Malema UTK. Rapport 3/2014. Revisjon av Sykehuset Østfold HF

Transkript

1 Malema UTK Rapport 3/2014 Revisjon av Sykehuset Østfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

2 Rapport nr. 3/2014 Revisjonsperiode Mars mai 2014 Virksomhet Sykehuset i Østfold HF Rapportmottaker Administrerende direktør Sykehuset i Østfold HF, Just Ebbesen Kopi Leder av styret Sykehuset Østfold HF og administrerende direktør Helse Sør- (av endelig Øst RHF. Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF rapport) Rapportavsender Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Oppdragsgiver Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF Revisor Tove Farstad, Mari Repstad, Liv Todnem, Sissel Korshavn, Liv Lüdemann, Anders Ledsaak Nordlund, Omid Ashtari og Sturla Rising INNHOLDSFORTEGNELSE 1. INNLEDNING BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN OMFANG OG AVGRENSING PROSESS OG METODE VEILEDNING TIL LESEREN BEHANDLING AV RAPPORTEN OPPSUMMERING AV UTFØRT REVISJON KORT OM RESULTAT AV REVISJON PÅ DE ENKELTE OMRÅDER Virksomhetsstyring Samhandling Utskrivning av pasienter INTERN STYRING OG KONTROLL KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL REVISJONSGRUNNLAG (OVERORDNET) OPPSUMMERING INTERN STYRING OG KONTROLL Styrings- og kontrollmiljø Målsettinger og risikovurderinger Tiltak for å ha styring og kontroll Informasjon og kommunikasjon Oppfølging INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING DOKUMENTASJON GJENNOMFØRTE SAMTALER SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 15

3 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i henhold til revisjonsplan , fastsatt av revisjonsutvalget Helse Sør- Øst, revidert intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Østfold HF. Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om det er etablert intern styring og kontroll innenfor et utvalg av prosesser i Sykehuset Østfold HF. Formålet med revisjonen er også å bidra til forbedring av prosesser for virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll for understøttelse av Sykehuset Østfold HF sin måloppnåelse. 1.2 Omfang og avgrensing I Sykehuset i Østfold HF ble områder for revisjon valgt ut etter en innledende kartlegging og risikovurderinger, og i samråd med helseforetakets ledelse. Revisjonen i Sykehuset i Østfold HF har omfattet områdene; Virksomhetsstyring Samhandling Utskrivning av pasienter Virksomhetsstyring Denne delen av revisjonen tar for seg prosessene knyttet til virksomhetsstyringen i Sykehuset Østfold HF. Med virksomhetsstyring menes prosessene og aktivitetene som gjennomføres for å sette interne mål, definere oppgaver og aktiviteter for å oppfylle målene, måle resultater mot målene og bruk av informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre den interne virksomheten. Risikostyring er tatt med som del av virksomhetsstyringen. Revisjonen har sett på virksomhetsstyringen overordnet i Sykehuset Østfold HF, og har fulgt styringslinjen ut i fire avdelinger: avdeling for sykepleie, nevrologisk avdeling, radiologisk avdeling og ortopedisk avdeling. Revisjonen har inkludert hvordan pågående OU-gjennomføring og forberedelse av flytting til nytt sykehus er tatt inn i virksomhetsstyringen. Revisjonen har i tillegg involvert relevante stabs- /støttefunksjoner på foretaksnivå som har en rolle i forhold til dette området. Samhandling Utskrivning av pasienter I utskrivningsprosessen inngår de aktivitetene som innebærer samhandling med kommunen for å sikre at pasienten får den nødvendige hjelpen etter avsluttet sykehusopphold. Utskrivningsprosessen starter når pasientens behov etter utskrivelse vurderes ved innleggelse og varer frem til pasienten skrives ut fra sykehuset. Revisjonen har sett på utskrivningsprosessen i Nevrologisk avdeling og avdeling for sykepleie (B6). 1.3 Prosess og metode Gjennomgangen omfatter ikke alle prosesser og alle deler av virksomheten i Sykehuset Østfold HF. Dette betyr at enkeltobservasjoner kun gjelder den enhet eller det området den er beskrevet for, og det er ikke ment å være generaliserende. Revisjonsgrunnlaget som er lagt til grunn for utviklingen av revisjonene er hentet fra - Lov og forskriftskrav for området Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 15

4 - Styrende dokumenter - Sykehuset Østfold HF s egne prosedyrer - Intern styring og kontroll (fra rammeverk HSØ God virksomhetsstyring ) Revisjonen er utført ved bruk av ulike metoder. Dette inkluderer gjennomgang av relevante dokumenter på de ulike områdene, intervjuer i stab, linje og avdeling, journalgjennomgang og datauttrekk fra systemene. 1.4 Veiledning til leseren Denne rapporten er et sammendrag av resultatet av revisjonen i Sykehuset Østfold HF for de områdene som revisjonen har omfattet. Detaljgrunnlagene for rapporten, med vurderinger og anbefalinger innenfor hvert område, er overlevert de reviderte enhetene og samlet til administrerende direktør ved Sykehuset Østfold HF. Detaljgrunnlagene som rapporten bygger på er verifisert hos de reviderte enhetene. Kapittel 2 gir en oversikt for hvert av områdene over de kriterier som revisjonen har funn og konsernrevisjonens anbefalinger på tiltak. Dette er ment som innspill til den handlingsplan og tiltak som Sykehuset Østfold HF skal utarbeide i forhold til avdekkede svakheter. Kapittel 3 gir en samlet oversikt over intern styring og kontroll i Sykehuset Østfold HF for områdene og delene som inngår i denne revisjonen. 1.5 Behandling av rapporten Utkast rapport fra konsernrevisjonen oversendes direktør for Sykehuset Østfold HF for endelig avstemming og verifisering. Den endelige rapporten fremlegges for styret i Sykehuset Østfold HF og administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF sammen med administrerende direktørs oppfølging av tiltaksarbeidet i tråd med gjeldende prosedyrer. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av revisjonen bør sees i forhold til foretaket som helhet og legges til grunn for videre forbedringsarbeid. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 15

5 2. Oppsummering av utført revisjon 2.1 Kort om resultat av revisjon på de enkelte områder Resultatet av revisjonen på områdene virksomhetsstyring og samhandling- utskrivning av pasienter i Sykehuset Østfold HF fremkommer i kap I denne oppsummeringen er det kun tatt med de kriterier hvor det er avdekket funn/svakheter og gitt anbefalinger Virksomhetsstyring Styringshjulet gir en fremstilling av hvilke aktiviteter styringen består av, og viser disse som steg i en syklus. I styringshjulet fremgår de viktigste aktivitetene, overordnet delt inn fire faser: 1. planlegging 2. gjennomføring og måling 3. rapportering og oppfølging 4. korreksjon av avvik Revisjonen har gjort funn knyttet til følgende kriterier: Fullmakter for alle områder av virksomheten er definert og kommunisert. Oppgaver og aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen er definert på en systematisk måte i foretaket Det er utarbeidet planer som sørger for at alle mål blir operasjonaliserte og fulgt opp underveis Det gjennomføres risikovurderinger som er gjennomgående i helseforetaket. Risikovurderingene, inkludert de som gjelder OU, danner grunnlag for utforming og prioritering av tiltak. Rapporteringen i foretaket gir ledere nødvendig styringsinformasjon for å kunne nå mål og korrigere avvik. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 15

6 Manglende måloppnåelse følges opp med handlingsplaner, eventuelt justering av eksisterende handlingsplaner. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Revideringen av fullmaktsstrukturen ferdigstilles. Fullmaktsstrukturen avstemmes med gjeldende retningslinjer og kompletteres der det er relevant for helseforetaket. Det utarbeides en oversikt som omfatter alle aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen. Avdelingene utarbeider aktivitetsplan knyttet til handlingsplanen som beskriver ansvarsfordeling og tidsplan gjennom året (på samme måte som det gjøres for OUprosjektet) Avdelingene etablerer rutiner for å følge opp handlingsplanen og dokumentere dette Foretaket presenterer risiko på en slik måte at viktige risikoområder belyses i tilstrekkelig grad, og at nyanser innenfor et område og sammenhengen mellom områder fremkommer. At tiltakene i risikovurderingene følges opp med handlingsplaner som viser tiltak, ansvar og frist, eventuelt innarbeides i avdelingenes ordinære handlingsplaner. Systemet for rapportering (LIS) til avdelingsledere vurderes med hensyn til å sikre mest mulig oppdaterte data. Tiltak som identifiseres i oppfølgingen nedfelles i handlingsplaner. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 15

7 2.1.2 Samhandling Utskrivning av pasienter Vurdering Varsling til KHT Kartlegging av pasientens behov Vurdere om pasienten er utskrivningsklar Varsle KHT Planlegge utskrivning Utskrivning Revisjonen har gjort funn knyttet til følgende kriterier: Vurdering ved innleggelse av pasientens behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning. Varsel til kommunen om at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning (innen 24 timer eller så raskt som mulig). Sikring av at koordinator utnevnes for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester i spesialisthelsetjenesten. Sikring av at kommunens koordinerende enhet (KE) for habilitering og rehabilitering varsles så snart det avdekkes behov for individuell plan (IP) som omfatter tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og kommunen. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak for å sikre at en vurdering av pasientens behov for helse og omsorgstjenester fra kommunen utføres ved innleggelse. Det gjennomføres tiltak for å sikre at sykehuset varsler kommunen om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre. Det gjennomføres tiltak for å sikre at det utnevnes koordinator for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester i spesialisthelsetjenesten. Det gjennomføres tiltak for å sikre at pasientens behov for individuell plan blir vurdert og dokumentert, og at kommunens koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering varsles så snart det avdekkes behov for individuell plan som omfatter tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og kommunen. Vurdering Varsling til KHT Kartlegging av pasientens behov Vurdere om pasienten er utskrivningsklar Varsle KHT Planlegge utskrivning Utskrivning Revisjonen har gjort funn knyttet til følgende kriterie: Vurdering av når pasient er utskrivningsklar gjøres på korrekt grunnlag. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 15

8 Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling Det gjennomføres tiltak for å sikre at vurderingen av om pasienten er utskrivningsklar gjøres på korrekt grunnlag Vurdering Varsling til KHT Kartlegging av pasientens behov Vurdere om pasienten er utskrivningsklar Varsle KHT Planlegge utskrivning Utskrivning Revisjonen har gjort funn knyttet til følgende kriterie: Epikrise som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling Det gjennomføres tiltak for å sikre at epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Vurdering Varsling til KHT Kartlegging av pasientens behov Vurdere om pasienten er utskrivningsklar Varsle KHT Planlegge utskrivning Utskrivning Revisjonen har gjort funn knyttet til følgende kriterier: Ansvar og oppgaver i utskrivningsprosessen fra B6 er definert for alle deler av prosessen. Det er klart hva som skal rapporteres og når i utskrivningsprosessen. Rutinen til Retningslinje for samarbeid med kommunene om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon er oppdatert. Utskrivingsprosessen som helhet er kartlagt og risikovurdert. Data (indikatorer) benyttes som evalueringsgrunnlag for prosessen. Interne avvik meldes fortløpende og ikke kun dersom feilen er gjentakende eller alvorlig. Det er utformet kompetansekrav og opplæringstiltak knyttet til utskrivningsprosessen. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak for å sikre at beskrivelse av ansvar og oppgaver knyttet til utskrivningsprosessen er lett tilgjengelig for de ansatte i enheten. Det defineres og kommuniseres hva som skal rapporteres og når i utskrivingsprosessen. Alle dokumenter oppdateres ift. PLO - meldinger og krav i samarbeidsavtaler med kommunene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 15

9 Indikatorer inngår i evaluering av utskrivingsprosessen. Utskrivingsprosessen risikovurderes som helhet, og på bakgrunn av dette vurderes det om de riktige tiltakene er iverksatt for å håndtere risikoen i prosessen. Enheten sikrer at interne avvik knyttet til utskrivingsprosessen meldes fortløpende. Det gjennomføres tiltak for å sikre at personalet har tilstrekkelig kompetanse for å utføre oppgaver i utskrivningsprosessen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 15

10 3. Intern styring og kontroll 3.1 Kort om intern styring/kontroll Rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst ble vedtatt i Det forutsettes at risikostyring inngår som del av intern styring og kontroll, og benyttes som verktøy inn i virksomhetsstyringen. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktsmessig opplegg for intern styring og kontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. 3.2 Revisjonsgrunnlag (overordnet) Rammeverket for intern styring og kontroll inneholder fem sentrale elementer: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Etablere målsettinger og vurdere risiko 3. Tiltak for å ha styring og kontroll 4. Informasjon og kommunikasjon 5. Oppfølging/korrigering/rapportering Rammeverket ivaretar krav nedfelt i internkontrollforskriften 1, og har i tillegg økt fokus på styring og ledelse. I revisjonen av Sykehuset Østfold HF er utvalgte deler av intern styring og kontroll undersøkt som vist i figur 1. Følge opp - Løpende, systematisk oppfølging av styringsinformasjon - Ledelsesoppfølging/ -rapportering - Uavhengige evalueringer/interne revisjoner Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll - Pålitelig og tidsriktig informasjon - - Planlegging - Prosedyrer og retningslinjer Etablere målsettinger og risikovurdere - Målsettinger - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø Figur 1:Illustrasjon av sammenhengen i elementer og faktorer i intern styring og kontroll - Holdninger til styring og kontroll - Rolle-, ansvars- og oppgaver - Ressurser og kompetanse 1 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (FOR nr1731) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 15

11 3.3 Oppsummering intern styring og kontroll I dette kapitlet oppsummeres vurderingene av intern styring og kontroll som er foretatt for de reviderte områdene og som er kommunisert som ledd i verifiseringen innenfor hvert av de reviderte områdene jfr. kap Denne oppsummeringen viser hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger av rammeverket, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet er en av grunnforutsetningene for arbeidet med intern styring og kontroll i foretakene og i den enkelte enhet. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet blir effektivt og av god kvalitet. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i revisjonene har vært fokus på tre av disse. Det følger av tabell 1 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Det er uttrykt forventninger til den enkeltes ivaretakelse av styring og kontroll (internkontroll) Virksomhets- Styring Tiltak ikke nødvendig Samhandling Utskrivning av pasienter Ikke vurdert Rolle, ansvar, oppgaver og myndighet er definert og rapporteringslinjer etablert. Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene innenfor sitt ansvarsområde. Tabell 1: Styrings- og kontrollmiljøet Tiltak ikke nødvendig Målsettinger og risikovurderinger Målsettingene kan både være en blanding av strategiske/overordnede mål og mer operative mål. Målene må dermed fordeles/operasjonaliseres på det enkelte nivå i organisasjonen. For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må de ulike enhetene som har oppgaver innenfor de ulike fasene i den enkelte arbeidsprosess, identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse. Det må vurderes hvor sannsynlig det er at risikoene inntreffer og hvilke konsekvenser dette kan få for foretakets evne til å gjennomføre mål på området, etterleve lov- og regelverk og oppnå pålitelige styringsdata. Gjennom dette vil den enkelte enhet og foretakene som helhet sette seg i stand til å finne tiltak for å ha god nok styring med på sin virksomhet. Det følger av tabell 2 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 15

12 Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Samhandling Utskrivning av pasienter Den enkelte enhet har med utgangspunkt i arbeidsprosessen, identifisert og operasjonalisert målene for sin enhet Enheten identifiserer og vurderer risiko i prosessen. Tabell 2: Målsettinger og risikovurderinger Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter tiltak som sikrer at fastsatte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger, de bør være en kombinasjon av forebyggende tiltak, korrigerende tiltak og oppdagende tiltak. I tillegg er det konkrete krav i lover og forskrifter som må dekkes opp gjennom konkrete kontrollaktiviteter i arbeidsprosessene, både i form av programmerte kontroller i selve systemene og manuelle kontroller. Det følger av tabell 3 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Planlegging av virksomheten Virksomhets- Styring Samhandling Utskrivning av pasienter Ikke vurdert Prosedyrer og rutinebeskrivelser Tiltak ikke nødvendig Tabell 3: Tiltak for å ha styring og kontroll Informasjon og kommunikasjon God informasjon og kommunikasjon er viktig for å sikre at relevant informasjon blir identifisert, fanget opp og kommunisert i en form og i et tidsperspektiv som gjør det mulig for de ansatte å ivareta sitt ansvar. Effektiv kommunikasjon skjer også i videre forstand, både vertikalt og horisontalt i virksomheten. Det følger av tabell 4 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 15

13 Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Samhandling Utskrivning av pasienter Generer og bruker relevant og pålitelig styringsinformasjon. Tabell 4: Informasjon og kommunikasjon Oppfølging Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp arbeidet, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov. Det følger av tabell 5 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Samhandling Utskrivning av pasienter Løpende og systematisk oppfølging på seksjons-, tjenesteområde- og virksomhetsnivå, for å korrigere og forbedre. Ledelsesoppfølging/ - rapportering Frittstående evalueringer Tiltak ikke nødvendig Ikke vurdert Foretakets system for bruk av revisjoner i læring og forbedring Tiltak ikke nødvendig Tabell 5: Oppfølging Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 15

14 4. Informasjonsgrunnlag, saksgang og rapportbehandling 4.1 Dokumentasjon Dokumentasjon Overordnede styrende dokumenter Styresaker Budsjett og planer Risikovurderinger Stillings- og arbeidsbeskrivelser Lederopplæring Møtestrukturer Interne møtereferat Organisasjonskart Styringspyramide Handlingsplaner Rapporter Lederavtaler Prosedyrer, rutinebeskrivelser, (utkast) prosessbeskrivelser Pasientjournaler (12 stk) 4.2 Gjennomførte samtaler Rolle Administrerende direktør Direktør foretakssekretariatet Direktør fag og pasientsikkerhet Kvalitetssjef Leder prosjektkontoret Samlet plan SØ 2015 Avdelingssjefer i nevrologisk avdeling, avdeling for sykepleie, ortopedisk avdeling, radiologisk avdeling Seksjonsledere i seksjon B6, B8, radiologisk seksjon for leger Avdelingskoordinatorer i nevrologisk avdeling, avdeling for sykepleie, ortopedisk avdeling, radiologisk avdeling Ansvarlig for samhandling B6 Seksjonsoverlege og Lege i spesialisering nevrologisk avdeling 2 sykepleiere i seksjon B6 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 15

15 4.3 Saksgang og rapportbehandling Dato Aktivitet Verifisering av detaljgrunnlag gjennomført for alle de reviderte enhetene Presentasjon av utkast rapport for direktør Oversendt utkast rapport fra revisjonen til administrerende direktør Tilbakemelding på utkast rapport fra administrerende direktør Oversendelse endelig rapport Ikke endelig avklart Fremleggelse av endelig rapport og administrerende direktørs oppfølging av tiltaksarbeidet for styret Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 15