 1. I hvilken grad er det etablert rutiner for samarbeid med kommunene i tråd med gjeldende krav? 2. I hvilken grad har foretaket etablert intern styring og kontroll med utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten? Revisjonene har vært avgrenset til vurderinger av arbeidet med utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten fra somatiske enheter i sykehusene og de aktivitetene som foregår i spesialisthelsetjenesten. Kommunene har således ikke vært inkludert i arbeidet. Kriteriene som faktisk tilstand er vurdert opp mot, er hovedsakelig utledet fra Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator og Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst. Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter er særlig førende for arbeidet med utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten. Forskriften beskriver det overordnede ansvaret til sykehuset og kommunen i prosessen utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten. Konsernrevisjonen har i tillegg til kravene som fremgår av forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter inkludert enkelte andre temaer som vurderes som viktige for et godt pasientforløp: Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 16

6 At det gjøres en vurdering av pasientens behov for individuell plan (IP), og at det meldes til kommunen dersom det er behov for (IP) fra begge nivåer. At pasientens behov for koordinator i spesialisthelsetjenesten vurderes. At det sikres at pasienten har fått tilstrekkelig informasjon før utskrivning. Oversikt over de benyttede revisjonskriteriene finnes i kapittel 4. Metodebruk i revisjonene har vært dokumentundersøkelser, intervjuer og gjennomgang av avvik og journaler. 2. Oppsummering av funn I kapittel 2.1 oppsummeres funn og svakheter i de ulike stegene i utskrivningsprosessen, og konsekvenser av funn/svakheter. I kapittel 2.2 oppsummeres svakheter i helseforetakenes interne styring og kontroll. 2.1 Funn i prosessen Som skissert i figur 1 kan prosessen med å skrive ut pasienter til kommunehelsetjenesten deles inn i tre steg: 1) tidlig vurdering, 2) vurdering av utskrivningsklar pasient og 3) utskrivning av pasient. Gjennomgående funn fra hvert av disse stegene redegjøres for i kapittel I kapittel redegjøres for funn i aktivitetene som er gjennomgående for prosessen og ikke knyttet til enkeltsteg Tidlig vurdering Sykehuset skal gjøre en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helseog omsorgstjenesten etter utskrivning fra sykehuset 1. Viser vurderingen at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning, skal sykehuset varsle kommunen om dette innen 24 timer etter innleggelsen 2. Dersom vurderingen tilsier at pasienten ikke har behov for hjelp etter utskrivning, men dette endrer seg i løpet av sykehusoppholdet, løper fristen fra det tidspunktet det blir klart at et slikt behov foreligger 2. Varselet skal inneholde 2 a) pasientens status b) antatt forløp c) forventet utskrivningstidspunkt Dersom det antas å være behov for omfattende eller langvarig behandling på sykehus, eller det på grunn av pasientens helsetilstand ikke er mulig å foreta vurderingene etter andre ledd innen 24 timer etter innleggelsen, skal vurderingene foretas og kommunen varsles så snart det lar seg gjøre 2. 1 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 7 2 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 8 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 16

7 Funn Svakheter Mulige konsekvenser Det dokumenteres i ulik grad at det er gjort en vurdering av om pasienten kan ha behov hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra sykehuset ved innleggelse. Varslene som sendes kommunen om at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra sykehuset sendes ikke alltid innen 24 timer eller så raskt som mulig. Varslene som sendes kommunen om at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra sykehuset oppfyller i ulik grad kravet til innhold. De fleste helseforetakene har satt krav til at det skal innhentes samtykke fra pasienten til at informasjon utveksles med kommunen. Det er imidlertid i liten grad dokumentert at pasienten har samtykket. Tabell 1 Tidlig vurdering Det er ikke etablert rutiner for hvordan det skal dokumenteres at vurderingen er utført. De ansatte er i ulik grad kjent med gjeldende prosedyrer. Det er i ulik grad gjort tiltak som sikrer korrekt innhold i varselet til kommunen. De ansatte er i ulik grad kjent med gjeldende prosedyrer. Det er ikke etablert rutiner for hvordan samtykket skal innhentes og dokumenteres Definering av utskrivningsklar pasient Sykehuset skal varsle kommunen dersom det blir endringer i forventet utskrivningstidspunkt eller hjelpebehov 3. Videre skal sykehuset vurdere når pasienten er utskrivningsklar. En pasient er utskrivningsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Det fremgår ikke av journal at vurderingen er utført ved innleggelse. Risiko for at varsel til kommunen om at pasienten kan ha behov for kommunale helseog omsorgstjenester etter utskrivning ikke sendes så raskt som mulig. Risiko for at kommunen får forsinket informasjon. Kommunene mottar utilstrekkelig informasjon og må etterspørre utfyllende informasjon. Risiko for at informasjon utveksles med kommunen mot pasienten ønske. 3 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 8 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 16

8 Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig vurdering, og følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen 4 : a) problemstillingen(e) ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende lege, skal være avklart b) øvrige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart c) dersom enkelte spørsmål ikke avklares skal dette redegjøres for d) det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), og videre plan for oppfølging av pasienten e) pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert. Når en pasient er definert som utskrivningsklar skal sykehuset straks varsle kommunen 5. Dette gjelder ikke utskrivningsklare pasienter som ikke har behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten Funn Svakheter Mulige konsekvenser I mange tilfeller får kommunene for lite eller for sen informasjon underveis i sykehusoppholdet angående endringer i behov og utskrivingstidspunkt. Det fremgår i ulik grad av journal at lege har vurdert pasient som utskrivningsklar på bakgrunn av gjeldende krav. Tabell 2 Definering av utskrivningsklar pasient De ansatte er i ulik grad kjent med gjeldende regelverk. Det er ikke etablert rutiner for å oppdatere kommunehelsetjenesten. Legene er i ulik grad kjent med kravene som skal være innfridd for at pasienten skal være utskrivningsklar. Det er i ulik grad innført rutiner for hvordan det skal dokumenteres. At kommunene ikke får optimale forutsetninger til å planlegge mottak av pasient. At pasient blir liggende på sykehuset lenger enn nødvendig. Kan medføre at vurderingen av om pasient er utskrivningsklar ikke blir gjort i tråd med forskriftskravet. Det fremgår ikke av journal at vurderingen av at pasienten er utskrivningsklar er gjort på bakgrunn av gjeldende krav Utskrivning av pasient Sykehuset kan overføre utskrivningsklar pasient når kommunen har bekreftet at et kommunalt helseog omsorgstjenestetilbud til pasienten er klart 6. 4 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 9 5 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 10 6 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 12 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 16

9 Ved utskrivning fra sykehuset skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging 12. Helseforetakene har inngått samhandlingsavtaler med kommunene angående utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten. I disse fremgår det som regel krav til innhold i epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten ved utreise. I avtalene er det også ofte beskrevet at sykehuset skal sende med pasienten medikamenter som er nødvendig for å dekke behovet frem til kommunen kan skaffe disse. Funn Svakheter Mulige konsekvenser Epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten ved utreise inneholder i ulik grad tilstrekkelig, oppdatert og korrekt informasjon: Epikrise inneholder i ulik grad alt innhold som er avtalt. Det redegjøres i ulik grad for endringer i medisinering fra innkomst på sykehuset, og endringene begrunnes ikke alltid. I en del tilfeller er ikke medisinliste i epikrise i samsvar med kurven, og det fremgår ikke av journal årsaken til dette. Det er i ulik grad gjennomført tiltak for å sikre at epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes inneholder den informasjonen som er avtalt. Det er i ulik grad etablert praksis for kvalitetssikring av epikrise som sendes med pasienten. Risiko for at helsepersonell som skal følge opp pasienten etter utskrivning får feil eller utilstrekkelig informasjon. Det fremgår i ulik grad av journal hvorvidt det er sendt medisiner/resepter med pasienten, og eventuelt hvilket preparat og hvor mye som er sendt med. Tabell 3 Utskrivning av pasient Det er ikke etablert rutiner for hvordan det skal dokumenteres at medikamenter/resepter er sendt med pasient. De ansatte er ikke godt nok kjent med eventuelle etablerte rutiner. At det ikke i tilstrekkelig grad fremgår av journal hva som er sendt med pasienten av medikamenter/resept er. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 16

10 2.1.4 Gjennomgående aktiviteter i utskrivningsprosessen Her inngår de aktivitetene som revisjonen har undersøkt og som ikke naturlig kan plasseres i ett av stegene beskrevet ovenfor. I dette inngår å: Vurdere, behovet for individuell plan (IP) og eventuelt melde dette til kommunen 7 Vurdere behovet for, og eventuelt å utnevne koordinator i spesialisthelsetjenesten 8 Sikre at pasient er tilstrekkelig informert ved utskrivning 9 Funn Svakheter Mulige konsekvenser Det er i liten grad dokumentert at pasientens behov for individuell plan er vurdert. Det er i liten grad dokumentert at pasientens behov for koordinator i spesialisthelsetjenesten er vurdert. Det foreligger i ulik grad prosedyrer som beskriver hvordan pasientens behov for individuell plan skal vurderes. Etablerte prosedyrer er ikke godt nok kjent i reviderte enheter. Det foreligger i ulik grad prosedyrer som beskriver hvordan pasientens behov for koordinator skal vurderes. Eventuelle prosedyrer er ikke godt nok kjent i reviderte enheter. Risiko for at pasienter som har behov for individuell plan ikke får oppfylt denne rettigheten, eller at arbeidet med individuell plan forsinkes. Risiko for at pasienter som har behov for koordinator i spesialisthelsetjenesten ikke får oppfylt denne rettigheten. Det fremgår i liten grad av journal hvor godt informert pasienten er ved utskrivning. Tabell 4 Gjennomgående aktiviteter i utskrivningsprosessen Det er ikke gitt klare føringer for hvordan opplysninger og informasjon til pasient og pårørende skal gis og dokumenteres i journal. Føringer som er gitt, er i liten grad kjent i reviderte enheter. Det fremgår ikke av journal at pasienten har mottatt nødvendig informasjon, og i hvilken grad pasienten har tilegnet seg informasjonen. 7 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 18 8 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 22 9 Lov om pasient og brukerrettigheter kap.3 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 16

11 2.2 Svakheter i intern styring og kontroll Gjennom revisjonene har konsernrevisjonen belyst svakheter i intern styring og kontroll for et utvalg av revisjonskriterier som er hentet fra rammeverket for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll 10. Som det fremgår av tabellene i kapittel 2.1 er det for de ulike revisjonskriteriene som er undersøkt angitt svakhet i den midterste kolonnen. Dette er svakheter i intern styring og kontroll for det område/prosess som er revidert, og disse svakhetene kan føre til økt risiko for mangler eller feil i prosessen. I dette kapitlet oppsummeres resultatet av revisjonen på undersøkte kriterier (se figur 2) på intern styring og kontroll. Følge opp Informasjon og kommunikasjon - Løpende, systematisk oppfølging av styringsinformasjon - Ledelsesoppfølging/ -rapportering - Uavhengige evalueringer/interne revisjoner - Pålitelig og tidsriktig informasjon Tiltak for å ha styring og kontroll - Virksomhetsplaner/handlingsplaner - Prosessbeskrivelser - Prosedyrer, rutiner og retningslinjer Etablere målsettinger og risikovurdere - Fastsette mål - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø - Rolle-, ansvar og oppgaver - Ressurser og kompetanse Figur 2:Utvalgte kriterier fra rammeverket for intern styring og kontroll Tabell 1 til 5 nedunder gir en oversikt over hva som er undersøkt og hvilke svakheter i intern styring og kontroll som er funnet på dette revisjonsområdet Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet er en av grunnforutsetningene for arbeidet med intern styring og kontroll i foretakene og i den enkelte enhet. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet blir effektivt og av god kvalitet. Gjennomgående funn knyttet til disse faktorene følger av tabell 5. Hva er undersøkt Svakheter i intern styring og kontroll Ressurser og Det er i liten grad etablert opplæringstiltak for å sikre at legene kompetanse kjenner sitt ansvar og sine oppgaver i prosessen med utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten. Tabell 5 Styrings- og kontrollmiljøet 10 I styresak God virksomhetsstyring og internkontroll i Helse Sør-Øst fremlagt for styret i Helse Sør-Øst RHF 4. mars 2010, tydeliggjøres det gjennom foretaksmøtene et krav om et helhetlig opplegg for god virksomhetsstyring gjennom prosesser for intern styring og kontroll. Dette kravet er videreført i styresak gjennom rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, og blir inntatt i oppdrag og bestilling for 2011 i Helse Sør-Øst. Det forutsettes at risikostyring benyttes som verktøy inn i dette. Styrene i helseforetakene er ansvarlig for å påse at de samlede krav og forventninger kommuniseres og følges opp. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 16

12 2.2.2 Etablere målsettinger og risikovurderinger Målsettingene kan både være en blanding av strategiske/overordnede mål og mer operative mål. Målene må dermed fordeles/operasjonaliseres på det enkelte nivå i organisasjonen. For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må både tilrettelegger av prosessen og de som skal gjennomføre aktivitetene identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse. Det må vurderes hvor sannsynlig det er at risikoene inntreffer og hvilke konsekvenser dette kan få for foretakets evne til å gjennomføre mål på området, etterleve lov- og regelverk og oppnå pålitelige styringsdata. Slik vil helseforetakene sette seg i stand til å finne tiltak for å ha god nok styring (forebygge uønskede hendelser/feil) med de ulike prosessene/områdene på de ulike nivå i organisasjonen. Gjennomgående funn knyttet til målsettinger og risikovurderinger følger av tabell 6. Hva er undersøkt Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Tabell 6 Målsettinger og risikovurderinger Svakheter i intern styring og kontroll Prosessen med utskrivning av pasienter fra helseforetakene til kommunehelsetjenesten er i liten grad kartlagt for å identifisere og vurdere risikoer som bakgrunn for å igangsette tiltak for å håndtere risiko Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter tiltak som sikrer at fastsatte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger. Tiltak kan være å utarbeide prosedyrer, rutiner eller retningslinjer, etablere nødvendige system for å ha kontroll på virksomheten (eksempelvis planleggingsverktøy, fullmaktssystem, avvikssystem, LGG, Ledelsesinformasjonssystem). I denne delen ser vi både på hvordan tiltaket er bygget opp (f.eks om tiltaket er dekkende for det som skal sikres styring og kontroll på), om tiltaket er innført og om det brukes/etterleves. Gjennomgående funn knyttet til helseforetakenes tiltak for å ha styring og kontroll følger av tabell 7. Hva er undersøkt Prosedyrer og rutinebeskrivelser Innhenting av informasjon Tabell 7 Tiltak for å ha styring og kontroll Svakheter i intern styring og kontroll Det er i varierende grad etablert prosedyrer og rutinebeskrivelser for: o Vurdering av behov for individuell plan og koordinator. o Hvordan aktiviteter i prosessen skal dokumenteres (som vurdering av antatt behov for kommunale helsetjenester etter utskriving, legens vurdering av at pasient er utskrivningsklar og informasjon til pasient). Det innhentes i liten grad informasjon fra prosessen til bruk ved oppfølging. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 16

13 2.2.4 Informasjon og kommunikasjon God informasjon og kommunikasjon er viktig for å sikre at relevant informasjon blir identifisert, fanget opp og kommunisert i en form og i et tidsperspektiv som gjør det mulig for de ansatte å ivareta sitt ansvar. Effektiv kommunikasjon skjer også i videre forstand, både vertikalt og horisontalt i virksomheten. Gjennomgående funn knyttet til helseforetakenes tiltak for å ha styring og kontroll følger av tabell 8. Hva er undersøkt Pålitelig og tidsriktig informasjon. Tabell 8 Informasjon og kommunikasjon Svakheter i intern styring og kontroll De ansatte mottar i liten grad tilbakemelding på måloppnåelsen/i hvilken grad krav innfris i prosessen Følge opp Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp arbeidet med området den enkelte har et ansvar for, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov. Gjennomgående funn knyttet til helseforetakenes oppfølging av arbeidet med utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten følger av tabell 9. Hva er undersøkt Løpende, systematisk oppfølging Tabell 9 Oppfølging Svakheter i intern styring og kontroll Det er i liten grad etablert praksis for å melde avvik internt i helseforetaket ved feil og mangler i prosessen med utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten. Informasjon fra prosessen benyttes i liten grad til helhetlig monitorering av prosessen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 16

14 3. Oppsummering av anbefalinger og tiltaksarbeidet i helseforetakene 3.1 Anbefalinger som er gitt til helseforetakene Som ledd i revisjonene har konsernrevisjonen gitt helseforetakene anbefalinger til tiltak, både for å rette opp svakheter og mangler i arbeidet med utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten og for å styrke helseforetakenes interne styring og kontroll. De konkrete anbefalingene fremgår av revisjonsrapportene fra 2014, og kan oppsummeres som følger: For å rette opp svakheter og mangler i arbeidet med utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten er det enkelte helseforetak anbefalt å gjennomføre tiltak som sikrer at: o Vurdering av pasientens sannsynlige behov for tjenester fra kommunen etter utskrivelse blir gjennomført ved innleggelse og dokumentert i DIPS. o Sykehuset varsler kommunen (dersom pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning) om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre o Samtykke fra pasienten til at informasjon utveksles med kommunen dokumenteres. o Lege vurderer pasienten som utskrivingsklar på bakgrunn av gjeldende krav og at dette dokumenteres i journal. o Epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. o Behovet for koordinator i spesialisthelsetjenesten blir vurdert, og at det utnevnes koordinator ved behov. o Behovet for individuell plan blir vurdert og at kommunen varsles der det avdekkes behov for IP på tvers av nivåene. For å skape varige forbedringer på området som bidrar til å redusere risikoen for at feil, mangler og svakheter får gjenoppstå, må det enkelte helseforetak samtidig ha en helhetlig tilnærming til prosessen hvor de sørger for: o Det gjennomføres tiltak som sikrer at legene får tilstrekkelig opplæring i prosessen med utskrivning med pasienter til kommunehelsetjenesten. o Utskrivingsprosessen risikovurderes som grunnlag for igangsetting av eventuelle nye tiltak, eller justering av igangsatte tiltak. o Basert på en gjennomgang av utskrivningsprosessen fastsettes hvilken informasjon fra prosessen som skal benyttes i oppfølgingen. o Det gjennomføres tiltak som sikrer at det meldes avvik (når det inntreffer) på interne feil i utskrivningsprosessen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 16

15 3.2 Tiltaksarbeidet i helseforetakene Revisjonsrapport fra revisjon ved det enkelte helseforetak sendes helseforetaket ved administrerende direktør, som utarbeider handlingsplan og fremlegger revisjonsrapport og handlingsplan til behandling i styret. I oppdrag og bestilling 2012 til helseforetakene er denne rutinen presisert ved at det er satt som mål at helseforetaket skal styrebehandle alle rapporter som mottas fra konsernrevisjonen som beslutningssaker og etablere handlingsplaner som angir tiltak, ansvar og frister. Handlingsplanene skal også behandles som beslutningssaker og fremdrift og virkning av tiltakene skal følges opp av styret. I oppdrag og bestilling i både 2013 og 2014 er det også nedfelt konkrete krav i forhold til forbedringsarbeid og oppfølging av gjennomførte revisjoner. I oppdrag og bestilling for 2015 nedfelles det i tillegg krav om at helseforetakene i sitt forbedringsarbeid benytter årsrapport med vedlagte oppsummeringsrapporter for revisjonsområdene som har hatt fokus i Konsernrevisjonen vil, som ledd i nye revisjoner i helseforetakene, følge opp hvordan det arbeides med handlingsplanene slik at det sikres at tiltaksarbeidet gir varige forbedringer. 4. Problemstillinger og kriterier Problemstillinger A. I hvilken grad har foretaket etablert rutiner for samarbeid med kommunene i tråd med gjeldende lov/krav. Revisjonskriterier Helseforetaket har sammen med kommunene etablert retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon. Det sikres at kommunens koordinerende enhet (KE) for habilitering og rehabilitering varsles så snart det avdekkes behov for individuell plan (IP) som omfatter tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og kommunen. Det sikres at koordinator utnevnes for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester Det sikres at pasienten ved utskriving har fått den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i den helsehjelp som er gitt. Det gjøres en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra sykehuset. Sykehuset varsler kommunen om at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning (innen 24 timer etter innleggelse eller så snart det avklares at et slikt behov foreligger). Sykehuset skal varsle kommunen dersom det blir endringer i forventet utskrivningstidspunkt eller hjelpebehov. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 16

16 B. I hvilken grad har foretaket etablert intern styring og kontroll med utskriving av pasienter til kommunehelsetjenesten? Utskrivningsklar pasient vurderes i henhold til gjeldende krav. Sykehuset varsler kommunen straks en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning er utskrivningsklar. Sykehuset overfører pasient til kommune etter å ha mottatt bekreftelse på at kommunalt tilbud er klart.. Epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging etter utskrivning. Sykehuset sikrer at pasienten får med seg nødvendige medikamenter og utstyr frem til kommunehelsetjenesten klarer å skaffe legemidler. Ansvar og roller for prosessen er beskrevet og kjent. Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten. Data anvendes som grunnlag for evaluering av prosessen. Avvik meldes og håndteres i melde- og avvikssystemet. Det identifiseres og vurderes risiko i utskrivningsprosessen og tiltak igangsettes for å håndtere risiko. Det sikres at personalet har tilstrekkelig kompetanse for å utføre oppgaver i utskrivningsprosessen. Tabell 10 Problemstillinger og kriterier Utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 16