Konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF

Transkript

1 Saksframstilling Arkivsak Dato Saksbehandler Per Engstrand Konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF Sak nr. Styret Møtedato Styret for Sørlandet sykehus HF Ingress Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har gjennomført revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet. Rapporten for Sørlandet sykehus HF legges fram for styret. Forslag til vedtak 1. Styret ser alvorlig på de forholdene som revisjonene har avdekket i forhold til det pasientadministrative arbeidet som skal sikre ivaretakelse av pasientens rettigheter og behandlingsbehov. 2. Styret er tilfreds med at SSHF har iverksatt umiddelbare tiltak straks resultatet av revisjonene ble kommunisert. 3. Styret er tilfreds med at administrerende direktør bruker kunnskapen fra gjennomførte og pågående revisjoner inn i forbedringsarbeid på området og slutter seg til at det utarbeides en handlingsplan for iverksetting av korrigerende tiltak og forbedringsarbeid på området med frist medio desember. 4. Arbeidet med handlingsplanen rapporters regelmessig til styret. Vedlegg til saken Rapport 6/2011: Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sørlandet sykehus HF

2 Bakgrunn Det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet har stor betydning for ivaretakelse av pasientsikkerheten i sykehusene. Med bakgrunn i dette har revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF fastsatt at konsernrevisjonen skal gjennomføre interne revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet. Rapporten omhandler gjennomgang ved Sørlandet sykehus HF. Revisjonen har omfattet det pasientadministrative arbeidet for elektive (planlagt) behandlinger. Målsettingene har vært: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle mangler/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer Konsernrevisjonen har gjennomgått og vurdert rutiner og praksis for å fastslå i hvilken grad etterlevelse skjer. To enheter ved foretaket, Kirurgisk klinikk/ kvinneklinikken/ gynekologisk poliklinikk i Kristiansand (heretter kalt gynekologisk poliklinikk) og klinikk for psykisk helse psykiatri og avhengighetsbehandling/distrikt psykiatrisk senter Aust Agder/DPS poliklinikk Vest i Grimstad(heretter kalt DPS poliklinikk Vest)., er valgt ut for detaljert gjennomgang av utvalgte deler av prosessen. Detaljer om metodikk, utvalg og bakgrunn i lovverket finnes i vedlagte rapport. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet Med pasientforløp menes prosessen fra henvisning mottas i foretaket til pasientene er ferdig behandlet og eventuelt fulgt opp gjennom kontroll. I dette arbeidet benyttes et pasientadministrativt system som innehar stor fleksibilitet i forhold til bruk og systemkontroller. Dette har igjen betydning for hvor god kunnskap brukerne må ha for å bruke systemet korrekt. Fleksibiliteten påvirker også tilhørende manuelle arbeidsprosesser, herunder kontroller som må gjennomføres for å sikre at data er registrert og behandlet korrekt. Derfor er det for hvert av stegene i prosessen mange viktige forhold som det må tas hensyn til for å sikre at det ikke oppstår feil eller forsinkelser i forhold til pasientforløpet. Gjennomgangen ved gynekologisk poliklinikk i Kristiansand har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets ventetid og behandlingsperiode. Når det gjelder DPS poliklinikk Vest i Grimstad, er det også her utfordringer i flere av prosessfasene, men utfordringene varierer litt sammenlignet med gyn/pol. Gjennomgangen har også vist at det pasientadministrative systemet (PAS) i varierende grad benyttes som et verktøy for ledere og medarbeidere til styring og oppfølging av pasientflyten. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det gjennomgående ikke er integrert tilstrekkelige kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Etter konsernrevisjonens vurdering er det risiko for at manglende etterlevelse av lovkrav og retningslinjer som gjelder for helseforetakets pasientadministrative arbeid, kan føre til at pasientene ikke kommer til riktig sted til rett tid, eller at pasient og henvisende instans ikke mottar riktig og fullstendig informasjon. Konsernrevisjonens samlede konklusjon er at rutinene generelt sett ikke er tilstrekkelige og at gjeldende praksis i det pasientadministrative arbeidet ikke er tilstrekkelig betryggende for å sikre etterlevelse av lovkrav og retningslinjer. Etter konsernrevisjonens vurdering er det Styret for Sørlandet sykehus HF Side 2/7

3 imidlertid ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangen ved de utvalgte enhetene i foretaket kan overføres både til den enkelte divisjon og til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Styring og kontroll innenfor det pasientadministrative arbeidet Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Sørlandet sykehus HF når sine målsettinger. Gjennomgangen har vist at foretaket har mangler og/eller svakheter innenfor flere av områdene som er undersøkt, og hvor det enten bør eller må utvikles tiltak for å forbedre områdene. Når det gjelder styrings- og kontrollmiljø er konsernrevisjonen oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å få god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonen er imidlertid samtidig av den oppfatning at det gjenstår et arbeid med å få en felles innretting på det pasientadministrative arbeidet for hele foretaket og forankre dette nedover i organisasjonen. Det er videre enkelte utfordringer vedrørende tydeliggjøring og forankring av ansvar, roller og oppgaver, samt utfordringer knyttet til DIPS kompetanse. I forhold til etablering av målsettinger og risikostyring har gjennomgangen vist at det er utfordringer med å forankre dette ned på alle nivåer i foretaket. Når det ses på tiltak for styring og kontroll er det utfordringer ved at prosedyrer og rutiner benyttes ulikt. Det er videre utfordringer i forhold til hvilke rapporter som skal tas ut, av hvem og hvor ofte. Foretaket må i tillegg styrke ledernes kompetanse på DIPS slik at dette benyttes som et ledelsesverktøy. Gjennomgangen viste at det er etablert informasjons- og rapporteringssystemer som i noen grad viser grad av måloppnåelse og status på henvisningsflyt og dokumentflyt. Gjennomgangen viste videre at rapporter som skulle tas ut i foretaket ikke følges opp på en tilstrekkelig måte. Det er videre manglende systematikk knyttet til melding av feil og mangler som berørte pasientadministrative forhold. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av gjennomgangen bør ses i forhold til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet. Gjennomgangen av prosessforløpet Figuren under viser pasientforløpet som helhet. Forløpet omfatter 7 ulike prosessfaser som ut fra lovkrav og føringer kan tilknyttes 3 sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid og behandlingsperioden. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Styret for Sørlandet sykehus HF Side 3/7

4 Funn knyttet til vurderingsperioden (mottak og vurdere henvisning) Det er ved SSHF gitt 1 anbefalinger for mottak henvisninger og 4 anbefalinger på vurdering henvisningsdelen (se rapport): Rutine for mottak av elektronisk henvisninger bør gjennomgås. Det bør innføres tiltak for å sikre at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager. Rutine for hvem som registrerer data i DIPS knyttet til rettighetsvurderingen bør gjennomgås. Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg. Det bør innføres tiltak opp mot fastleger for å sikre tilstrekkelig informasjon i henvisningene. Funn knyttet til ventetidsperioden (info brev, timeinnkalling) Det er ved SSHF gitt totalt 1 anbefaling på informasjonsbrev og 5 anbefalinger på timeinnkalling og ventelisteføring. (se rapport) Rutine for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp. Rutine for innkalling til time per telefon bør gjennomgås mht sporbarhet. Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato. Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides. Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato. Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides. Funn knyttet til behandlingsperioden (utredning, behandling, kontroll) Det er ved SSHF gitt 10 anbefalinger til denne delen. Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som står uten ny kontakt, enten avsluttes (hvis det er det som er glemt) eller blir satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll ( ny kontakt ) i DIPS. (Gjelder ikke de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales poliklinikken raskt å få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følge disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre at alle pasienter som skal settes opp til ny kontakt i DIPS faktisk blir dette. Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ). Ventelistene eventuelt arbeidsliste bør benyttes for å få pasientene inn til fastsatt forventet dato (tentativ dato). De pasientene som ikke får time innen forventet dato bør informeres om dette. Rutinen for utsendelse av epikrise bør gjennomgås. Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp bør gjennomgås. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 4/7

5 Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som står uten ny kontakt, enten avsluttes (hvis det er det som er glemt) eller blir satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll ( ny kontakt ) i DIPS. (Gjelder ikke de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales poliklinikken raskt å få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følge disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre at alle pasienter som skal settes opp til ny kontakt i DIPS faktisk blir dette. Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ). Ventelistene eventuelt arbeidsliste bør benyttes for å få pasientene inn til fastsatt forventet dato (tentativ dato). De pasientene som ikke får time innen forventet dato bør informeres om dette. Enheten bør gjennomgå rutinene for avslutning av behandlingsforløpet. Funn knyttet til den samlede prosessen For prosessen sett under ett er det vesentlig at det er etablert tilstrekkelige kontroller som sikrer en data- og dokumentflyt som ivaretar pasienten gjennom hele pasientforløpet. Registrering av data i det pasientadministrative systemet generer både oppgaver og ulike dokumenter, og det er en gjensidig avhengighet mellom disse. Derfor er det avgjørende at det sikres fullstendige, korrekte, pålitelige, tidsriktige og tilgjengelige data i systemet. En kombinasjon av systemkontroller og Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst manuelle kontroller må være etablert i et hvilket som helst system for å sikre dette. Omfanget av kontrollene må bestemmes ut fra en risikovurdering av prosessen i forhold til hvor kan det oppstå feil. Det er ved SSHF gitt 7 anbefalinger til denne delen (se vedlegg) Oppsummering av funn fra revisjonsrapporten ved SSHF Etter konsernrevisjonens vurdering er det ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet (DIPS) og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangene ved de to utvalgte enhetene i foretaket kan overføres til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Dette underbygges gjennom uttrekk fra DIPS for foretaket som helhet og som viser at det er tilsvarende utfordringer på mange av enhetene i foretaket. Del av pasientforløpet Prosessfase Gyn poliklinikk, Kristiansand Vurderingsperioden Mottak av henvisninger Vurdering av henvisninger Ventetid Informasjonsbrev Timeinnkalling/ventelistehåndtering Behandlingsperioden Utredning, behandling og kontroll Prosessen samlet Data- og dokumentflyt i prosessen DPS poliklinikk, Vest Styret for Sørlandet sykehus HF Side 5/7

6 IK-element IK-faktor Vurdering Holdninger til styring og kontroll Styrings- og Organisering, rolle, ansvars- og oppgavefordeling kontrollmiljø Kompetanse og opplæring Mål og vurdering av risiko Tiltak for å ha styring og kontroll Oppfølging og evaluering Forebyggende tiltak prosedyrer og arbeidsbeskrivelser Forebyggende tiltak tilgangsstyring Korrigerende tiltak Oppdagende tiltak Oppfølging av revisjonsrapporten i SSHF Strakstiltak Umiddelbart etter at den foreløpige revisjonsrapporten forelå 9/6-2011, startet man utredning ved de aktuelle avdelinger med tanke på strakstiltak for å rette opp påpekte svakheter. Foreløpige konklusjoner er oversendt i to rapporter og foreslåtte strakstiltak er i gangsatt i aktuelle avdelinger. De foreslåtte tiltak er ennå ikke gjennomgått i klinikk- og sykehusledelse Utdrag fra Gyn poliklinikk: vil presenteres i styremøtet. Langsiktige Ved gjennomgangen av påviste svakheter i de utvalgte enheter, avdekkes behov for et mer systematisk og gjennomgående arbeid i hele SSHF, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Dette er i tråd med hva man har erfart ved de andre foretakene i HSØ som har hatt revisjon. Det er nå etablert en arbeidsgruppe under fagdirektør som vil utvide og koordinere de igangsatte prosessen som ble er igangsatt ved gyn avd SSK, DPS. Fokus i dette arbeidet vil være: 1. Gjennomgang av organisering av det pasientadministrative arbeidet som sikrer standardisering av alle lokasjoner i SSHF, jfr satsningsområdet En kultur for helhet 2. Bedre kontrollrutiner a. Forbedre system/ IKT-verktøy for å lette tilgjengeligheten av styringsparametre i PAS b. Etablere rutiner for regelmessig rapportering av styringsrelevante prosessindikatorer på alle organisasjonsnivåer. 3. Kulturendring i alle faser i i det pasientadministrative arbeidet 4. Tydeliggjøre ansvar som fører til større ledelsesfokus på alle nivåer, med tydelig ansvarsforankring for alle deler av arbeidsprosessene. 5. Etablere mer effektive opplæringsprogrammer, felles for alle avdelinger, og som sikrer tilstrekkelig kompetanse om prosessene på alle nivåer, og hos alle som har oppgaver eller ansvar for hele eller deler av prosessene. 6. Utrede om DIPS skal settes opp i forhold til riktige systemparametre og arbeidsflyt som gjør at systemet fungerer optimalt. Ved påviste mangler må disse utbedres i samarbeid med leverandørene. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 6/7

7 Det utarbeides nå mandat og forslag til organisering og tidsplan for den videre prosessen. Det vurderes å opprette undergrupper for opplæring PAS og forbedring DIPS - system, som skal fokusere utvalgte temaer i revisjonens anbefalinger. I tillegg har det over lang tid vært i gang arbeidsgrupper med fokus på 1) fristbrudd/ venteliste, pasientinfo 2) arbeidsflyt dokumenter/ DIPS 3) beslutningsstyrt tilgang Arbeidet skal ende opp med en handlingsplan på området. Arbeidet avsluttes des Arbeidsgruppen skal samarbeide med det prosjektet som er planlagt etablert i RHFet. Administrerende direktørs vurdering Administrerende direktør ser alvorlig på de forholdene som revisjonene har avdekket i forhold til det pasientadministrative arbeidet som skal sikre ivaretakelse av pasientens rettigheter og behandlingsbehov. Arbeidet med forbedringer startet umiddelbart etter avsluttet revisjon ved de reviderte avdelingene, og disse har rapportert til sykehusledelsen. Nødvendige strakstiltak gjøres i den aktuelle linjeorganisasjon. Det er grunn til å anta at mange av konsernrevisjonens funn er gjennomgående i hele SSHF. Det er derfor opprettet en arbeidsgruppe under fagdirektøren som med bred involvering skal utarbeide en handlingsplan for å sikre bedre rutiner, rapportering og kontroll på området. Arbeidet med prosjektet skal rapportere regelmessig til styret, planen samordnes med det overordnede arbeidet i planlagt i regi av RHFet. Handlingsplanen legges fram for styret medio desember Styret for Sørlandet sykehus HF Side 7/7