Styringsdokument. Pasientadministrasjon. - styring, kontroll og kapasitet

Transkript

1 1 / 8 Styringsdokument Pasientadministrasjon - styring, kontroll og kapasitet 1. Opplæring og sertifisering 2. Standardisering av arbeidsprosesser 3. Kontroll 4. Ledelse, holdninger 5. (Nettverk og informasjon) GODKJENT AV Navn Rolle Stilling Dato

2 2 / 8 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 NAVN EIER START OG SLUTT BAKGRUNN FOR, HENSIKT MED OG KORT BESKRIVELSE AVGRENSNINGER EFFEKTMÅL OG RESULTATMÅL EFFEKTMÅL RESULTATMÅL ORGANISERING OG STYRING ORGANISERING STYRINGSGRUPPENS ANSVAR STYRINGSKOORDINATORS ANSVAR ANSVARLIG FOR GRUPPENE - ANSVAR ARBEIDSGRUPPER GJENNOMFØRING I LINJEN AVVIKSHÅNDTERING KRITISKE SUKSESSFAKTORER/RISIKOVURDERING BUDSJETT (OVERORDNET) AVSLUTNING...8 ENDRINGSLOGG Versjon Dato Kapittel Endring Produsent Godkjent av Endret fra prosjektdirektiv til Karin J. S. Åsmul styringsdokument

3 3 / 8 1 NAVN Pasientadministrasjon styring, kontroll og kapasitet. Fase 1 Gjennomføringsplan Glemt av sykehuset - DIPS dokumentkontroll (inkludert ikke utførte arbeidsoppgaver) og korrekte ventelister. 2 EIER Direktør fag og pasientsikkerhet, Stein Bruland. 3 START OG SLUTT Videreføring av igangsatt arbeid. Dokumentet vil bli oppdatert i tråd med risikobildet. 4 BAKGRUNN FOR, HENSIKT MED OG KORT BESKRIVELSE Pasientbehandling omfatter diagnostikk, behandling og oppfølging. Det stiller store krav til riktig bruk og oppfølging av pasientadministrative systemer for å sikre pasientsikkerheten og kvalitet. Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst gjennomførte i en intern revisjon av styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet både på overordnet nivå, ved poliklinisk seksjon DPS Fredrikstad (distriktspsykiatrisk senter), og ved urologisk poliklinikk kirurgisk avdeling. Resultatene fra revisjonen viste at det pasientadministrative systemet i varierende grad ble benyttet som et ledelsesverktøy og styringssystem og at det er omfattende utfordringer innen mange områder i de pasientadministrative prosessene. I tillegg fortsetter det regionale helseforetaket prosjektet Glemt av sykehuset som omhandler rapportering og kontroll av HF enes pasientadministrasjon, fristbrudd og ventetider. Sykehuset har utarbeidet og fulgt opp handlingsplaner, som sist ble lagt fram for styret 17. desember, sak Styret tok status for handlingsplan og redegjørelse for videre arbeid til orientering. Det høyest prioriterte tiltaket var lukking av ikke signerte prøvesvar, ikke godkjente dokumenter, ikke sendte dokumenter, ikke vurderte dokumenter og kontroll med pasienter uten ny kontakt. Det ble iverksatt en ryddeprosess i 2011, som ble intensivert høsten 2012 med tett oppfølging i avdelingene. Medio oktober 2012 var andel uferdige dokumenter under kontroll. Ryddeprosessen var vellykket. Samtidig har prosessen avdekket flere områder som krever oppmerksomhet i tiden fremover, særlig knyttet til arbeidsprosesser, opplæring, standardisering, holdninger, penetrasjon av kritisk informasjon og kontrollrutiner. Helhetlig tilnærming For å sikre en helhetlig tilnærming som ivaretar alle risikoforhold knyttet til pasientsikkerhet og pasientadministrasjon vil SØ gjennomføre tiltak innenfor følgende hovedområder. 1. Opplæring og sertifisering i PAS/DIPS 2. Standardisering av arbeidsprosesser 3. Kontroll - kontrollerfunksjon/ansvarlige ressursperson i avdelingene 4. Ledelse, holdninger - roller og ansvar 5. Nettverk og informasjon sikre enhetlig, forankring av kritisk informasjon*

4 4 / 8 Erfaringsmessig vil de ulike områdene gli inn i hverandre, så tilnærminger og tiltak vil bli tilpasset både på individ og systemnivå for å sikre kortsiktige risikoforhold og skape langsiktige bærekraftige grunnstrukturer for pasientadministrasjon i organisasjonen som helhet. Dette styringsdokumentet tar for seg hovedområde 1, 2, 3 og til dels 4. Hovedområde 4-5 ivaretas gjennom et eget prosjekt. Prosjekteier for alle hovedområdene er direktør for fag og pasientsikkerhet og Kvalitet og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) Hovedområdene 1-3 (4) i styringsdokumentet omfatter pasientadministrasjon, oppfølging av glemt av sykehuset, DIPS dokumentkontroll og korrekte ventelister, herunder Opplæring og sertifisering DIPS o o Arbeidsgruppe Klinisk IKT/DIPS systemadministrasjon gjennomfører opplæring av nøkkelpersonell og av medarbeidere innen områder hvor det avdekkes kritisk svikt. Fremme forslag til opplæringsplan for alle brukere av DIPS samt definere nivå for sertifisering. Standardisering og kvalitetssikring av arbeidsprosesser og prosedyrer knyttet til henvisninger, ventelister og pasientadministrativt arbeid Korrekte ventelister Ledelsesforankring rapportering og status som en del av ledelses- og informasjonssystemet Ressursfunksjon/kontrollerfunksjon Sikre implementering av pasientbrev iht regionale retningslinjer. Ledelse, roller og holdninger Styringskoordinator og gruppeansvarlige utarbeider overordnet handlingsplan og gjennomfører overordnede tiltak. I de avdelingene som har utfordringer innen fokusområdene nedsettes det avdelingsvise arbeidsgrupper. Avdelinger med størst utfordringer prioriteres med tanke på sentral prosesstøtte. Nettverk og informasjon Nettverket for DIPS ressurspersoner, som ledes av avdeling for Klinisk IKT er det nettverket som i første rekke skal sikre at all kritisk informasjon knyttet til PAS/EPJ formidles til involvert helsepersonell og ledere i egen avdeling/seksjon. * Hovedområde (4)-5 En kritisk suksessfaktor er å sikre overføring av holdninger, kritisk informasjon og oppnå compliance i linjen. SØ vil i et parallelt prosjekt etablere og sertifisere pasientsikkerhetskoordinatorer (PSK foreløpig navn) innen seksjonene (psykisk helse og somatikk) som vil ansvarlig for å koordinere kritisk informasjon og utvikle foretakets pasientsikkerhetsarbeid. 5 AVGRENSNINGER Utredning, behandling og kontroll til rett tid innen fastsatt ventetid forutsetter at etterspørsel etter spesialisthelsetjenester står i forhold til sykehusets kapasitet innen det enkelte fagområde. Følgende tiltak er nødvendig å utrede, men inngår ikke i fase 1 GAP-analyser etterspørsel/kapasitet er gjennomført Funksjonsfordeling lege/sykepleier/fysioterapeut/andre er kartlagt og endringer beskrevet (Eks sykepleiedrevet poliklinikk/funksjoner) Merkantile funksjoner er kartlagt og behov beskrevet Dette bør gjøres i fase 2, eventuelt som eget prosjekt.

5 5 / 8 6 EFFEKTMÅL OG RESULTATMÅL 6.1 Effektmål Medarbeidere har fått funksjonsrelatert opplæring Opplæring er dokumentert Avdelinger og enheter/seksjoner har god kontroll over pasientadministrative data Andel pasienter som ikke møter til time er redusert Andel pasienter som utsetter time/operasjon er redusert Pasienter får informasjon som gir forutsigbarhet Pasienter får utredning og behandling innen fastsatt frist, enten i sykehuset eller annet sted 6.2 Resultatmål Opplæringsmateriell er utarbeidet funksjons- og profesjonsrelatert Plan for gjennomføring av opplæring er utarbeidet Sertifisering av nøkkelpersonell er beskrevet Arbeidsprosesser er standardisert og prosedyrer utarbeidet/revidert Ventelistene inneholder kun reelle pasienter Rapportbok - en del av ledelses og informasjonssystemet er utarbeidet og tilgjengelig for ledere DIPS ressursperson/kontrollerfunksjon er beskrevet og etablert i avdelingene Skriftlig pasientinformasjon er tydeliggjort med tanke på rettigheter og plikter Løpende oversikt over risikoområder

6 6 / 8 7 ORGANISERING OG STYRING 7.1 Organisering Kvalitet og pasientsikkerhetsutvalget KPU/ Direktør fag og pasientsikkerhet Stein Bruland Styringsgruppe Koordinering. Karin Åsmul og ansvarlige for arbeidsgruppene Informasjon Brev og rapporter (LIS) Opplæring og sertifisering Ansvarlig Anine Ramberg PAS/DIPS Undervisning og veiledning Ansvarlig Tanja Bjørneby Prosess og standardisering Ansvarlig Lin Bakker Ledelse og eksterne avtaler Stein Bruland Styringsgruppe Roller Navn Tilhørighet Eier Stein Bruland Direktør fag og pasientsikkerhet/ Leder KPU Koordinator Karin Åsmul Stab fag og pasientsikkerhet Ansvarlig arbeidsgruppe Tanja Bjørneby Klinisk IKT klinisk IKT Styringsgruppemedlem Asbjørn Elgen Fagsjef Klinisk IKT Styringsgruppemedlem Maud Guttormsen Avdelingssjef Styringsgruppemedlem Anne Margrethe Borgersen Avdelingssjef Styringsgruppemedlem Tillitsvalgt Ylf Dnl Jens Lind Larsen Styringsgruppemedlem Kompetanseavd? Klinisk IKT leder? Koordineringsgruppe Roller Ansvar Tilhørighet Leder Karin Åsmul Stab direktør fag og pasientsikkerhet Ansvarlig arbeidsgruppe Tanja Bjørneby Klinisk IKT-senter Klinisk IKT drift Ansvarlig arbeidsgruppe Lin Bakker Stab fag og pasientsikkerhet

7 7 / 8 prosess og standardisering Ansvarlig arbeidsgruppe Opplæring og sertifisering Ansvarlig Brev og rapporter (LIS) Anine Ramberg Klinisk IKT-senter 7.2 Styringsgruppens ansvar Styringskoordinator rapporterer til Eier, som orienterer styringsgruppen. Styringsgruppen påser at tiltakene gjennomføres etter plan og vurderer resultatoppnåelse etter de mål og milepæler som er satt. Styringsgruppen fatter beslutninger og gjennomfører vedtak ut fra risikobildet. 7.3 Styringskoordinators ansvar Rapporterer samlet til direktør fag og pasientsikkerhet. Rapportering skal sikre at eier kan følge opp fremdrift og eventuelle ressurser enkelt og raskt treffe beslutninger angående mål, rammer og planer godkjenne resultater iht. tidsplan og eventuelle endringsbehov godkjenne utførte risikovurderinger og påse at tiltak følges opp. Koordineringsgruppen skal gjennomgå handlingsplan og i fellesskap sette opp plan for gjennomføring. 7.4 Ansvarlig for gruppene - ansvar Ansvarlige for arbeidsgruppene er medarbeidere med relevant fagkompetanse. Gruppeansvarlige rapporterer jevnlig til styringskoordinator i henhold til avtalt arbeidsfordeling og plan for praktisk gjennomføring. 7.5 Arbeidsgrupper gjennomføring i linjen Avdelingene har ansvar for å gjennomføre egne tiltak for områder i sentral handlingsplan som ikke allerede er ivaretatt i avdelingen Korrekt håndtering av henvisninger og ventelister Plan for rydding og vedlikehold av arbeidslister og aktivitetsdata Sørger for at undervisning gjennomføres og dokumenteres Lokale handlingsplaner skal være koordinert mot den sentrale gjennomføringen og den overordnede handlingsplanen. Ved utarbeidelse av overordnet handlingsplan blir det vurdert hvilke tiltak som skal følges opp sentralt og hvilke tiltak som skal gjennomføres avdelingsvis. 7.6 Avvikshåndtering Den som blir klar over et avvik, rapporterer dette til styringskoordinator som er ansvarlig for å følge opp avviket. 8 KRITISKE SUKSESSFAKTORER/RISIKOVURDERING 1. At tiltakene fører til varig endring av arbeidsrutiner og dokumentpraksis i DIPS, ikke bare skippertak.

8 8 / 8 2. At det er tilstrekkelig tid og ressurser for opplæring, gjennomføring og vedlikehold av god praksis. 3. At avdelingssjefer og seksjonsledere tar ansvar for oppfølging i egen avdeling. 4. At ansvar og ressursbruk for praktisk oppfølging, opplæring og rapportuttak i avdelingen er tydelig definert (Hvem gjør hva og når). 5. At hver enkelt bruker av DIPS ser sammenhengen mellom egen dokumentasjon og kvalitetskontroll i pasientforløpene. 6. At det pasientadministrative arbeidet i et helhetlig pasientforløp prioriteres og at oppmerksomheten holdes oppe over tid. Risikobilde for faktorene RISIKOVURDERING Konsekvens Sannsynlighet Tiltak for å redusere risiko Tid Hver enkelt medarbeider må sikres tid til også å ivareta pasientadministrative oppgaver, og hver enkelt leder må sikre at dette skjer. Oppgaver, inkludert ferdigstillelse av dokumenter må skje løpende/daglig. Ledelsesoppfølging Hensiktsmessig bruk av DIPS-rapporter (LIS) med oppfølgning av disse i ledermøter på alle nivå. Oppfølging av enkeltmedarbeidere Obligatorisk opplæring som forutseting for tilgang, og gjentatt ved endringer og/eller avdekket behov. Sertifisering. Opplæring av ledere på alle nivåer i å lese og følge opp rapporter. Ressurser Ressursbehov må gjennomgås og styrkes for å bidra til å øke gjennomføringsevnen i organisasjonen. 9 BUDSJETT (OVERORDNET) Avdelingene som representantene kommer fra er kostnadsbærere. Kjøp av merkantil støtte til avdelinger med størst utfordringer må vurderes. 10 AVSLUTNING Rapport godkjent. Styringsgruppen beslutter plan og organisering av fase 2; kapasitet.