Pasientadministrativt arbeid styring og kontroll Vestre Viken HF

Transkript

1 Ikke aktuelt Vurderingsperiode Vurderingsperiode motta henvisning Alle pasienter 1.1 Rutiner for som henvises til registrering av mottatte Vestre Viken HF henvisninger bør får en medisinsk gjennomgås faglig vurdering av sin helsetilstand innen gjeldende vurderingsfrist. 1.2 For henvisninger hvor det ikke er rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato, er det hensiktsmessig at foretaket har rutiner som ser på årsaken til dette (enten ligger årsaken hos henviser eller i HF et) og iverksetter e tiltak 2.1 Det bør sikres rutine for at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager Dokumentsenteret følger rutinen, slik at alle henvisninger er registrert mottatt (stemples) Kartlegge omfang. Dokumentsenteret følger rutinemessig opp der henvisninger har henvisningsdato > 3 uker før den er registrert mottatt Dagens rutiner i PHR revideres og skal omfatte kontrollsystem for å sikre at vurdering skjer i henhold til frist Leder dokumentsenteret Leder dokumentsenteret Klinikkdirektør PHR Kontroll av at rutine er utarbeidet og gjort kjent. Motta rapport om omfang. Kontroll av at rutine er utarbeidet og gjort kjent, behov for rapportering vurderes etter hyppighet. Følges opp som ledd i internkontroll Q1 Spesialrådgiver medisin og helsefag () Ta ut oversikt over henvisninger som har Avdelingssjef PHR

2 Ikke aktuelt gått ut på vurderingsfrist 2.4 Rutine for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten bør gjennomgås Det skal utarbeides virksomhetsovergripende rutiner som skal sikre at pasienter med behov (= pasienter uten rett til prioritert hjelp) for helsehjelp får tildelt dato for helsehjelp som er medisinsk vurdert forsvarlig/riktig. Kontroll og oppfølging av fremdrift skjer på møte med systemeier og systemansvarlig i /14. hver dag. Månedlig rapportering med oversikt over tentativ dato for helsehjelp er overskredet Avdelingssjef Virksomhetsoversikt rapport Q til ledermøtet Systemansvarlig 2.5 Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Se over (2.4) Se over (2.4) Se over (2.4) /

3 Ikke aktuelt Ventetidsperioden Ventetidsperioden - informasjonsbrev 1.1 Rutine for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henviser bør gjennomgås Rutiner gjennomgås for å sikre at henviser alltid får samme brev som pasient. Justering av brevmaler hvis behov Systemansvarlig Systemansvarlig Kontroll og oppfølging av fremdrift skjer på møte med systemeier og systemansvarlig i /14. hver dag. / 1.2 Enheten må sørge for at pasient og henviser, i påvente av felles brevmaler for foretaket, får tilsendt informasjon i tråd med Helsedirektoratets maler 2.2 Det anbefales å innføre rutiner for å sikre at både pasienter med rett til (prioritert) helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato for Reviderte rutiner/brevmaler tas i bruk Se ovenfor (1.2) Se ovenfor Se ovenfor Se ovenfor Se ovenfor Ses i sammenheng med punkt 2.4 og 2.5 i avsnitt Vurderingsperiode motta henvisninger, tidligere i dokumentet. Det skal utarbeides virksomhetsovergripende rutiner som skal sikre at pasienter med behov (= Kontroll og oppfølging av fremdrift skjer på møte med systemeier og

4 Ikke aktuelt helsehjelp overskrides. pasienter uten rett til systemansvarlig i /14. prioritert hjelp) for hver dag. helsehjelp får tildelt dato for helsehjelp som er medisinsk vurdert forsvarlig/riktig. 2.3 Det anbefales at ventelistene på internett oppdateres hver 4. uke. Det etableres felles kontrollsystem som følges i hver avdeling Rutine finnes og følges som regel, men innskjerpes lokalt Månedlig rapportering med oversikt over dato for helsehjelp er senere enn dato start helsehjelp Klinikkdirektør Det sjekkes hver måned om ventelister er oppdaterte på internett. Behandlingsperioden Behandlingsperioden utredning, behandling og kontroll 1.2 Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som står uten ny kontakt, enten kan avsluttes eller blir satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll ( ny kontakt ) i (Obs. Gjelder IKKE de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales enheten rask å få oversikt over rapport D7221l følges regelmessig. Det defineres ut ifra risikovurdering akseptabelt nivå på antall pasienter som på et gitt tidspunkt vil stå uten kontakt, der ikke dette er gjort tidligere Rutine er etablert Rapporteres månedlig på foretaksnivå.

5 Ikke aktuelt pasienter som står uten ny kontakt og følge disse opp ( rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre eventuelle pasienter som ikke blir satt opp til ny kontakt i. 1.3 Ved eventuell Rutiner gjennomgås og Tas opp i ledermøtet i fastsettelse av ny behov vurderes foretaksledelsen. tentativ dato ny kontakt, bør det utleveres skriftlig informasjon om det til pasient. Fagdriektør/ 1.5 Ventelistene bør benyttes som grunnlag for å kalle inn eventuelle pasienter til fastsatt tentativ dato. De pasienter som ikke vil få time innen tentativ dato bør informeres om dette. 1.6 Det bør gis skriftlig informasjon hvis en pasient ikke får time innen forventet dato. Gjennomgå rutiner der tid ikke kan holdes Avdelingen gjennomgår oversikt over de pasienter som ikke er satt opp til time enda Se punkt 1.5 over, samt punkt 2.2 under ventetidsperioden.

6 Ikke aktuelt Data- og dokumentflyt Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet 1.1 Det bør etableres rutiner som sikrer at pasienter ikke avsluttes i før behandlingen er sluttført. Det bør videre innføres rutiner som fanger opp disse hvis det likevel skulle skje ( rapport 3616) 1.2 Enheten bør gjennomgå og rydde i de ikke-ferdigstilte dokumenter så langt tilbake som det vurderes hensiktsmessig. Denne rapport kjøres allerede ukentlig, men skriftliggjøring av rutiner sikres. Kontrollerer og følge opp rapport D 3616 ukentlig Dette gjøres PHR må vurdere arbeidsmetodikken sin Utført Utført Utført Systemansvarlig / klinikkdirektører Klinikkdirektør PHR Rapport på foretaksnivå Q1.14 Månedlig rapport i foretaksledelsen Systemeier / 1.3 Rutinene for den enkelte medarbeider bør gjennomgås og det må sørges for at rapport nr i (eller tilsvarende rapport(-er)) tas ut regelmessig for å sikre at eventuelle nye og ikke ferdigstilte dokumenter blir liggende over tid. Se punkt 1.2 over Se punkt 1.2 over Se punkt 1.2 over Se punkt 1.2 over Se punkt 1.2 over

7 Ikke aktuelt 1.4 Enheten bør Rutiner er innskjerpet Utført Internkontroll / gjennomgå rutinene for utskrift/utsendelse og at de løpende tar i bruk rapport 9382 (eventuelt tilsvarende rapport(-er)) for å fange opp eventuelle dokumenter som i fremtiden ikke blir skrevet ut og sendt. Styrings- og kontrollmiljø 1.3 Det anbefales at foretaket iverksetter systematiske opplæringstiltak for å sikre at ledere og medarbeidere har den e kompetanse i å bruke på en hensiktsmessig måte Opplæringstiltak er etablert arbeidet pågår Tiltak for å ha styring og kontroll - forebyggende 1.3 Det anbefales at Se under punkt foretaket innfører Ventetidsperioden standardmaler for informasjonsbrev punkt informasjonsbrev for de 1.1 og 1.2 ulike konklusjonene i rettighetsvurderingene, og at disse er i tråd med Helsedirektoratets maler Tiltak for å ha styring og kontroll - oppdage 3.3 Det anbefales å styrke ledernes kompetanse på det arbeidet, slik at de Opplæringstiltak er etablert arbeidet pågår Systemansvarlig Se under punkt Ventetidsperioden informasjonsbrev punkt 1.1 og 1.2 Se under punkt Ventetidsperioden informasjonsbrev punkt 1.1 og Systemansvarlig opplæring stadfestes til frist. Se under punkt Ventetidsperioden informasjonsbrev punkt 1.1 og 1.2 opplæring stadfestes til frist. / Se under punkt Ventetidsperioden informasjonsbrev punkt 1.1 og 1.2 /

8 Ikke aktuelt settes i stand til å ivareta sitt kontroll- og oppfølgingsansvar på en tilfredsstillende måte. Oppfølging 1.1 Det anbefales at linjeledelsen har en systematisk oppfølging og gjennomfører e tiltak for å sikre etterlevelse av lover og regler, oppnå interne mål, sikre riktig styringsinformasjon m.v. 1.2 Det anbefales en systematisk rapportering av feil og mangler av de arbeidet i foretaket. Det bør vurderes hvordan meldte feil og mangler kan brukes som grunnlag for læring og forbedring i det arbeidet. 1.3 Det vises for øvrig til anbefaling i konsernrevisjonens rapport 4/2010, styrebehandlet i Vestre Viken HF august 2010, om etablering av controllerenhet som skal ha fokus rettet mot foretakets Se denne tiltaksplan oppfølging og korreksjon skjer regelmessig, i ledermøter ift. aktuelle frister og i oppfølgingsmøter med den enkelte klinikk. Det arbeides kontinuerlig med å sikre kjennskap til Vestre Vikens rapporteringssystem for uønskede hendelser. Internrevisorfunksjon i kvalitetsavdelingen er utvidet. Internrevisjon av det arbeidet utføres. Anført under oppfølgingspunktene / Styret i Vestre Viken orienteres om resultat av oppfølgingsrevisjon, samt om denne handlingsplan handlingsplan rapporteres til styret etter fastsatt plan Kontinuerlig Kvalitetssjef Behov for justering av kommunikasjonsplattform og opplæringsopplegg for forbedringssystem vurderes regelmessig og minst årlig Kvalitetssjef Kvalitetssjef Vurdere behov for tilpasning av kapasitet til internrevisjon. Kontrollere at risikovurdering av det arbeidet inngår i virksomhetsrapporteringen, /

9 Ikke aktuelt kjerneoppgaver og sikre at interrevisjon (pasientbehandlingen utføres i henhold til m.v.). I dette ligger kritikalitet og vesentlighet. oppgaver med å planlegge og iverksette konkrete Det rapporteres til styret Styremøter i kontrollaktiviteter i Vestre Viken HF dersom tiltaksplanens basert på vesentlighet det er avvik fra virketid for å fange opp, tiltaksplanen som krever behandle og sørge for justering. at feil, mangler og styringssvikt i linjen både meldes og korrigeres MO