Oslo universitetssykehus HF

Transkript

1 Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 25. juni 2015 Saksbehandler: Direktør stab pasientsikkerhet og kvalitet Vedlegg: SAK 43/2015 OPPFØLGING AV KONSERNREVISJONENS ANBEFALINGER I HJERTE-, LUNGE- OG KARKLINIKKEN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS HF Forslag til vedtak Styret tar saken til etterretning. Oslo, den 18. juni 2015 Bjørn Erikstein

2 Oslo universitetssykehus HF styresak 43/2015 side 2 av 5 Sammendrag: Konsernrevisjonen gjennomførte revisjon av virksomhetsstyringen i Hjerte-, lunge- og karklinikken i Oslo universitetssykehus HF høsten 2013/våren Revisjonen var del av klinikkens eget forbedringsarbeid. Revisjonen ble gjennomført i Kardiologisk avdeling (KAD) og Thoraxkirurgisk avdeling (TKA). Anbefalinger i revisjonen er senere fulgt opp i alle avdelingene i klinikkene og i forbedringsarbeid ellers i foretaket. Styret er tidligere orientert om funn og anbefalinger i sak 46/2014. Styret ba da om å bli orientert om hvordan revisjonsfunnene i Hjerte-, lunge- og karklinikken følges opp. Administrerende direktørs vurdering Gjennomgangen har vært del av grunnlaget i den ordinære oppfølging av klinikken og tiltakene den har iverksatt. Det er nedsatt en arbeidsgruppe som med bakgrunn i revisjonen arbeider med forbedringer i hele organisasjonen. Oppfølgingen av revisjonen har gitt oppmerksomhet om arbeidet med virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll i Hjerte-, lunge- og karklinikken spesielt, men også i resten av Oslo universitetssykehus. Anbefalingene fra revisjonen har vært grunnlag for videre systematisk forbedringsarbeid av både faglige og administrative prosesser i sykehuset. Virksomhetsstyring Klinikken har formalisert roller og ansvar gjennom å utarbeide stillingsbeskrivelser for stabsstillingene i klinikken. Lederkontrakten til avdelingsledere (Nivå 3) med generell del, individuell del og driftsavtaler danner grunnlaget for klinikkleders oppfølging og rapportering på avdelingsnivå. Det arbeides med å beskrive kompetansekrav til linjeledere og kravet synliggjøres i utlysningstekster. Årsplan (Styringshjul) for klinikken er utarbeidet med definerte oppgaver og aktiviteter som følger av krav til rapportering på sykehusnivå. Avdelingene utarbeider på dette grunnlaget årsplaner. Det er beskrevet visjon, mål og verdigrunnlag for klinikken etter strategiseminar i mars 2015, og avdelingene utarbeider sine mål basert på oppdrag og overordnete føringer. Oppdrags- og bestillerdokument er fordelt og forankret på avdelings- og seksjonsnivå. Klinikken har utarbeidet prosedyre for overlevering og oppfølging av oppdrag. Det gjennomføres ledelsens gjennomgang mellom avdelingsleder og klinikkleder i forkant av tilsvarende møter med administrerende direktør. Klinikkleder gjennomfører månedlige oppfølgingsmøter med avdelingslederne der blant annet risikovurdering og handlingsplaner følges opp. Pasientforløp På bakgrunn av revisjonsfunn og anbefalinger iverksatte klinikkleder tiltak innen to prioriterte områder av pasientbehandlingen umiddelbart etter at revisjonen var gjennomført, pasientforløp og dokumentasjon. Pasientadministrativt arbeid Det pasientadministrative arbeidet prioriteres gjennom kontinuerlig oppfølging av ledere og kontorpersonell fra HLK stab og sentral ledelse. Roller, ansvar og oppgaver knyttet til det pasientadministrative arbeidet er tydeliggjort ved etablering av ventelisteansvarlige, superbrukere og journalansvarlige. Leger med spesialkompetanse i DIPS veileder andre leger i håndtering av henvisninger. Det gjennomføres opplæringstiltak for å sikre at ledere og

3 Oslo universitetssykehus HF styresak 43/2015 side 3 av 5 medarbeidere har den nødvendige kompetanse for å kunne ivareta sine arbeidsoppgaver og kontrollansvar på en tilfredsstillende måte. Dette følges også opp fra sentral stab på sykehusnivå. Klinikken fører oversikt over lederkompetanse. Ved innføringen av DIPS høsten 2014 ble det etablert nye administrative rutiner for håndtering av henvisninger og ventelister. Etter innføring av DIPS har det hver uke vært oppfølging av avdelingene og rapportering på gjennomføring. Figur 1. Fristbrudd for ventende med rett til helsehjelp ved Hjerte- lunge- og karklinikken Som grafen viser har klinikken hatt en god trend etter iverksatt forbedringsarbeid. Sykehuset har fulgt opp tidligere funn fra revisjon av det pasientadministrative arbeid med internrevisjon «Henvisninger og ventelister i klinikken». Klinikken har også selv gjennomført en egenrevisjon med samme tema. Tidligere avvik er nå lukket etter verifikasjon i mai Dokumentasjon Det er tilrettelagt, ved Instruks for journaloppdatering, at behovet for den medisinske oppfølgingen postoperativt blir vurdert og dokumentert i journal. Avdelingene utfører egne stikkprøver for å kontrollere innhold og kvalitet på dokumentasjonen og har beskrevet krav til legers dokumentasjonsplikt i nye prosedyrer som er implementert. Roller-, ansvars-, og oppgavefordelingen mellom seksjonene i Thoraxkirurgisk avdeling (TKA) er forankret i hele avdelingen, og stillingsinstrukser er utarbeidet. Vedtatte funksjonsfordeling i TKA er under kontinuerlig evaluering med mål om å bedre utnytte den samlede behandlingskapasiteten i avdelingen og dermed redusere antall strykninger fra operasjonsprogrammet. Det er daglig kontakt mellom TKA på Rikshospitalet og Ullevål. Avdelingene har iverksatt tiltak som sikrer at Trygg kirurgi sjekklistene blir benyttet; bl.a. ved å ansvarliggjøre funksjonen i operasjonsteamet. Journalansvarlig lege er innført som et tiltak for å sikre at epikrisene inneholder nødvendig og korrekt informasjon, og at de sendes til de rette adressater. Klinikken skal ved egenkontroll foreta stikkprøver ved punktrevisjon. Klinikken er ikke i mål vedrørende etablering av avdelingsvise fagråd, men jobber med tiltaket som en del av strategisk plan for klinikken. Medisinsk teknisk utstyr (MTU) Rutinene for melding av avvik knyttet til svikt i og bruk av MTU tydeliggjøres for ledere og medarbeidere gjennom bl.a. Workshops i sykehusets avvikssystem Achilles. Opplæring

4 Oslo universitetssykehus HF styresak 43/2015 side 4 av 5 gjennomføres årlig etter lokale prosedyrer ved MTU-kontakt. Oppfølging skjer ved rapportering i HMS-handlingsplan. Opplæring/informasjon til pasient og pårørende Avdelingene har definerte personer i alle aktuelle seksjoner med et særskilt ansvar for pasientog pårørendeopplæring. Det arrangeres gruppebasert undervisning for pasienter og pårørende der dette er aktuelt. Klinikken arbeider med pilot for Samvalg for pasienter med abdominalt aorta-aneurisme, herunder utarbeides sjekkliste med kontrollspørsmål. Forventet oppstart høst Klinikkens Brukerråd skal involveres i dette arbeidet. Sykehusets prosedyre "Tolk og tolketjeneste i møte med minoritetsspråklige pasienter" er førende for bruk av tolk i klinikken. Forskning Konsernrevisjonens gjennomgang tok utgangspunkt i ett forskningsprosjekt fra hver av følgende avdelinger, Kardiologisk avdeling (KAD), Institutt for kirurgisk forskning (IKF) og fra Institutt for eksperimentell medisinsk forskning (IEMF). Avdelingsledere og forskningsgruppeledere har deltatt på kurs i forskningsadministrasjon og -økonomi som er gjort obligatorisk i klinikken. Det er utarbeidet og godkjent ny samtykkeerklæring til rekruttering av pasienter i forskningsprosjekter. Avdelingsleder signerer på alle nye prosjekter og avklarer eventuell dobbeltfinansiering i henhold til forskningsinstruksen. Klinikken har implementert rutiner for datalagring på sykehusnivå. Det er søkt og innvilget midler til utvidelse av fryserkapasitet. Administrativ koordinator har oversikt over alle forskningsprosjekt i Hjerte-, lunge- og karklinikken. Avdelingsledere rapporterer risiko knyttet til sine forskningsprosjekter på klinikkens ledermøte hvert tertial. Klinikken har gjennomført to punktrevisjoner på forskningsprosjekt i Kardiologisk avdeling og Thoraxkirurgisk avdeling. Det ble ikke funnet avvik, men det ble en god anledning til en gjennomgang av forskningsinstruksen. Punktrevisjon av forskningsprosjekt vil også bli gjennomført i høstsemesteret, og vil bli innarbeidet i klinikkens plan for egenrevisjon etter risikovurdering 3. tertial Arbeidet er utført i samarbeid med klinikkens forskningsleder. Utdanning og kompetansestyring Utdanning Gjennomgangen ble utført på Thoraxkirurgisk avdelings intermediærenhet og sengepost 1 Rikshospitalet og sengeposten på Lungeavdelingen. Gjennomgangen av kompetansestyringen i Hjerte-, lunge- og karklinikken ble gjort for å sikre planlegging, gjennomføring og evaluering av kompetansearbeidet slik at klinikken, enheter og den enkelte medarbeider har den nødvendige kompetanse i forhold til dagens og fremtidens mål og oppgaver. Ansvar og oppgaver i utdanningsprosessen i avdelingene er i stor grad beskrevet gjennom styringsdokumenter i ehåndbok. Det planlegges at alle dokumenter skal ligge i ehåndbok innen 1. september Det er gjennomført kartlegging av utdanningsprosessen for flere faggrupper, og de aller fleste seksjoner har rutiner liggende i ehåndbok. Planarbeidet følges opp gjennom budsjettprosessen årlig. Kompetansestyring Det er utarbeidet gjennomgående kompetanseplaner i hht. styrende dokumenter på

5 Oslo universitetssykehus HF styresak 43/2015 side 5 av 5 sykehusnivå i forbindelse med budsjettprosess Det er beskrevet opplæringsplaner per enhet og per profesjon. Målet er å få alt inn i ehåndbok innen 1. september Kritisk kompetanse blir vurdert i den tertialvise risikovurderingen. Ressursstyring Konsernrevisjonen hadde fokus på å kartlegge og vurdere på hvilken måte man gjennomførte bemanningsplanlegging på enhetsnivå (prosessnivå). De fleste seksjonene har aktivitetsplaner. Der pasientforløpene strekker seg over flere seksjoner er dette noe mer krevende. Kompetanseplaner laget på bakgrunn av aktivitetsplaner er under gjennomføring i alle enheter. Bemanningsplaner ajourføres/revideres minimum en gang pr. år. Det arbeides med et system for opplæring av ledere knyttet til ressursstyringsprosessen. Opplæring skal gjennomføres enten sentralt i sykehuset eller på klinikknivå. Risikovurdering utføres tertialvis av aktivitets- og bemanningsplaner. Erfaringer så langt Anbefalingene fra Konsernrevisjonen har medført endring i arbeidsprosesser og beskrivelser av disse. Oppdrag og måloppnåelse er integrert som en del av oppfølgingssamtalene klinikkleder har med avdelingslederne hver måned. Den månedlige rapporteringen fra avdelingsledere til klinikkleder har gjort det mulig å sikre at oppdrag og mål er forstått og kommunisert videre til avdelingene. Endring av arbeidsprosesser krever kontinuerlig holdningsarbeid og oppfølging av ledere på alle nivåer i klinikken. Det har blitt en større bevissthet om betydningen av styrende dokumenter. Videre har avdelings- og seksjonslederne sett betydningen av å utarbeide styrende dokumenter på sitt nivå for å sikre bedre planlegging av drift. Lederrollen er blitt tydeliggjort gjennom denne prosessen og det er en større forståelse for hva helhetlig styring og kontroll innebærer. Bruk av funn og erfaringer fra revisjonen til resten av sykehuset. Administrerende direktør har sett det som vesentlig at de funn og anbefalinger klinikken fikk etter revisjonen breddes i øvrige klinikker. Det ble derfor nedsatt en arbeidsgruppe med representanter fra direktørens stabsavdelinger som i samarbeid med klinikken har forbedret ulike styringsprosesser. Det er etablert lederopplæring for førstelinjeledere i Oslo universitetssykehus som tydeliggjør sykehusets forventninger til leders ansvar for god virksomhetsstyring og det er etablert nye tiltak for å forbedre øvrige klinikkers interne styring og kontroll. Virksomhetsstyring i øvrige klinikker er tema i inneværende periode for intern revisjonen (styresak 30/2015).