Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk

Transkript

1 Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden oktober til desember 2010 FELLES SØ 1. Sikre forankring av styring og kontroll av det arbeidet på alle nivåer Tydeliggjøre ansvar og roller arbeidet overfor underordnede linjeledere og inkludere dette i funksjons- og arbeidsbeskrivelse innen fristen (ingen endring) Månedlig status i ledermøter Alle avdelinger har definert ventelisteansvarlige med stedfortredere 2. Sikre kontroll og oppfølging av restanser av ikke godkjente dokumenter og ikke sendte dokumenter i Dips Sikre kontroll og oppfølging av Uttak av rapporter 7221 og 9582 hver 14. dag for ventende uten ny kontakt, pasienter med lang ventetid, ikke sendte dokumenter og ikke godkjente dokumenter Månedlig rapportering til HSØ. Legen vurderer om Delvis gjennomført Frist for gjennomgang og lukking av åpne dokumenter Ventelisteansvarlig er oppnevnt med stedfortredere Restanselister tom gjennomgått Iverksatt autosignering på prøvesvar i DIPS som er eldre enn 6 1 Systembegrepet benyttes her i relasjon til alle deler av det arbeidet knyttet til henvisninger, dvs fra mottak av henvisningen til spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, utredning, behandling og oppfølging i spesialisttjenesten er avsluttet 1

2 restanser på ventende uten ny kontakt i Dips, og pasienter med lang ventetid. pasienten skal settes opp til time for å få informasjon om prøvesvar måneder Pasienter med åpen retur informasjon i EPJ med kobling til notat om dette Redusere antall pasienter som ikke møter Standard tekst regionalt for påminnelse på SMS Sikre kompetanse for alle funksjoner som arbeider i Dips 4. Sikre at medarbeidere som bruker Dips har tilstrekkelig brukerkompetanse Utarbeide krav til kompetanse inklusive lover og forskrifter med tilhørende opplæringsplaner som er profesjons- og funksjonsrelatert Sikre at medarbeidere gjennomfører E- læringskurs i DIPS i forkant av ansettelse Opplæring i regi av SØ komptansesenter/klinisk IKT hver 14. dag. Standardisert opplæringspakke. Medarbeidere som ikke Klinisk IKT senter Kompetansesjef Systemeier HSØ Ikke gjennomført Kontinuerlig Avvente i forhold til regionalt prosjekt som utarbeider tiltakspakke og standard opplæringspakke HSØ utarbeider standard opplæringspakke Opplæring i form av e-læring og klasserom er under planlegging 2

3 har gjennomført opplæring får ikke tilgang til DIPS Sikre ledelse helt ut til seksjonsnivå mål og resultatoppfølging 6. Sikre at prosedyrer og brukerveiledninger arbeidet er oppdatert og blir gjort kjent 3.3 Utarbeide klare og tydelige mål for den prosessen Gjennomføre risikovurderinger for å identifisere og håndtere risiko på avdelings- og seksjonsnivå Utarbeide operasjonelle handlingsplaner på alle nivåer med tiltak for å sikre måloppnåelse Overordnede ledere etterspør resultater Overordnet ansvar for prosedyrer og brukerveiledninger på foretaksnivå i forhold til Dips tildeles klinisk IKTsenter Lokale prosedyrer og brukerveiledninger (enhetsnivå) revideres og gjøres kjent etter Fagdirektør Under arbeid Kontinuerlig 3

4 7. Sikre at medarbeidere med ansvar/roller i Dips har rett tilgang og brukerrolle utfra funksjon og arbeidsinstruks 8. Sikre at medarbeidere og leder benytter avvikssystemet aktivt til forbedringsarbeid gjeldene rutiner for dokumenthåndtering Gjennomgang av ansattes tilganger definere type tilganger Avslutte tilganger når en ansatt avslutter arbeidsforhold eller endrer brukerrolle internt i SØ - Rutiner for å melde fra til Sykehuspartner når ansatte endrer arbeidssted eller slutter Informasjonsoverføring til avdelingssjefer/seksjon sledere vedrørende gjeldende rutiner for tilgangsstyring i Dips Meldekampanje utarbeide eksempler på hva som regnes som avvik/uønsket hendelse arbeidet Adm.direktør Fagdirektør Systemeier IKT-avdelingen Kvalitetssjef er Under arbeid kontinuerlig SØ vurderer å innføre beslutningstyrt tilgangsstyring Meldefrekvens i Synergi er økende for saker som er relatert til det pasientadministrativ e arbeidet 4

5 9. Sikre at henvendelser og feilmeldinger som rettes til ressurspersonell eller klinisk IKT senter fanges opp og benyttes til forbedringsarbeid Sikre at ledere har tilstrekkelig oversikt over det arbeidet, slik at de med rimelig sikkerhet kan si at de har styring og kontroll 11. Sikre læring på tvers av avdelinger og klinikker i SØ Utvikle et helhetlig meldesystem for avvik og forbedringsområder arbeidet Utvikle sjekklister og relevante kvalitetsmål arbeidet som et hjelpemiddel for ledere Benytte data til forbedringsarbeid Gjennomføre risikoanalyser knyttet det systemet Gjennomføre interne revisjoner Rapporteres oppfølgingsmøte, kvalitetsråd og avdelingsmøter Kvalitetssjef i samarbeid med Klinisk IKT-senter og analyseavdelingen Kvalitetssjef Adm.dir Ansvarlige ledere kontinuerlig Videreutvikling av avviks- og meldesystemet SYNERGI Under arbeid Risikoområder pasientadministrativ e arbeidet er kjent for ledere i SØ, Økt fokus på gode internkontrollsystemer Interne revisjoner er gjennomført på oppdrag fra adm.dir. 12. Sikre at ansvarlige behandlere (vurderingsansvarlige) er pålogget med egen ID når henvisninger Tydeliggjøre hvilket ansvar den enkelte har for hva som 5

6 vurderes og registreres i Dips Sikre oppfølging og ny status etter gjennomført konsultasjon 13. Sikre at pasienter med behov for helsehjelp får informasjon om reell ventetid utfra kapasitet 14. Sørge for at kontrollpasienter som står på ventelisten kalles inn til rett tid dokumenteres og loggføres i Dips Leder er ansvarlig for at den enkelte vurderingsansvarlig selv logger inn i Dips Innføre elektronisk konsultasjonsark med daglig oppfølg Behandlere gjøres kjent med reell ventetid for å kunne sette rett ventetid for når behandling/ utredning kan starte Pasienten blir informert om reell ventetid i første brev Følge opp ventelisten og ta ut data på kontrollpasienter med tentativ måned for å sikre at pasienten får time innen angitt tid Behandler/sekretær kontinuerlig Kontinuerlig enkelte avdelinger har kommet langt i dette arbeidet, noe arbeid gjenstår Økt fokus på kontrollpasientlisten for å sikre at pasienter får den oppfølging som kreves i henhold til behov/ behandlingsforløp 6