Styret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR STATUS REVISJONSPLAN FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST

Transkript

1 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR STATUS REVISJONSPLAN FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag til vedtak: Styret tar statusrapportering om konsernrevisjonens utførte og pågående revisjoner til orientering. Hamar 26. august 2014 Peer Jakob Svenkerud leder revisjonsutvalget Side 1 av 7

2 1. Hva saken gjelder Det vises til Revisjonsplan som ble behandlet av styret i møte , sak sammen med Årsrapport Revisjonsplanen er utarbeidet med utgangspunkt i gjeldende lov krav for internrevisjon i helseforetakslovens 37 a og i tråd med Instruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst godkjent av styret i Helse Sør-Øst i møte 6. februar 2014 sak I 37 a fremkommer de krav som gjelder for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst;: De regionale helseforetakene skal etablere en uavhengig og objektiv internrevisjon. Internrevisjonen skal gjennom en systematisk og strukturert metode og avgivelse av bekreftelse bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring. Internrevisjonen skal rapportere funksjonelt til styret og administrativt til daglig leder. Internrevisjonen skal også omfatte helseforetakene som det regionale helse eier, og inngåelse og oppfølging av avtaler med andre tjenesteytere. Internrevisjonen skal gjennomføres i henhold til anerkjente standarder og løpende følge virksomheten. Internrevisjonen kan, uten hinder av taushetsplikt, kreve enhver opplysning, redegjørelse eller ethvert dokument og foreta de undersøkelser som den finner nødvendig for å gjennomføre oppgavene. Opplysningene skal så langt det er mulig gis uten individualiserende kjennetegn. Reglene om taushetsplikt gjelder tilsvarende for den som mottar opplysningene. Revisjonsplanen dekker helseforetakene, Sykehuspartner og det regionale helse. Revisjonsutvalget følger i tråd med instruks opp konsernrevisjons arbeid fortløpende. Basert på siste oppfølging gjort i møte 20. august, gis styret her en kort orientering om status utførte og pågående revisjoner inneværende år. 2. Innhold i detaljert revisjonsplan Bakgrunn for valg av revisjonsområder Konsernrevisjonen skal gjennom sitt revisjonsarbeid bidra til at styret ivaretar sin tilsyns og kontrollrolle, samt gjennom sitt revisjonsarbeid bidra til forbedringer. Revisjonene som gjennomføres skal bidra til å understøtte måloppnåelse og etterlevelse av krav fra eier samt gjeldende regelverk for området. Revisjonsplanen har et langsiktig perspektiv i forhold til å bidra til forbedringer i foretakenes system for internkontroll, risikostyring og virksomhetsstyring både når det gjelder oppbygging, innføring, etterlevelse og oppfølging. Det er viktig at forbedringstiltakene som planlegges i foretakene er gjennomført og har effekt. I revisjonsplanen er det satt opp som en prioritert oppgave å undersøke dette. Gjennom å foreta revisjon i hvert helseforetak årlig skal kravet til løpende følge virksomheten oppfylles. Når revisjonsplanen skal konkretiseres legges risikovurderingene som gjøres av Helse Sør-Øst RHF til grunn, og innspill fra styret, fra revisjonsutvalget samt andre kilder har vært førende for valg av revisjonsområder. Side 2 av 7

3 Revisjonen skal ha et vesentlighets- og risikoperspektiv, og vil følgelig kunne dekke områder hvor det ikke er rapportert risiko, men som ut fra et vesenlighetsperspektiv bør prioriteres som revisjonstema. 2.2 Revisjonsområder som dekkes i 2014 Innenfor de planlagte revisjonene er følgende revisjonsområder valgt; Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring I tillegg til de valgte revisjonsområdene er det innhentet status på oppfølging av tidligere revisjoner gjennomført av konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Utvelgelse av divisjoner/klinikker/avdelinger/seksjoner og enheter foretas på grunnlag av informasjon fra helse i innledende møte og etablerte kriterier for revisjonene. Virksomhetsstyring I denne delen av revisjonen undersøker konsernrevisjonen hvordan oppdrag fra eier er mottatt hos, om oppgaver er fordelt og planer etablert og følges opp, samt at det gjennomføres risikovurderinger. Revisjonen omfatter styringen på overordnet nivå i og i styringslinjen til alle ledernivå av. I revisjonen er det virksomhetsstyringen knyttet til ordinær drift som vektlegges og det undersøkes også om fullmaktsstrukturen er etablert i tråd med regionale retningslinjer. Bakgrunn for prioritering: Virksomhetsstyring skal sikre at den enkelte leder er kjent med mål og krav fra eier og en forutsetning for å sikre god ledelse og styring, og konsernrevisjonen må kunne bekrefte om virksomhetsstyringen er satt i system (jfr 37a) Revisjonsgrunnlag: Mål og krav i Oppdrag og bestillingen til foretakene. Rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst 2010, Veiledning for styrearbeid i helseforetakene. Retningslinjer fullmaktsstruktur. Foretaksprotokoll fra møte mellom RHF et og HF i 2012 (gitt med utgangspunkt i revisjon av helseforetakenes styringssystem for eierkrav ) Utskrivning av pasienter I utskrivningsprosessen inngår de aktivitetene som innebærer samhandling med kommunen for å sikre at pasienten får den nødvendige hjelpen etter avsluttet sykehusopphold. Utskrivningsprosessen starter når pasientens behov etter utskrivelse vurderes ved innleggelse og varer frem til pasienten skrives ut fra sykehuset. Revisjonen ser på utskrivningsprosessen i en utvalgt post, og det undersøkes hvorvidt det fremkommer om pasienten har eller skal ha individuell plan, og legemiddellisten som følger epikrisen er samstemt med hovedkurven. Side 3 av 7

4 Bakgrunn for prioritering: I Pasopp undersøkelsen fra Kunnskapssenteret er utskrivning det området pasientene er minst fornøyd med. Andre undersøkelser og analyser viser også at feil i legemidler er blant de øverste områdene på skadelisten. Kvaliteten på utskrivningsprosessen er også avgjørende i forhold til å forhindre nyhenvisninger eller akutte innleggelser som igjen har betydning for øvrige mål satt fir pasientforløpet (ventetider og fristbrudd). Revisjonsgrunnlag: Mål og krav i Oppdrag og bestillingen til foretakene, gjeldende forskrifter på området, forskrift internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll. Kompetansestyring I kompetansestyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres i for å sikre planlegging, gjennomføring og evaluering av kompetansearbeidet slik at klinikken, enheter og den enkelte medarbeider har den nødvendige kompetanse i forhold til dagens og fremtidens mål og oppgaver. Utføringen av revisjonen foregår på enhetsnivå (prosessnivå) og gjennomføres i utvalgte deler av. Bakgrunn for prioritering: Vesentlig område i forhold til pasientsikkerhet og er sammen med ressursstyring av stor betydning for pasientsikkerheten. Revisjonsgrunnlag Mål og krav i Oppdrag og bestillingen til foretakene. Gjeldende forskrifter på området, forskrift internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll. Ressursstyring I ressursstyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres for å sikre at til enhver tid har tilstrekkelig med ressurser for at oppgaver gjennomføres. Fokuset for revisjonen er styring av bemanningsressurser. Dette gjøres ved å kartlegge og vurdere på hvilken måte bemanningsplanlegging gjennomføres, på enhetsnivå (prosessnivå). Revisjonen omfatter ikke finansiell ressursstyring, eller ressursstyring i forhold til utstyr, teknologi eller arealer. Revisjonen gjennomføres på enhetsnivå (prosessnivå). Bakgrunn for prioritering: Helt vesentlig for måloppnåelse, at bemanning er i tråd med aktivitet. Stor betydning for pasienten, men også for s økonomi at det er planlagt for forventet aktivitet. Klare føringer gitt fra eier. Revisjonsgrunnlag: Mål og krav i Oppdrag og bestillingen til foretakene. Gjeldende forskrifter på området, forskrift internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll. Side 4 av 7

5 Oppfølging tidligere revisjoner Parallelt med revisjonsområdene som er beskrevet foretas en kartlegging av om selv bruker interne revisjoner som ledd i administrerende direktør opplegg for oppfølging av om internkontrollen fungerer. I denne sammenhengen er vi spesielt opptatt av om de tiltak som planlegges blir gjennomført og om de gir forventet effekt. Tilsvarende gjelder for revisjoner utført av konsernrevisjonen Helse Sør-Øst, tilsyn eller på områder hvor Riksrevisjonen har gjennomført revisjon, at oppfølging i er satt i system. Når det gjelder konsernrevisjonens tidligere revisjoner vektlegges i denne omgang først og fremst s status når det gjelder revisjon av pasientadministrativt arbeid. I forbindelse med gjennomføring av revisjon ute i foretakene avholdes det møte med brukerutvalgets leder og nestleder for å kartlegge hvordan arbeidet med brukermedvirkning er organisert i helse, hvordan brukerutvalget arbeider hvordan medvirkningen gjennomføres. 2.3 Detaljert revisjonsplan med valgte revisjonsområder status gjennomføring Revisjonsplanene for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst følger i utgangspunktet ikke kalenderåret, og behandles av styret i februar eller mars. Målet i planen for var allikevel å gjennomføre revisjon ved alle foretakene samt Sykehuspartner i 2014, for å sikre etterlevelse av kravet i 37 a) om løpende å følge virksomheten. I statusoversikten fremkommer det at dette målet ikke oppnås innenfor kalenderåret slik som planlagt (merket rødt) i tabellen. Revisjon ved to foretak, Sunnaas sykehus HF og Sykehusapotekene HF vil bli overført til Når det gjelder planlagte revisjoner ved Oslo universitetssykehus HF og ved Sykehuset i Vestfold avgrenses disse til oppfølging av revisjoner hvor revisjonsrapport ble utstedt i Med bakgrunn i 37a er revisjonsplanen også bygget opp på en slik måte at kan gis bekreftelse på foretaksnivå for status på virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll innenfor utvalgte deler og på systemnivå. Kravene til etablering, gjennomføring og oppfølging av virksomhetsstyring er gitt foretakene i Rammeverk for god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst, prinsipper for intern styring og kontroll, av Helse Sør-Øst RHF som ledd i Oppdrag og bestilling for I tillegg gjelder forskriftskrav om internkontroll for foretakene. I revisjonsplanen er dette uttrykt overordnet som Revisjon av intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen, med presisering på at det vil omfatte; Kvalitetssystem/internkontrollsystem Intern styring og kontroll i utvalgte prosesser Oppfølging tidligere revisjon Som er direkte overført som valgte revisjonsområder eller for å dekke deler av det. Side 5 av 7

6 Helseforetak/ Sykehuspartner Sykehuspartner Valgte revisjonsområder Status gjennomføring 2014 Tilgangsstyring i Sykehuspartner Håndtering av kritiske hendelser Utvalgte deler av lønnsprosess Ferdig Revisjonsrapport utstedt Revisjonsrapport og Sykehuspartners handlingsplan er fremlagt for driftsstyret i Sykehuspartner Sykehuset Østfold HF Sykehuset Telemark HF Vestre Viken HF Sykehuset Innlandet HF Sørlandet sykehus HF Akershus universitetssykehus HF Sunnaas sykehus HF Sykehusapotekene HF Sykehuset i Vestfold HF Oslo universitetssykehus HF kommunehelsetjenester kommunehelsetjenesten Prosesser ressursstyring Prosesser kompetansestyring kommunehelsetjenesten Prosesser ressursstyring kommunehelsetjenesten Prosesser ressursstyring Oppfølging revisjon revisjonsrapport levert 2014 Øvrige revisjonsområder overføres til 2015 Oppfølging revisjon revisjonsrapport levert 2014 Øvrige revisjonsområder overføres til 2015 Ferdig Revisjonsrapport utstedt Planlagt styrebehandling i HF et høsten 2014 Under arbeid. Planlagt ferdig august Oppstart august (opprinnelig planlagt oppstart mai) Oppstart august Varsles august Oppstart oktober/november (plan -august) Varsles august Oppstart oktober/november (plan -september) Varsles oktober Oppstart januar 2015 (plan oktober 2014) Varsles oktober Oppstart januar 2015 (plan-oktober 2014) Varsles september Gjennomføres november/desember Varsles september Gjennomføres november/desember Side 6 av 7

7 3. Revisjonsutvalgets anbefaling Revisjonsutvalget vurderer det pågående revisjonsarbeidet og de prioriteringer som gjøres i forhold til gjennomføring av revisjonsplan som tilfredsstillende. Revisjonsutvalget anbefaler at statusrapporten tas til orientering. Trykte vedlegg: Ingen Utrykte vedlegg: Ingen Side 7 av 7