Rapport 1/2012 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Telemark HF

Transkript

1 UTK Rapport 1/2012 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Telemark HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

2 Rapport nr. 1/2012 Revisjonsperiode Oktober 2011 desember 2011 Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Sykehuset Telemark HF Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Styreleder Sykehuset Telemark HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF v/revisjonskomiteen Tove Farstad (oppdragsleder), Kjetil Berg og Karl-Helge Storhaug INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG INNLEDNING BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN OMFANG OG AVGRENSING PROSESS OG METODE VEILEDNING TIL LESEREN GJENNOMGANG AV DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET KORT BESKRIVELSE AV PASIENTFORLØPET VURDERINGSPERIODEN Prosessfase Motta henvisning Prosessfase Vurdere henvisning VENTETID Prosessfase Informasjonsbrev Prosessfase Timeinnkalling og ventelisteføring BEHANDLINGSPERIODEN Prosessfasene Utredning, behandling og kontroll DATA- OG DOKUMENTFLYT GJENNOM DET SAMLEDE PASIENTFORLØPET Vurderingskriterier Funn fra gjennomgangen SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING INTERN STYRING OG KONTROLL - PASIENTADMINISTRATIVT ARBEID KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL OG OVERORDNEDE VURDERINGSKRITERIER STYRINGS- OG KONTROLLMILJØ Holdninger til styring og kontroll Organisering, rolle-, ansvars- og myndighetsfordeling Kompetanse MÅL OG VURDERING AV RISIKO Vurderingskriterier Funn fra gjennomgangen TILTAK FOR Å HA STYRING OG KONTROLL Forebyggende tiltak Korrigerende tiltak Oppdagende tiltak OPPFØLGING OG EVALUERING Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 39

3 3.5.1 Vurderingskriterier Funn fra gjennomgangen SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING INFORMASJONSGRUNNLAG GJENNOMFØRTE SAMTALER SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING VEDLEGG - BESKRIVELSE AV SYKEHUSET TELEMARK HF Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 39

4 Sammendrag Bakgrunn og formål Det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet har stor betydning for ivaretakelse av pasientsikkerheten i sykehusene. Med bakgrunn i dette har revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF fastsatt at konsernrevisjonen skal gjennomføre interne revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet. Rapporten omhandler gjennomgang ved Sykehuset Telemark HF. Revisjonen har omfattet det pasientadministrative arbeidet for elektive behandlinger. Målsettingene har vært: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle mangler/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer Gjennomgangen bygger på dokumentstudier, intervjuer, analyse av datauttrekk fra det pasientadministrative systemet og melde- og avvikssystemet, stikkprøver av praksis for registrering i det pasientadministrative systemet, samt tilhørende arbeidsprosesser. Deler av revisjonen har omfattet foretaket totalt sett. To enheter ved foretaket, kirurgisk klinikk, ortopedisk poliklinikk, Porsgrunn og Psykiatrisk klinikk, DPS poliklinikk Skien, er valgt ut for detaljert gjennomgang av utvalgte deler av prosessen. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet Gjeldende lovkrav og retningslinjer nedfeller en rekke kriterier som helseforetakene må etterleve for det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet. Med pasientforløp menes prosessen fra henvisning mottas i foretaket til pasientene er ferdig behandlet og eventuelt fulgt opp gjennom kontroll. I dette arbeidet benyttes et pasientadministrativt system som innehar stor fleksibilitet i forhold til bruk og systemkontroller. Dette har igjen betydning for hvor god kunnskap brukerne må ha for å bruke systemet korrekt. Fleksibiliteten påvirker også tilhørende manuelle arbeidsprosesser, herunder kontroller som må gjennomføres for å sikre at data er registrert og behandlet korrekt. Derfor er det for hvert av stegene i prosessen flere viktige forhold som det må tas hensyn til for å sikre at det ikke oppstår feil eller forsinkelser i gjennom pasientforløpet. Ved gjennomgangen av det pasientadministrative arbeidet ved de to utvalgte enhetene ble til sammen 40 forhold undersøkt. Av disse var 15 forhold knyttet til pasientforløpets vurderingsperiode og prosessfasene for mottak og vurdering av henvisninger, 16 forhold knyttet til ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling/ventelistehåndtering og 9 forhold knyttet til behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll. Gjennomgangen ved ortopedisk poliklinikk i Porsgrunn har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. I fasene mottak av henvisninger og vurdering av henvisninger i vurderingsperioden og informasjonsbrev i ventetidsperioden er funnene vurdert til å kunne være vesentlige (kategorisert som gult) i forhold til målet om at pasientene kommer til riktig sted til rette tid, og eller at informasjonsutvekslingen knyttet til prosessfasen er tilstrekkelig. Det bør iverksettes tiltak på områdene. Når det gjelder timeinnkalling/ventelistehåndtering i ventetidsperioden og utredning, behandling og kontroll i behandlingsperioden samt data og dokumentflyt i hele prosessen er funnene vesentlige (kategorisert som rødt) og indikerer at det må iverksettes tiltak for å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rette tid, og sikre at informasjonsutvekslingen knyttet til prosessfasen er tilstrekkelig. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 39

5 Ved Psykiatrisk poliklinikk i Skien, er det gjort tilsvarende funn, men i mindre omfang enn ved ortopedisk poliklinikk i Porsgrunn. I fasene vurdering av henvisninger i vurderingsperioden og utreding, behandling og kontroll i behandlingsperioden er funnene vurdert til å kunne være vesentlige (kategorisert som gult) i forhold til målet om at pasientene kommer til riktig sted til rette tid, og eller at informasjonsutvekslingen knyttet til prosessfasen er tilstrekkelig. Det bør iverksettes tiltak på områdene. Når det gjelder timeinnkalling/ventelistehåndtering i ventetidsperioden og data og dokumentflyt i hele prosessen er funnene vesentlige (kategorisert som rødt) og indikerer at det må iverksettes tiltak for å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rette tid, og sikre at informasjonsutvekslingen knyttet til prosessfasen er tilstrekkelig. I prosessfasene mottak av henvisninger og informasjonsbrev ble det ikke gjort vesentlige funn (kategorisert som grønt). Det er flere kjente utfordringer knyttet til systemet som foretaket benytter i tilknytning til det pasientadministrative arbeidet - EPJ (IMx-Lege, IMx-TeKst) og PAS (IMx-Classic). En risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS-analyse) av Infomedix som foretaket selv har gjennomført peker på en rekke risikoområder som samlet sett gir høy risiko for at alvorlige hendelser knyttet til pasientsikkerheten kan inntreffe, dersom tiltak ikke iverksettes. Mangler og svakheter ved løsningen som fremkommer er bl.a. mangelfull og ineffektiv arbeidsflyt, manglende funksjonalitet for å holde oversikt over informasjon, manglende mulighet til å hente ut rapporter og styringsdata og mangler ved tilgangsstyring og logging. Det er iverksatt omfattende manuelle kontroller for å kompensere for svakheter og mangler i systemet, noe som gir stor avhengighet til nøkkelpersonell (sekretærene) som er sentrale i forhold til å følge opp ventelister og gjennomføre kontrollene. Det er ikke utarbeidet oversikt over hvilke rapporter som skal benyttes for å sikre god styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet. Omfanget av manuelle kontroller gir samlet sett ineffektive arbeidsprosesser, risiko for ulik praksis i foretaket samt risiko for at kontrollene ikke gjennomføres som forutsatt. Lite fleksibilitet i forhold til å hente ut rapporter og styringsdata fra systemet, gir samtidig mangelfull mulighet til å holde oversikt over og ha kontroll på den samlende data- og dokumentflyten som ivaretar pasienten gjennom hele pasientforløpet. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det pasientadministrative systemet ikke har mulighet for anvendelse av kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Foretaket har besluttet å fase ut Infomedix og starte en prosess for å innføre DIPS som felles PAS/EPJ-system i hele foretaket. Inntil nytt system er implementert må foretaket sikre at de har tilstrekkelig styring og kontroll ved bruk av eksisterende system. Konsernrevisjonens gjennomgang av foretak som benytter DIPS i sitt pasientadministrative arbeid viser at også disse har hatt vesentlige utfordringer. Konsernrevisjonen vil derfor poengtere at innføring av nytt system (DIPS) ikke vil løse nåværende risikoer i Sykehuset Telemark HF alene. For å møte nåværende og fremtidige utfordringer i det pasientadministrative arbeidet må foretaket legge opp kontroller i DIPS som sammen med manuelle kontroller dekker opp alle kjente risikoer i pasientarbeidet. Konsernrevisjonens samlede konklusjon er at rutinene generelt sett ikke er tilstrekkelige og at gjeldende praksis i det pasientadministrative arbeidet ikke er tilstrekkelig betryggende for å sikre etterlevelse av lovkrav og retningslinjer. Etter konsernrevisjonens vurdering er det imidlertid ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangen ved de utvalgte enhetene i foretaket kan overføres både til den enkelte divisjon og til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 39

6 Styring og kontroll innenfor det pasientadministrative arbeidet En grunnleggende forutsetning for at det pasientadministrative arbeidet skal fungere tilfredsstillende er at det er etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll i foretaket. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Sykehuset Telemark HF når sine målsettinger. Ved gjennomgangen av intern styring og kontroll ble til sammen 17 forhold undersøkt. Av disse var seks forhold knyttet til styrings- og kontrollmiljø, fire forhold knyttet til risikovurderinger, fire forhold knyttet til tiltak for å ha styring og kontroll og tre forhold knyttet til oppfølging. Gjennomgangen har vist at foretaket har mangler og/eller svakheter innenfor flere av områdene som er undersøkt, og hvor det enten bør (kategorisert som gult) eller må (kategorisert som rødt) utvikles tiltak for å forbedre områdene. Når det gjelder styrings- og kontrollmiljø er konsernrevisjonens oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å sikre god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonen er samtidig av den oppfatning at arbeidet som gjøres på området er for fragmentert, og at det er mangelfull helhetlig fokus på organisering og gjennomføring av det pasientadministrative arbeidet for foretaket samlet (kategorisert som gult). Det er videre behov for å utvikle og implementere en forvaltningsmodell for PAS/EPJ-systemene som tydeliggjør ansvar, roller og oppgaver knyttet til det pasientadministrative arbeidet både i sentral stab, i linjen (klinikkene) og i forhold til Sykehuspartner (kategorisert som rødt). Konsernrevisjonens gjennomgang viser videre at det er behov for å utvikle standardiserte og tilpassede opplæringsprogrammer. Inntil nytt system er på plass bør behovet for opplæring i bruk av eksisterende system vurderes fortløpende (kategorisert som rødt). I forhold til etablering av målsettinger og risikostyring har gjennomgangen vist at det er utfordringer i forhold til å fastsette mål- og resultatkrav for den pasientadministrative prosessen som helhet. Det er gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse av Infomedix i forhold til fortsatt bruk av systemet. Konsernrevisjonen ser det som nødvendig at det gjennomføres risikoreduserende tiltak, og at det i forbindelse med innføring av nytt system gjennomføres en risikovurdering som grunnlag for å kunne fastsette og kommunisere riktig kontrollnivå i hele foretaket (kategorisert som gult). Når det gjelder tiltak for styring og kontroll er det utfordringer ved at det er stort behov for standardisering av prosedyrer på foretaksnivå. I tillegg er det manglende systematikk knyttet til melding av feil eller mangler som berører det pasientadministrative arbeidet (kategorisert som gult). Det er videre påpekt svakheter og mangler ved tilgangsstyring og logging i Infomedix, og utfordringer i forhold til avslutning og oppfølging av tilganger (kategorisert som rødt). Det var også utfordringer knyttet til opplæring og kompetanse innenfor PAS systemet. Konsernrevisjonen anbefaler at foretaket sikrer optimal oppsett og bruk av Infomedix, og gjennomgår gitte tilganger i perioden frem mot systembytte. Det er videre utfordringer i forhold til tydeliggjøring av hvilke rapporter som skal benyttes for oppfølging og kontroll og hvem som skal ha ansvaret for oppfølgingen (kategorisert som rødt). Gjennomgangen viste at det er oppfølging av utvalgte styringsparametre for pasientbehandling i forbindelse med lederrapportering, men det er ikke systematisk og helhetlig oppfølging av hele arbeidsprosessen/arbeidsflyten. Det gjennomføres omfattende manuelle kontroller i linjen, men det er ikke etablert kontrollfunksjoner som følger opp og overvåker status på henvisningsflyten samlet. Det er videre utfordringer i forhold til tydeliggjøring av hvilke rapporter som skal benyttes for oppfølging og kontroll og hvem som skal ha ansvaret for oppfølgingen. I tillegg er det manglende systematikk knyttet til melding av feil eller mangler som berører det pasientadministrative arbeidet (kategorisert som gult). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 39

7 Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av gjennomgangen bør ses i forhold til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for et forbedringsarbeid innenfor det pasientadministrative arbeidet i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 39

8 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen skal i tråd med revisjonsplanen for foreta en intern revisjon av intern styring og kontroll av foretakenes pasientadministrative arbeid knyttet til henvisninger. Det vil si fra mottak av henvisningen til spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, utredning, behandling og oppfølging i spesialisttjenesten er avsluttet. Revisjonen er så langt gjennomført ved syv av helseforetakene i Helse Sør-Øst. De resterende tre gjennomføres i løpet av første halvår Formålet med revisjonene er å bekrefte overfor det enkelte helseforetak ved styret og foretakets eier, om foretakene har etablert tilfredsstillende intern styring og kontroll som gir rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. Fokus i revisjonen er ikke knyttet til de helsefaglige/medisinskfaglige vurderingene, men mot det pasientadministrative arbeidet gjennom pasientforløpet. Ut fra dette er det definert følgende målsettinger for revisjonen: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle avvik/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer 1.2 Omfang og avgrensing Revisjonen ved Sykehuset Telemark HF har omfattet vurderinger av hvordan foretakets interne styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet er etablert, gjennomføres og følges opp. Dette både på overordnet nivå, gjennom de prinsipper som er vedtatt som ledd i forvaltningen av det pasientadministrative systemet, og videre gjennom systemeierskap som tilrettelegger for bruk av systemet i tråd med vedtatte prinsipper. Det er innhentet informasjon fra stabsfunksjoner som har en rolle i tilrettelegging av det pasientadministrative arbeidet. Revisjon av om det pasientadministrative arbeidet foregår på en måte som sikrer etterlevelse i linjen, er belyst ved to enheter; kirurgisk klinikk, ortopedisk poliklinikk, Porsgrunn og Psykiatrisk klinikk, DPS poliklinikk Skien. For ortopedisk poliklinikk ble vurderingsgrunnlaget hentet ut fra stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer i Infomedix 1 for tre perioder i 2011 (mars, mai og august). Stikkprøvene omfattet 27 henvisninger og tilhørende registreringer i Infomedix. Disse var fordelt på 12 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 13 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og to pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I forbindelse med gjennomgangen ble det ikke funnet interne henvisninger, det vil si henvisninger av pasient fra en avdeling til en annen hvor problemstillingen det henvises for ikke er relatert til diagnose eller utredning av lidelse på opprinnelig avdeling. Det er i tillegg innhentet ulike grunnlagsdata og styringsinformasjon fra foretaket. Videre ble det gjennomført intervjuer av 12 personer knyttet til ortopedisk poliklinikk (noen enkeltintervjuer og noen gruppeintervjuer). 1 Infomedix brukes i denne rapporten som en samlebetegnelse på systemene PAS (IMx Classic) og EPJ (IMx- Lege og IMx-TeKst). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 39

9 For DPS poliklinikk ble vurderingsgrunnlaget hentet ut fra stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer i Infomedix for tre perioder i 2011 (mars, mai og august). Stikkprøvene omfattet 33 henvisninger og tilhørende registreringer i Infomedix. Disse var fordelt på 12 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 12 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og 6 pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Pasienter uten behov for hjelp fra spesialisthelsetjenesten lot seg ikke frembringe ved søk i databasen. Informasjonen ble fremskaffet ved hjelp av manuelle lister/skyggeregnskap. Gjennomgangen viste tre interne henvisninger, det vil si henvisninger av pasient fra en avdeling til en annen hvor problemstillingen det henvises for ikke er relatert til diagnose eller utredning av lidelse på opprinnelig avdeling. Det ble i tillegg innhentet ulike grunnlagsdata og styringsinformasjon fra foretaket. Videre ble det gjennomført intervjuer av 8 personer knyttet til DPS poliklinikk (noen enkeltintervjuer og noen gruppeintervjuer). Ved siden av intervjuer i linjen har administrerende direktør, økonomidirektør, samt ansatte i Fag og utviklings- og IKT avdelingen blitt intervjuet. For nærmere beskrivelser av organiseringen av Sykehuset Telemark HF vises det til vedlegget. Melde- og avvikssystemet er omfattet av revisjonen i forhold til om systemet benyttes for å melde fra om systemmessige svakheter i forhold til det pasientadministrative arbeidet, slik at disse kan bli utbedret. Konsernrevisjonens gjennomførte i perioden en revisjon med tema; Dokumentflyt i pasientarbeidet / Henvisningsrutiner ved Sykehuset Telemark HF og Blefjell sykehus avdeling Notodden. (Rapport 5/2008). Det ble gitt to anbefalinger til Sykehuset Telemark HF og sju anbefalinger til Blefjell sykehus HF. Denne gjennomgangen viser at de tidligere påpekte risikoområder er hensyntatt blant annet i forbindelse med forestående databasesammenslåing og videreutvikling av kontrollrutiner. 1.3 Prosess og metode Oktober November Desember Januar Februar Kartlegge, verifisere, skrive rapport Kommunisere funn og vurdere tiltak Figur 1: Revisjonsprosessen Rapportere Revisjonen har pågått i perioden oktober til desember Revisjonen bygger på dokumentstudier, stikkprøver av henvisninger med tilhørende registreringer og datauttrekk fra det pasientadministrative systemet Infomedix, samt intervju med ledere/medarbeidere Sykehuset Telemark HF. Nærmere oversikt over informasjonsgrunnlag og gjennomførte intervjuer/samtaler fremgår av kapittel 4. Infomedix er et modulbasert, rolletilpasset EPJ/Pas system og består av tre applikasjoner; InfoMedix Classic PAS (IMx-Classic), IMx-Lege og IMx-TeKst. Ved enkelte enheter anvendes IMx- Text, en variant av IMx-TeKst, denne fases ut ved den forestående databasesammenslåingen. IMx- Classic brukes av inntakssekretærer og sykepleiere for registrering av henvisninger, ventelister, pasientdata etc. Pasientadministrative dokumenter som vurderingsbrev og timebrev, skrives og Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 39

10 sendes ut fra denne applikasjonen. Sykepleierne rekvirerer lab-analyser i IMx- Classic. IMx-Lege er systemets elektroniske pasientjournal. IMx-TeKst er skrivetjenestens applikasjon, med blant annet sekretærens arbeids- og sendeliste. Sykehuset Telemark HF består blant annet av enheter fra tidligere Blefjell sykehus HF (Notodden og Rjukan). I forbindelse med sammenslåingen ble de opprinnelige lokale databasene beholdt med påfølgende utfordringer knyttet til blant annet informasjonsutveksling mellom enhetene. I løpet av 1. halvår 2012 vil en felles database for Infomedix bli etablert i helseforetaket. Konsernrevisjonen har ikke hjemmel som åpner for innsynsrett i pasientopplysninger. For å få gjennomført stikkprøver i det pasientadministrative systemet Infomedix fikk konsernrevisjonen bistand fra personell i foretaket. Faktisk tilstand er vurdert opp mot kriterier som er basert på lover, regler, eksterne og interne mål, samt et rammeverk for intern styring og kontroll. Observasjonene ble i første omgang verifisert i desember gjennom presentasjon og dialog med de reviderte enhetene samt ledergruppen. I gjennomgangen med foretaket har konsernrevisjonen, ved siden av det som står i rapporten, presentert mer detaljerte funn som ligger til grunn for vurderinger og konklusjoner. Endelig rapport sendes, i tråd med ordinær prosedyre, administrerende direktør ved Sykehuset Telemark HF for videre behandling i foretakets styre. Etter at rapport og helseforetakets handlingsplan er behandlet av styret i Sykehuset Telemark HF, vil konsernrevisjonen legge rapporten frem for revisjonskomiteen i Helse Sør-Øst RHF til orientering. For nærmere redegjørelse om saksgang vises det til tabell i kapittel Veiledning til leseren I kapittel 2 beskrives og vurderes det administrative arbeidet i pasientforløpet. Det ses på hvordan de reviderte enhetene håndterer mottatte henvisninger og videre sikrer at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid, og at ulike parter mottar den informasjonen de har krav på gjennom pasientforløpet. Innledningsvis i kapittelet gis en kort beskrivelse av pasientforløpet (kapittel 2.1). Deretter følger gjennomgang av vurderingsperioden og prosessfasene for mottak av henvisninger og vurdering av henvisninger (kapittel 2.2). Dernest følger gjennomgang av ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling (kapittel 2.3). Videre følger gjennomgang av behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll (kapittel 2.4). I kapittel 2.5 følger gjennomgang av data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet. Til slutt gis en samlet vurdering, konklusjon og anbefaling (kapittel 2.6). I kapittel 3 beskrives og vurderes årsaker til eventuelle svakheter og mangler i den interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Det ses på utvalgte elementer som danner premissene for at det pasientadministrative arbeidet skal bli tilfredsstillende. Innledningsvis gjøres det rede for rammeverket for intern styring og kontroll som er lagt til grunn for revisjonen (kapittel 3.1). Dernest følger gjennomgang av styrings- og kontrollmiljøfaktorer (kapittel 3.2), mål og vurdering av risiko (kapittel 3.3), tiltak for å ha styring og kontroll (kapittel 3.4) og oppfølgingsaktiviteter (kapittel 3.5). Til slutt gis en samlet vurdering, konklusjon og anbefaling (kapittel 3.6). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 39

11 2. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet 2.1 Kort beskrivelse av pasientforløpet Det administrative arbeidet tilknyttet pasientforløpet, dvs. fra mottak av henvisningen i spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, informasjon til pasient og henviser, ventelistehåndtering/timeinnkalling, utredning, behandling og kontroll i spesialisthelsetjenesten er avsluttet, er regulert gjennom en rekke lover, forskrifter, føringer gitt i styrende dokumenter, styrevedtak og interne planer. Følgende lover, forskrifter og rundskriv har blant annet vært aktuelle for revisjonen: Lov om pasientrettigheter Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp Forskrift om ventelisteregistrering Forskrift om pasientjournal Personopplysningsloven Forskrift om habilitering og rehabilitering Lov om helsepersonell Lov om spesialisthelsetjenesten Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Rundskriv IS-12/2004: Lov om pasientrettigheter Rundskriv IS-10/2009: Ventelisterapportering til Norsk pasientregister Figuren under viser pasientforløpet som helhet. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Forsvarlighetsprinsippet er gjeldende i hele prosessen Figur 2: Pasientforløpet Forløpet omfatter 7 ulike prosessfaser som ut fra lovkrav og føringer kan tilknyttes 3 sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid og behandlingsperioden. Kriteriene som er brukt for å vurdere i hvilken grad det pasientadministrative arbeidet bidrar til å sikre god styring og kontroll med at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid og at det gis riktig og fullstendig informasjon, er ytterligere konkretisert i kapitlene , under beskrivelsene for hvert av prosesstegene i forløpet. Herunder hva som må til for blant annet å imøtekomme disse kravene. Funn fra gjennomgangen er kategorisert ut fra en vurdering av vesentlighet og konsekvens i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 39

12 Følgende kategoriseringer er benyttet: Grønn det er ikke gjort funn som er vesentlige eller som vurderes å ha fått konsekvenser i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Gul det er gjort enkelte funn som kan være vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det bør settes i verk tiltak for å styrke områder. Rød det er gjort funn som er vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det må settes i verk tiltak for å styrke områder. 2.2 Vurderingsperioden Alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten skal få en faglig vurdering av sin helsetilstand. I tilknytning til dette er det satt en vurderingsfrist. Maksimal vurderingstid er 30 virkedager (6 uker) fra mottak av henvisning. Det skal være raskere vurdering ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, og innen 10 virkedager (2 uker) for unge under 23 år ved mistenkt eller diagnostisert rusavhengighet eller psykiske lidelser. Vurderingsfristen skal beregnes ut i fra dato for mottak til spesialisthelsetjenesten. Vurderingstiden i helseforetaket løper fra mottaksdato uavhengig av manglende opplysninger fra henvisningsinstans. Mangelfulle henvisninger kan ikke returneres uten vurdering. I tilknytning til vurderingen skal det foretas en rettighetsvurdering. Prioriteringsveilederne skal brukes som støtte ved rettighetsvurdering i forhold til prioriteringsforskriftens vilkår for prioritering. Det er 3 ulike utfall av vurdering av henvisningene: 1. Rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Det skal settes en individuell frist for når helsehjelpen senest skal starte 2. Behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Hvis pasienten vurderes å ha behov for spesialisert helsehjelp, tilbys helsehjelp innenfor rammen av de ressursene som er tilgjengelige Pasienten skal registreres på venteliste og gis en dato for når helsehjelpen forventes å bli gitt, men datoen er ikke juridisk bindende 3. Ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Henvisende instans skal gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til vurderingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Mottak av henvisning og vurdering av henvisning. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 39

13 Vurderingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 3. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Figur 3: Vurderingsperioden Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Prosessfase Motta henvisning Selve postgangen per brev eller elektronisk (e-henvisning) er ikke vurdert i revisjonen. Av hensyn til helheten i prosessen, gis det likevel en beskrivelse av denne delen av mottaket av henvisninger. Det er et stort antall interne postmottak innen den enkelte medisinske disiplin i foretaket. Foretaket er kjent med at dette medfører risiko for feilsending. Når det gjelder kirurgisk klinikk og henvisning pr brev er postmottaket resepsjonen i Skien eller Porsgrunn. Post åpnes og videreformidles i henhold til adresse eller innhold. Elektroniske henvisninger innen ortopedi kan sendes ortopedisk klinikk i Skien, Rjukan eller Notodden. Når henvisningen sendes elektronisk sendes den også pr post. Dette på grunn av manglende applikasjonskvittering, dette medfører risiko for duplikate (doble) henvisninger. I psykiatrisk klinikk kan henvisninger sendes til 12 ulike postmottak, fem av disse er knyttet til DPS Skien. DPSet mottar ikke elektronisk henvisninger verken fra ekstern eller intern avsender Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til vurdering av henvisningene er følgende forhold sentrale når henvisningen mottas og skal registreres, samt videresendes til aktuell arbeidsgruppe i Infomedix for vurdering: Det må registreres riktig henvisningsdato og mottaksdato samt eventuell ansiennitetsdato Det må være rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato Det må registreres navn på henvisende instans (fastlege/ annen henviser) Henvisningen må stemples og skannes inn i Infomedix Henvisninger med hast må fanges opp i en tidlig fase Det må være vurdering av om henvisningene er kommet til riktig enhet og dermed til riktig arbeidsgruppe for vurdering Funn fra gjennomgangen Ortopedisk poliklinikk Gjennomgangen viste at relevant informasjon var registrert på en tilfredsstillende måte i Infomedix. Dette er sentralt for å sikre at henvisningen sendes videre til riktig vurderingsenhet og at vurderingstiden blir pålitelig. Gjennomgangen viste videre at når henvisningen sendes elektronisk Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 39

14 sendes det i tillegg henvisning pr brev pga manglende applikasjonskvittering. Dette kan medføre dobbeltregistrering av henvisningene med risiko for ulik vurdering og fristfastsettelse. Gjennomgangen viste videre at henvisninger som ikke var definert på seksjon ble gjennomgått av inntakssekretær for å sikre at disse ble sendt til rett sted uten unødig opphold. Når det gjelder interne henvisninger viste gjennomgangen at manglende funksjonalitet/integrasjon mellom IMx Classic (PAS) og IMx-Lege medførte utfordringer knyttet til sikker håndtering av disse. Gjennomgangen viste at nye henvisninger gjennomgås daglig for vurdering av hastegrad. Det bør etablerers kontroller som sikrer at eventuelle duplikate henvisninger fanges opp. Det bør etablerers kontroller som sikrer at interne henvisninger blir fulgt opp på en tilfredsstillende måte. DPS poliklinikk Skien Gjennomgangen viste at relevant informasjon var registrert på en tilfredsstillende måte i Infomedix. Dette er sentralt for å sikre at henvisningen sendes videre til riktig vurderingsenhet og at vurderingstiden blir pålitelig. Dersom pasienten er henvist fra annen enhet i STHF (intern henvisning) eller fra annet foretak tas det telefonisk kontakt for å avklare om pasienten allerede er rettighetsvurdert slik at oppsatte frister videreføres. Feilsendte henvisninger eller henvisninger hvor det er usikkerhet knyttet til behandlingsenhet, vurderes i inntaksmøtet før eventuell videreformidling. Alle nye henvisninger gjennomgås fortløpende av overlege som vurderer grad av hast. Ingen Prosessfase Vurdere henvisning Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles i vurderingsperioden er det sett på følgende sentrale forhold når henvisningen vurderes: Ytterligere informasjon innhentes fra henvisende instans dersom henvisningen ikke er utfyllende Prioriteringsveilederne skal benyttes Følgende skal registreres i Infomedix: o Vurderingsdato slik at man kan regne ut vurderingstid o en i rettighetsvurderingen (rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten / behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten / ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten) o Omsorgsnivå (poliklinikk, dagbehandling, innleggelse) o Henvisningstype (utredning, behandling eller kontroll) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 39

15 o Frist for nødvendig helsehjelp for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten o Forventet behandlingsdato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Denne dato skal være realistisk og ta utgangspunkt i foretakets ventelister Vurderingstiden skal være innenfor kravene (30 virkedager/10 virkedager) Henvisningen skal vurderes av spesialist og registreres på dennes ID i Infomedix Funn fra gjennomgangen Ortopedisk poliklinikk Gjennomgangen viste at data fra vurderingene var registrert på en tilfredsstillende måte i Infomedix. Gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger var en 1-2 dager. I perioden til var det enkelte henvisninger med over 30 dagers vurderingstid. Konsernrevisjonen finner det ikke tilfredsstillende at vurderingsfristen på 30 dager ikke overholdes. Alle henvisninger blir vurdert av overlege registrert på dennes ID. Det ble opplyst at prioriteringsveileder benyttes ved rettighetsvurdering og ved fristfastsettelse, og at sekretærene innhenter supplerende informasjon dersom dette er nødvendig. Det fremkom gjennom intervjuene at det i varierende grad tas utgangspunkt i kapasitet ved fastsettelse av tidspunkt for helsehjelp for pasienter med behov for helsehjelp. Videre fremkom det at svært få pasienter avvises uten poliklinisk vurdering. Foretaket har også en intern målsetting om at ingen pasienter skal vente mer enn 3 måneder før undersøkelse eller behandling er igangsatt. Dette kan skape utfordringer i mht ventetider og prioritering mellom nyhenviste og kontrollpasienter i perioder med kapasitetsproblemer. Gjennomgangen viste at de pasientene som avvises eller ikke gis rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og pasienter som viderehenvises(gjelder begge rettighetskategorier) til annen helseinstitusjon ikke er gjenfinnbare i datasystemet. Rutinene for å imøtekomme vurderingsfristen på 30 dager innskjerpes. Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for behandling for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg. Det bør etableres rutine som sikrer oversikt over pasienter som ikke gis rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og pasienter som viderehenvises til annen helseinstitusjon. DPS poliklinikk Skien Gjennomgangen viste at dataene fra vurderingen var registrert på en tilfredsstillende måte i Infomedix. Gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger var 6 dager. I perioden til var det imidlertid noen få henvisninger med brudd på vurderingstiden på 10 virkedager Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 39

16 for henviste pasienter under 23 år. Konsernrevisjonen finner det ikke tilfredsstillende at vurderingsfristen på 10/30 dager ikke overholdes. Alle henvisninger blir vurdert på papir i inntaksmøtet av behandlingsansvarlig overlege. Papirhenvisningen påføres konklusjon av rettighetsvurderingen og skannes inn i Infomedix. Prioriteringsveilederne benyttes i rettighetsvurderingen og ved fristfastsettelsen. Det fremkom gjennom intervjuene at det i varierende grad tas utgangspunkt i kapasitet ved fastsettelse av tidspunkt for helsehjelp for pasientene med behov for helsehjelp. Gjennomgangen avdekket at de henvisninger som avvises eller ikke gis rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten ikke er gjenfinnbare i datasystemet. Det føres manuelle lister over disse henvisningene og over internt henviste pasienter. Det må innføres tiltak for å sikre at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager. Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg. 2.3 Ventetid Det skal informeres skriftlig til pasient og fastlege/henviser om resultatet av rettighetsvurderingen. For pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal det gis informasjon om: Eventuelt rett til nødvendig helsehjelp og frist for når denne retten senest skal oppfylles Rettigheter ved et eventuelt brudd på frist for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Sannsynlig tidspunkt for behandling/utredning for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Omsorgsnivå/behandlingsnivå (poliklinikk, dagbehandling, innleggelse) Pasienter som vurderes til ikke å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal informeres om dette. Det skal gis informasjon om retten til fornyet vurdering og klageretten, herunder klagefrist og klageinstans. Det er utarbeidet egne brevmaler fra Helsedirektoratet som skal brukes ved svar på henvisningene. Foretakene skal føre ventelister over pasienter som er registrert for utredning eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven. Den juridiske fristen er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Ved eventuelle utsettelser skal det registreres følgende: 1. Institusjonen/sykehuset har bestemt utsettelsen av kapasitetsgrunner 2. Pasienten har selv bestemt utsettelsen eller har ikke møtt 3. Medisinske årsaker hos pasienten gjør utsettelsen nødvendig Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 39

17 Utsettelse som følge av punkt 2 og 3 gir ikke fristbrudd. For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til ventetid, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Informasjonsbrev og timeinnkalling og ventelisteføring. Ventetid og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 4. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Figur 4: Ventetid Prosessfase Informasjonsbrev Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved informasjon til pasienten om utfallet av rettighetsvurderingen: Det skal sendes skriftlig informasjonsbrev til henvisende instans og pasient vedrørende rettighetsvurderingen Det må sendes informasjonsbrev etter Helsedirektoratets brevmaler Omsorgsnivå/behandlingsnivå må fremgå i brevene Pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst fristdato, denne må stemme med dato satt i vurderingen Pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst dato for når helsehjelp kan forventes gitt, denne må stemme med dato satt i vurderingen Det skal gis informasjon om retten til fornyet vurdering, samt klagefrist og klagerett Det må opplyses om rettigheter ved et eventuelt brudd på fristen (HELFO) Funn fra gjennomgangen Ortopedisk poliklinikk Gjennomgangen viste at pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i stor grad var pasienter som ankom poliklinikken med direkte henvisning fra fastlege eller legevakt samme dag. Brev vedrørende rettighetsvurderingen vedlagt informasjonsskriv, sendes henvisende instans og pasienten både når det gjelder pasienter som gis rett og pasienter som gis behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Når det gjelder pasienter som ble vurdert til ikke å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, var det ikke rutine for å informere pasienten. Kun henviser fikk informasjonsbrev. Pasienter som fikk time i løpet av fire uker fikk som hovedregel direkte time. Brevene til disse pasientene inneholdt ikke informasjon om rettighetsvurderingen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 39

18 Journalgjennomgangen viste et tilfelle der pasienten ble viderehenvist til annet sykehus for behandling uten at pasient eller henviser ble informert om dette. Innhold i informasjonsbrev (der det gis direkte time) til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp. Rutine for informasjon til pasienter som ikke ansees å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og pasienter som viderehenvises bør gjennomgås. DPS poliklinikk Skien Gjennomgangen viste at det gjennomgående ble sendt brev vedrørende rettighetsvurderingen til pasient og henviser. Brevene er i henhold til Helsedirektoratets anbefalinger, informasjon er vedlagt i form av eget skriv. Ingen Prosessfase Timeinnkalling og ventelisteføring Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved innkalling av pasienter til time: Det må føres ventelister for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Brev angående time sendes til pasient og registreres i Infomedix Det skal ikke være fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Det må være oversikt over eventuelle fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Det må gis informasjon til pasienter med rett til nødvendig helsehjelp som nærmer seg fristbrudd og som ikke vil få time innen fastsatt frist (HELFO) Det må registreres eventuelle utsettelser/endring av time for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i Infomedix og årsak til dette Pasienter med behov for helsehjelp bør få time innen forventet dato Det må være oversikt over pasienter med behov for helsehjelp som har overskredet forventet behandlingsdato Det må gis informasjon til pasienter med behov for helsehjelp som ikke behandles innen forventet behandlingsdato Det må være en tilgjengelig og oppdatert ventetidsoversikt over seksjonens ventetider for pasienter med behov for helsehjelp (forventet ventetid) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 39

19 Funn fra gjennomgangen Ortopedisk poliklinikk Gjennomgangen viste at timeinnkallingsbrev sendes pasient. Påminning om time via SMS benyttes. Pasienter innkalles per telefon dersom det er kort tid til time. Innkalling per telefon registreres ikke i alltid i Infomedix, og innkallingen er dermed er ikke sporbar. Gjennomgangen viste også at det ved poliklinikken er enkelte fristbrudd, og at det var utfordringer ved at forventet dato for helsehjelp var overskredet for et stort antall behovspasienter i perioden Slik konsernrevisjonen vurderer det henger dette sammen med (som vist ovenfor i kapittel , vedrørende vurderingen av henvisningene) at fastsetting av forventet dato ikke er realistisk ettersom det i varierende grad tas utgangspunkt i kapasiteten/ventelistene når det settes forventet dato for behovspasienter. Det fremkom videre at det ikke var rutine for å informere pasienter i forkant av fristbrudd, og i de tilfeller der det ikke kunne gis time til pasienter med behov for helsehjelp, innen fastsatt forventet dato. Det føres ventelister ved enheten, men det er ingen overordnede prosedyre som beskriver hvilke rapporter som skal brukes for oppfølging og kontroll. Foretakets ventetidsoversikt på internett var ikke oppdatert på revisjonstidspunktet. Gjennomgangen viste også at det var utfordringer knyttet til fastsettelse av frist dato og inn innen dato i Infomedix. Fristdato fremkommer ikke i skjermbildet til sekretær dersom inn innen dato feltet benyttes. Dersom inn innen dato er satt etter fristdato kan dette medføre at pasienten kalles inn for seint, det vil si fristbrudd. Rutine for innkalling til time per telefon bør gjennomgås mht sporbarhet. Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato. Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides. Det anbefales at ventelistene på internett oppdateres hver 4. uke. Det anbefales at rutine for bruk av feltene frist dato og inn innen dato i Infomedix gjennomgås. DPS poliklinikk Skien Gjennomgangen viste at timeinnkallingsbrev sendes pasient. Dersom det var kort tid til time innkalles pasienten per telefon, og dette registreres i Infomedix. Gjennomgangen viste videre at det ved poliklinikken var få fristbrudd, og at det var utfordringer ved at forventet dato for helsehjelp var overskredet for enkelte behovspasienter i perioden Det fremkom videre at det ikke var rutine for å informere pasienter i forkant av fristbrudd, og i de tilfeller der det ikke kunne gis time til pasienter med behov for helsehjelp, innen fastsatt forventet dato. Det føres ventelister ved enheten, men det er ingen overordnet prosedyre som beskriver hvilke rapporter som skal brukes for oppfølging og kontroll. DPSet har utarbeidet beskrivelser av oppgaver Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 39

20 og kontroller som skal gjennomføres, og dette innebærer et stort omfang av manuelle kontrollrutiner. Foretakets ventetidsoversikt på internett var ikke oppdatert på revisjonstidspunktet. Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato. Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides. Det anbefales at ventelistene på internett oppdateres hver 4. uke. 2.4 Behandlingsperioden Ved siden av den juridiske fristen for start helsehjelp for rettighetspasienter 2 og forventet start helsehjelp for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, må foretakene i tillegg sikre forsvarlig helsehjelp i det videre løpet for aktive pasienter som skal videre til utredning/ behandling, eventuelt til kontroll. Rettighetspasienter skal imidlertid sikres prioritet, slik at forløpet reflekterer deres rettighetsstatus, selv om det ikke skal settes nye juridiske frister. Nødvendige kontroller eller andre oppfølgende tiltak skal derfor ikke nedprioriteres. Når pasienten er ferdig utredet/behandlet og har vært til eventuell siste kontroll eller behandling for tilstanden han/hun ble henvist for, skal henvisningsperioden lukkes. Sykehuset skal sende epikrise innen 7 dager til henvisende instans. For å sikre at oppfyllelse av kriteriene knyttet til behandlingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med tre prosessfaser: Utredning, behandling og kontroll. Behandlingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 5. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Figur 5: Behandlingsperioden 2 Pasienter som har fått rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp har status som rettighetspasienter og skal prioriteres før pasienter som ikke har fått rett til nødvendig helsehjelp (NPR rundskriv IS-10/2009) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 20 av 39