Oslo universitetssykehus HF

Transkript

1 Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 28. april 2016 Saksbehandler: Direktør pasientsikkerhet og kvalitet Vedlegg: SAK 29/2016 PLAN FOR INTERNREVISJON Forslag til vedtak: Styret tar forslag til revisjonsplan for for Oslo universitetssykehus til etterretning. Oslo, den 21. april 2016 Bjørn Erikstein

2 Oslo universitetssykehus HF styresak 29/2016 Side 2 av 7 Sammendrag I denne saken orienteres styret om plan for interne revisjoner som en del av administrerende direktørs oppfølging av internkontrollen i Det orienteres også om foretakets kontrollstruktur og om samarbeidet med Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst. Administrerende direktørs vurdering og anbefaling Arbeidet med å utarbeide revisjonsplan bygger på vurderinger av risiko i virksomheten. Hensikten er å rette interne revisjoner inn mot områder hvor det er høy risiko for manglende måloppnåelse, manglende etterlevelse av lov- og regelverk og/eller utilstrekkelig/upålitelig styringsinformasjon. Prioriteringen er gjort ut fra en vurdering av hvordan foretakets egne ressurser til intern revisjon best kan nyttes for å oppnå bred revisjonsdekning. Om foretakets kontrollstruktur og revisjonsroller Kontrollstrukturen i Oslo universitetssykehus kan beskrives som å bestå av fire forsvarslinjer hvor første og andre er henholdsvis resultatenhetene i linjen og stabsenhetene. Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst utgjør tredje forsvarslinje, mens ekstern revisor, eksterne tilsynsmyndigheter og Riksrevisjonen er parter i fjerde forsvarslinje. Enhet for interne revisjoner ved Oslo universitetssykehus skal påse at internkontrollaktiviteter er etablert og gjennomføres og om det er hensiktsmessig og betryggende intern styring og kontroll i virksomheten. Internrevisjon er et «kontrollverktøy» for å finne ut om vi gjør det vi er blitt enige om å gjøre, og om vi følger lover og forskrifter. Gjennom internrevisjonen søker man å avdekke eventuelle mangler og forbedringspunkter ved dagens praksis. Oslo universitetssykehus samhandler i sitt internrevisjonsarbeid med konsernrevisjonen Helse Sør-Øst, blant annet gjennom regelmessige møter.

3 Oslo universitetssykehus HF styresak 29/2016 Side 3 av 7 Et av målene med samhandlingen er å etablere revisjonsplaner hvor de interne revisjonene i helseforetakets egen regi, ses i sammenhengen med konsernrevisjonens interne revisjoner. Målet er å oppnå god koordinering og en best mulig dekning av interne revisjoner ved foretaket som bidrar til ivaretakelse av administrerende direktørs ansvar for å etablere og gjennomføre internkontroll. Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst ivaretar den uavhengige internrevisjonen i Helse Sør-Øst og gjennomfører interne revisjoner i helseforetakene i Helse Sør- Øst og det regionale helseforetaket. Konsernrevisjonens rolle og ansvar følger av Helseforetakslovens 37a; (utdrag) Internrevisjonen skal gjennom en systematisk og strukturert metode og avgivelse av bekreftelse bidra til forbedringen i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring. Det er styret i helseforetakene som er ansvarlig for at revisjonsrapportene fra konsernrevisjonen behandles, at tiltak iverksettes og følges opp. Konsernrevisjonens revisjonsplan for Styret for Helse Sør-Øst RHF skal behandle konsernrevisjonens revisjonsplan på styremøtet 21. april Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst har meldt at de vil ha spesiell oppmerksomhet på hvordan Oslo universitetssykehus følger opp revisjonen «Tilgjengelige helsetjenester» som konsernrevisjonen utførte i helseforetaket høsten Revisjonsrapporten med tiltak ble styrebehandlet i Oslo universitetssykehus den 28. januar Styret holdes orientert om oppfølging av revisjoner i den utvidete tertialrapporten ledelsens gjennomgang. Oslo universitetssykehus HF planlagte revisjoner for perioden Arbeidet med å utarbeide revisjonsplan bygger på vurderinger av risiko i virksomheten. Hensikten er å rette interne revisjoner inn mot områder hvor det er høy risiko for manglende måloppnåelse i forhold til helseforetakets oppdrag. Kildene som brukes i arbeidet, er blant annet: foretakets tertialvise risikovurderinger feil, mangler eller svikt som meldes i foretakets avviks- og meldesystem avvik og forbedringsområder som fremkommer av rapporter fra eksterne tilsynsmyndigheter forbedringsområder som fremkommer ved brukerundersøkelser og pasientklager funn som fremgår av Riksrevisjonens undersøkelser funn fra interne revisjoner i foretakets egen regi funn fra konsernrevisjonens interne revisjoner Strukturen for revisjoner bygger på de prinsipper og ansvarsforhold som er lagt for god virksomhetsstyring i Helse Sør/Øst HF, jf. dokumentet God virksomhetsstyring. Grunnlag for god pasientbehandling. Med utgangspunkt i målområder for 2016 fra eier og satsingsområdene for Oslo universitetssykehus, er det utarbeidet forslag til områder som skal prioriteres for intern revisjon i foretakets egen regi. Prioriteringen er gjort ut fra en vurdering

4 Oslo universitetssykehus HF styresak 29/2016 Side 4 av 7 av hvordan foretakets ressurser til intern revisjon best kan nyttes for å oppnå bred revisjonsdekning. Oversikt over tema og planlagt gjennomføring Tema Fokus Planlagt Revi. plan gjennomf. Henvisning og Forutsigbar og koordinert utredning og April venteliste behandling i tråd med nasjonale kvalitetsmål innen angitte frister HMS Systemfokus systematisk HMS arbeid April Virksomhetsstyring Intern styring og kontroll. Tiltak etter Juni «HLKrevisjonen» aug. Pakkeforløp Fokus ikke bestemt Høst Prøvesvar Utfylling av henvisninger og merking av svar. Høst Tilbakemelding av svar til henviser og pasient Transfusjoner Praktiske transfusjonsrutiner ved utvalgte kliniske avdelinger Sykehusinfeksjoner Avtales nærmere og bruk av antibiotika Kvalitetsregistre og Avtales nærmere indikatorer Legemiddelrevisjoner Tilberedning av legemidler i sykehus Personvern og informasjonssikkerhet -Gjennomføre oppsøkende revisjon innen forskning i OUS (4 gjennomførte i 2016) -Sykehusomfattende QB-revisjon 2016 (Sykehusomfattende QB-revisjon 2016) -Revisjon SP (Revisjon SP på 3 områder) -Systematikk for å revidere tilganger i DIPS og gjennomføring slik revidering Revisjon av henvisnings- og ventelistehåndtering Klinikkene skal sørge for forutsigbar og koordinert behandling i tråd med nasjonale kvalitetsmål innen angitte frister. I Oslo universitetssykehus sin Handlingsplan 2016 er det angitt mål, tiltak og indikatorer som skal følges opp, og lederne får ukentlig en oversikt over sentrale resultatparametere i «Min rapport». Revisjonen skal utføres på flere steder og evaluere om det arbeides på en strukturert måte med ajourhold av ventelister, og at pasientforløp er tilfredsstillende koordinert slik at pasientene får sine rettigheter oppfylt og at angitte frister blir overholdt. Revisjon innen helse, miljø og sikkerhet Hovedmålet for sykehusets systematiske arbeidsmiljøarbeid er et forsvarlig og godt arbeidsmiljø for alle. Arbeidsmiljøet skal kjennetegnes av trivsel med jobb og med kolleger, av medvirkning, inkludering, åpenhet, respekt og bruk av kompetanse. Ved analyse av data fra Arbeidsmiljørapporten 2016, Medarbeiderundersøkelsen, avvikssystemet Achilles og risikovurderinger på sykehusnivå, indikerer at flere områder har forbedringspotensial. Det har ikke vært gjennomført revisjoner på HMS området siden Oslo universitetssykehus ble etablert i 2009, og det anbefales derfor å gjennomføre en revisjon med tema HMS i ulike enheter i organisasjonen. Revisjonen vil først og fremst kartlegge det systematiske HMS-arbeidet i organisasjonen, og det vil bli stedlig revisjon i flere klinikker. Revisjonen påbegynner gjennomføringen vår 2016.

5 Oslo universitetssykehus HF styresak 29/2016 Side 5 av 7 Revisjon innen virksomhetsstyring Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst gjennomførte høst 2013 en revisjon vedrørende intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen ved Hjerte-, lunge- og karklinikken. Revisjonen omfattet blant annet området virksomhetsstyring. Helseforetakets styre behandlet revisjonsrapporten i 2014, og det ble forventet at revisjonsrapporten og tilhørende detaljgrunnlag skulle benyttes til forbedringsarbeid - i tråd med de anbefalinger som var gitt, og at styret i helseforetaket fulgte opp at tiltaksarbeidet gir forventet effekt. Det ble igangsatt flere tiltak, og det ble anbefalt en revisjon innen område virksomhetsstyring i flere klinikker. Revisjonens formål vil være å bidra til å forbedre klinikkenes virksomhetsstyring slik at klinikkene oppfyller krav som er satt for virksomheten. Pasientforløp / pakkeforløp I Oppdrag og bestilling for Oslo universitetssykehus i 2016 er det et krav at «Pakkeforløp for kreft skal bidrar til rask og forutsigbar utredning og behandling». Oslo universitetssykehus har som mål for 2016 å øke antall pakkeforløp for kreftgjennomført innen standard forløpstid. Revisjonen skal utføres på flere steder og evaluere om det arbeides på en strukturert måte med området slik at angitt mål, tiltak og indikatorer i Oslo universitetssykehus sin Handlingsplan 2016 følges. Prøvesvar utfylling av rekvisisjoner og merking av prøver. Tilbakemelding av svar til henviser og pasient. Det har og er registrert flere bekymringsmeldinger og avvik som viser svakheter ved praksis vedrørende utfylling av henvisninger/rekvisisjoner, merking av prøver og mottak av prøvesvar. Dette kan ha stor betydning for den enkelte pasient. Helseforetaket har det siste året hatt stort fokus på temaet, og det er gjort flere oppdateringer på styrende dokumenter for området. Mål for revisjonen er å kartlegge og å vurdere om avdelingene/enhetene praktiserer forsvarlig håndtering av bestilling, behandling og mottak av prøver. Revisjonen tenkes organisert som et større prosjekt med revisjoner i alle aktuelle klinkker. Revisjonen planlegges praktisk gjennomført i oktober/november Transfusjoner praktiske transfusjonsrutiner i utvalgte kliniske avdelinger I desember 2013 utførte Helsetilsynet tilsyn med blodbankvirksomheten i Oslo universitetssykehus. Aktivitetene besto i stikkprøver ved henholdsvis utleveringsenhetene på Rikshospitalet og Aker sykehus og transfusjonsenheten på Radiumhospitalet, stikkprøver ved tappestasjonen i Hausmannsgate, blodbussen og en bredere gjennomgang av Blodbanken i Oslo på Ullevål sykehus. Tilsynet omfattet Oslo universitetssykehus sin blodbankvirksomhet, og ikke transfusjonsarbeidet i avdelingene. Det er gitt signaler om at Helsetilsynet ønsker å følge opp prosessene videre i kjeden ved eventuelt neste besøk, og rapporter fra tilsyn viser at man nå fokuserer på den kliniske enden. Uavhengig av Helsetilsynet, så er det et ønske fra Transfusjonsutvalgets side å få opp oppmerksomheten om og oversikten over hva som skjer med et blodprodukt etter at det er utlevert fra blodbank/transfusjonsenhet/utleveringsenhet. Flere medlemmer av Utvalget har god erfaring med internrevisjon av driften.

6 Oslo universitetssykehus HF styresak 29/2016 Side 6 av 7 Transfusjonsutvalget ved Oslo universitetssykehus anbefaler at det settes opp internrevisjon ved noen utvalgte kliniske avdelinger med fokus på praktiske transfusjonsrutiner. Revisjon vedrørende sykehusinfeksjoner og antibiotikabruk I Oslo universitetssykehus sin Handlingsplan 2016 er det angitt mål, tiltak og indikatorer som skal følges opp vedrørende å redusere sykehusinfeksjoner, resistens og antibiotikabruk. Revisjonen vil bli planlagt i samarbeid med Avdeling for smittevern, og revisjonen vil blant annet ha fokus på basale smittevern rutiner og melderutiner (avvikssystemet Achilles) knyttet til komplikasjoner ved infeksjoner. Revisjon i forbindelse med nasjonale kvalitetsregistre og indikatorer Revisjonen vil være relatert til rapportering til og oppfølging av nasjonale kvalitetsregistre og indikatorer. Revisjonen vil også se bruk av interne kvalitetsregistre i sammenheng med bruk av nasjonale registre. Legemiddelrevisjoner - Tilberedning av legemidler i sykehus Helseforetaket skal drive kontinuerlig forbedringsarbeid innen legemiddelområdet og, i samarbeid med Sykehusapotekene, medvirke til å sikre gode og effektive pasientforløp og arbeidsprosesser for å oppnå god pasientsikkerhet og økt effektivitet. Sykehusapotekene HF vil i 2016 gjennomføre en fellesrevisjon Helse Sør-Øst i flere helseforetak. Det planlegges revisjoner på flere enheter og farmasøyter ved Sykehusapoteket i Oslo vil være fagrevisorer i revisjonen som kan utføres høst Revisjoner om intern styring og kontroll innen personvern og informasjonssikkerhet Gjennomføre oppsøkende revisjon i OUS (4 gjennomførte i 2016) Sykehusomfattende QB-revisjon 2016 Revisjon SP (Revisjon SP på 3 områder) Systematikk for å revidere tilganger i DIPS og gjennomføring slik revidering Oslo universitetssykehus HF er databehandlingsansvarlig for helse- og personopplysninger som behandles innen foretaket, og er lovpålagt å ha planlagte og systematiske tiltak for å oppfylle dette ansvaret. Revisjonsarbeidet i 2016 vil være årlig kontinuerlig av den sykehusomfattende revisjon som første gang ble gjennomført i Denne omfatter systematisk spørsmål innen personvern og informasjonssikkerhet sendt til ledere på nivå to, tre og fire. Revisjonen vil danne grunnlaget for å vurdere hvilke deler av foretaket det er aktuelt å gjennomføre stedlig revisjon ved. Det vil i løpet av året også gjøres revisjon av tilgang til journal som en videre oppfølging av Riksrevisjonens kontroll for tilgang til journal. Videre vil revisjonen også omfatte stedlig revisjon i helseforetaket, samt revisjon av tre områder innen informasjonssikkerhet hos Sykehuspartner som Oslo universitetssykehus sin hoved-databehandler. Medisinskteknisk utstyr vil i mange tilfeller generere sensitive personopplysninger, noe som stiller krav til planlagte og systematiske tiltak for

7 Oslo universitetssykehus HF styresak 29/2016 Side 7 av 7 forsvarlig behandling av personopplysninger, herunder revisjon. Det vil i samarbeid med Medisinskteknisk virksomhet søkes å få tydeliggjort områder innen informasjonssikkerhet som kan revideres i forbindelse med deres jevnlige gjennomganger av medisinskteknisk utstyr for å ivareta sertifisering av utstyret. Gjennomføring Hvor revisjonene skal utføres vil bli besluttet etter godkjent revisjonsplan. Organisasjonsenhetene prioriteres etter en risikobasert tilnærming. Oslo universitetssykehus gjennomfører interne revisjoner med egne ressurser. Seksjon Interne revisjoner har ansvar for organisering og utøvelse av revisjonsplanen, men er avhengig av ressurser fra klinikkene for gjennomføring. Det er gjennom årene bygget opp et nettverk av medarbeidere som kan bistå i revisjonsoppdrag. Dette har vist seg nyttig og effektivt i det kontinuerlige lærings- og forbedringsarbeidet som pågår i sykehuset. Uavhengigheten blir sikret ved at de ikke reviderer egne avdelinger. Revisorene bidrar også til kompetansehevning i egne klinikker. Som et ledd i å understøtte linjens arbeid med intern styring og kontroll, tilbys alle klinikker bistand i oppbygging av revisjonskompetanse tilpasset egen klinikk. Det blir tatt utgangspunkt i klinikkenes egenart og vurderinger av risiko i den enkelte klinikken. Dette skal bidra til god virksomhetsstyring i den enkelte klinikk. Alle klinikker (klinikkstruktur 2015) har egne revisjonsplaner for 2016.