VAR REF: I OUR REF: DATO: / DATE: 2011/763 I LAB juni 2012

Transkript

1 HELSETIL5Y11ET tilsyn med barnevern, sosial - oq helsetienestene ^ ^U l^ Sykehuset Telemark HF v/direktøren Ulefossveien 55 L3710 SKIEN DERES REF: I YOUR REF: VAR REF: I OUR REF: DATO: / DATE: 2011/763 I LAB juni 2012 Oversendelse av endelig rapport - Helseforetakenes etterlevelse av pasientrettighetsioven kapittel 2 Statens helsetilsyn viser til vårt brev av 29. februar 2012 hvor vår foreløpige rapport var vedlagt. Sykehuset Telemark HF har i brev av 10. april 2012 kommet med merknader til den foreløpige rapporten. Vedlagt følger endelig rapport fra vår "Kartlegging av helseforetakets etterlevelse av pasientrettighetsioven kapittel 2, del 1 - pilotkartlegging". Statens helsetilsyn finner på bakgrunn av kartleggingen, på det nåværende tidspunkt, ikke grunn til ytterligere tilsynsmessig oppfølging av Sykehuset Telemark HF. Den endelige rapporten sendes i kopi til Fylkesmannen i Telemark, som vil kunne benytte rapporten og funnene i en eventuell senere tilsynsmessig oppfølging av helseforetaket. Helse Sør-Øst RHF, Helse- og omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet er orientert om kartleggingen ved kopi av dette brevet samt kopi av endelig rapport. Med hilsen ' ^ f A /' I ^ ' r Lars E. Hanssen A "---r G / ars Kristian Borgl rådgiver / Statens helsetilsyn Postadresse I Postal address: Fakturaadresse I Invoice address : Tif. / Tel.: (+47) Norwegian Board of Pb 8128 Dep, Statens helsetilsyn Faks / Fax: (+47) Health Supervision NO-0032 OSLO, Norway Fakturamottak DFØ E-post / Org. nr.: Besøksadresse I Street address : Pb 4104, 2307 Hamar postmottak@helsetilsynet.no Calmeyers gate 1 fakturamottak@helsetilsynet. no Internett:

2 2 Vedlegg: Endelig rapport Kopi m/vedlegg til: Helse Sør-Øst RHF Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet Fylkesmannen i Telemark Juridisk saksbehandler : rådgiver Lars Kristian Borgly, tlf Helsefaglige saksbehandlere: seniorrådgiver Gro Vik Knutsen, tlf og seniorrådgiver Bjørn Jamtli, tlf

3 HELSETILS;;IIET tilsyn med barnevern, sosial- og helsetjenestene Fylkesmannen i Telemark Postboks SKIEN L DERES REF: / YOUR REF: VAR REF'/ OUR REF: DATO: / DATE: 2011/763 I LAB I. juni 2012 Vedrørende endelig rapport - " Kartlegging av helseforetakets etterlevelse av pasientrettighetsloven kapittel 2, del 1 - pilotkartlegging" Statens helsetilsyn viser til vårt brev av d.d. til Sykehuset Telemark HF, Helse Sør-Øst RHF og Helse- og omsorgsdepartementet med vedlagt endelig rapport fra ovennevnte kartlegging. Fylkesmannen i Telemark har fått kopi av både brev og endelig rapport. Statens helsetilsyn viser til at funnene fra kartleggingen på det nåværende tidspunkt ikke har gitt grunn til ytterligere oppfølging av helseforetaket fra vår side. Rapporten oversendes Fylkesmannen i Telemark til bruk i den eventuelle videre tilsynsmessige oppfølgingen av helseforetaket. Med hilsen 4A Aud Nordal etter fullmakt fagsjef Kopi til: Sykehuset Telemark HF v/direktøren Juridisk saksbehandler: rådgiver Lars Kristian Borgly, tlf Helsefaglige saksbehandlere: seniorrådgiver Gro Vik Knutsen, tlf og seniorrådgiver Bjørn Jamtli, tlf Statens helsetilsyn Postadresse / Postal address: Fakturaadresse I Invoice address : Tlf. / Tel.: (+47) Norwegian Board of Pb 8128 Dep, Statens helsetilsyn Faks / Fax: (+47) Health Supervision NO-0032 OSLO, Norway Fakturamottak DFØ E-post / Besøksadresse / Street address : Pb 4104, 2307 Hamar postmottak@heisetilsynet.no Org. nr.: Calmeyers gate 1 fakturamottak@helsetilsynet. no Intemett :

4 HELSETILS;PIIET tilsyn med barnevern, sosial - og helsetjenestene Kartlegging av helseforetakenes etterlevelse av pasientrettighetsloven kapittel 2, del I - pilotkartlegging Bakgrunn for kartleggingen: Statens helsetilsyn fikk i Statsbudsjettet for 2011 i oppgave å kartlegge helseforetakenes etterlevelse av pasientrettighetsloven kapittel 2, herunder bruk av elektroniske journaler og pasientadministrative systemer. Pasientrettighetsloven kapittel 2 gir pasienter rett til: Nødvendig helsehjelp, 2-1 Vurdering, 2-2 Fornyet vurdering, 2-3 Fritt sykehusvalg, 2-4 Individuell plan, 2-5 Syketransport, 2-6 Kartleggingen av helseforetakene var avgrenset til å gjelde retten til nødvendig helsehjelp og vurdering, 2-1 og 2-2. Statens helsetilsyn besluttet å velge ut ett helseforetak i en pilotkartlegging, for derved å vinne erfaringer med tanke på en kartlegging av andre helseforetak i landet. Sykehuset Telemark HF (STHF) ble valgt i pilotkartleggingen. Statens helsetilsyn ba i brev datert 27. juni 2011 Sykehuset Telemark HF om å oversende sine rutiner for pasientflyt, rutiner/prosedyrer for håndtering av henvisninger for henholdsvis enhet for rus og psykiatri, kirurgisk avdeling og gynekologisk avdeling. I oversendelsen skulle det vedlegges: Rutiner for mottak av henvisninger, inkludert scanningrutiner og eventuell elektronisk overføring av henvisninger Rutiner for vurdering av henvisninger, inkludert spesifisering av hvem som vurderer henvisninger og hvilken dato som anvendes for utregning av frist for rett til helsehjelp Hvilke retningslinjer som følges for vurdering av rett til nødvendig helsehjelp og hvordan Helsedirektoratets prioriteringsveiledere anvendes Rutiner for oppfølging av ventelistepasienter som nærmer seg dato for overskridelse av frist for rett til nødvendig helsehjelp Rutiner når fristbrudd oppstår, inkludert evt samarbeid med HELFO, andre sykehus, oversikt over egne pasientbrev med informasjon om ventelistebrudd Statens helsetilsyn ba om at helseforetaket oversendte 25 henvisninger fra de tre valgte enhetene. Henvisningene skulle være de siste 25 mottatte i Sammen med henvisningene ble det også bedt om at det ble vedlagt vurderingsskjema for henvisningene, hentet fra elektronisk journal. Det ble bedt om kopi av svarbrevet til pasient og fastlege samt eventuelt annen skriftlige informasjon som gis til pasienter, både rettighetspasienter og ikke-

5 rettighetspasienter. Videre ble det bedt om aktuelle rapporter fra internrevisjoner som var utført ved helseforetaket samt at det ble oppgitt en kontaktperson. Svarbrev fra Sykehuset Telemark HF Statens helsetilsyn mottak 21. juli 2011 aktuelle dokumenter fra Sykehuset Telemark HF i brev fra fagdirektør Halfrid Waage og kvalitetssjef Elisabeth Hessen. Hessen var oppgitt som kontaktperson. Følgende felles dokumenter for de tre enhetene var vedlagt: Prosedyre ID Sende elektronisk henisning ehenvisning til STHF Prosedyre ID Administrativ behandling av ekstern henvisning Prosedyre ID Forsvarlig vurdering av henvisning Felles informasjonsskriv ved fristbrudd Oversendelsen fra Sykehuset Telemark inneholdt de 25 siste henvisningene i 2010 for de tre definerte enhetene. Fra kirurgisk avdeling ble det valgt henvisninger til urologisk poliklinikk. Det var vedlagt internrevisjonsrapporten "Internrevisjon ved kirurgiske poliklinikker i 2010: Svikt i innkalling av pasienter til kontroll". Statens helsetilsyn fikk i e-post datert 5. september 2011, oversendt en oversikt over helseforetakets faste rutiner for interne klinikkvise rapporteringer i forhold til fristbrudd. Det var også vedlagt elektronisk oversikt over totale antall fristbrudd for de aktuelle enhetene for 2010 og fram til juli Det fremgikk årlig rapport på ulike styringsparametre som sendes fra Sykehuset Telemark HF til Helse Sør-Øst RHF, samt oversikt over hvor stor andel av pasientene som fikk time i første brev fra helseforetaket. Foreløpig rapport og sluttstilling av rapporten Sykehuset Telemark HF fikk 29. februar 2012 oversendt forslag til rapport og ble bedt om å gi tilbakemeldinger om utkastet. Statens helsetilsyn mottok svarbrev fra Sykehuset Telemark HF datert 10.april 2012 med presiseringer som er tatt med i denne endelige rapporten. 1 Beskrivelse av felles prosedyrer for foretaket Sykehuset Telemark HF har i følge oversendte dokumenter, tre felles prosedyrer som omhandler håndtering av elektroniske henvisninger, inkludert forsvarlig vurdering av henvisninger. I det følgende refereres kort innholdet i disse prosedyrene med kommentarer. 1.1 ID Sende elektronisk henvisning - ehenvisning Prosedyren omtaler formålet og omfanget av prosedyren, og spesifiserer at det er henvisende leges ansvar at henvisningen innehar riktig kvalitet, og at forsendelsen gjøres iht. gjeldende sikkerhetskrav. Det er spesifisert at henvisninger til HF bør være elektronisk, men ved følgende seks situasjoner foreligger det fortsatt papirhenvisning: Øyeblikkelig hjelp henvisninger Dersom sykehusavdelingen ikke finnes i adresseregisteret Pasienter uten norsk fødselsnummer Purring på allerede innsendt elektronisk henvisning Vedlegg til elektronisk henvisning 2

6 Supplerende informasjon til tidligere sendt henvisning Det er i prosedyren spesifisert hva en god henvisning skal inneholde og ansvaret for oppfølgingen av henvisningen slik at den kommer fram til mottaker, inkludert såkalt applikasjonskvittering til avsender. Det er også beskrevet rutiner ved feil av elektroniske henvisninger. Det er omtalt aktuelle referanser i forhold til gjeldene lovbestemmelser Kommentarer til prosedyren ID 14956: Prosedyren regulerer samarbeidet med helseforetaket og henvisende enhet. Det går ikke tydelig fram hvilke klinikker prosedyren gjelder for, da feltet "Gyldighetsområde" ikke er utfylt. I følge kvalitetssjef Hessens redegjørelse gjelder prosedyren de omtalte avdelingene i denne kartleggingen. Det er ikke direkte angitt om prosedyren er likelydende for helseforetaket og de henvisende instansene. Mye av informasjonen som er omtalt i prosedyren, gjelder primært for henvisende instans. Praksisen med at det foreligger både elektroniske henvisninger og dokumentasjon som mottas i papirversjon, bør gjennomgås for å tilstrebe kun elektroniske løsninger. 1.2 Prosedyre ID Administrativ behandling av ekstern henvisning Prosedyren beskriver ansvarsfordeling innad i den enkelte avdeling samt samarbeidet mellom overlegen/psykologen som vurderer henvisningene og merkantilt personell. Det beskrives to løp, henholdsvis for elektronisk- og papirhenvisninger Kommentarer til prosedyren ID Ved håndtering av de elektroniske henvisningene fremstår arbeidsflyten oversiktelig og effektiv. Ved papirhenvisninger er saksgangen mer komplisert og de ulike delene av saksgangen er avhengig av flere ledd for å få til en effektiv håndtering av henvisningene. Scanningen foregår først etter at overlege/psykolog har vurdert henvisningen, og etter at sekretær har lagt inn informasjon i det elektroniske pasientadministrative systemet. Dette synes å være en svakhet med risiko for at henvisninger kan forsvinne. 1.3 Prosedyre ID Forsvarlig vurdering av henvisning Prosedyren beskriver på et overordnet plan hvordan selve vurderingen av henvisningene skal utføres. Det henvises til Pasientrettighetsloven, forskrift om prioritering av helsetjenester og prioriteringsveilederne. Det er i prosedyren beskrevet at STHF har et administrativt vedtak med internt krav om at alle henvisninger skal vurderes innen 7 dager, men "uansett være ferdig innen den frist prioriteringsforskriften setter innen fagområdet". Det poengteres at fristen beregnes ut fra den dato henvisningen er mottatt og at "hastepasienter skal følges særskilt opp slik at de innkalles innen fastsatt frist" Kommentarer til prosedyren ID Prosedyren er av svært generell karakter og henviser til prioriteringsforskriften og pasientrettighetsloven. Prosedyren angir ikke hvordan hastepasienter defineres, eller hvordan en sikrer at disse pasientene utredes og behandles raskt. Det foreligger ikke egen prosedyre som omhandler håndtering av ventelister og hvordan fristpasienter følges opp. 3

7 Den dokumentasjonen som er oversendt i forbindelse med denne kartleggingen, inkludert de klinikkvise rapportene, viser at det foreligger rutiner ved foretaket for oppfølging av ventelistepasienter. Statens helsetilsyn har ikke vurdert de enkelte henvisningene faglig i forhold til prioriteringsveilederne og hvorvidt det er gjort en faglig forsvarlig vurdering av den enkelte henvisning. 1.4 Pasientbrev om poliklinisk time ved Sykehuset Telemark HF Det er oversendt en generell mal for pasientbrev for rettighetspasienter med korresponderende brev til henvisende lege samt mal for pasientbrev der det ikke blir gitt prioritert rett til helsehjelp. Det er i brevet til pasienter som ikke vurderes til å ha rett til prioritert helsehjelp, også oppgitt en "Innen-dato" for når pasientene kan forventes behandles. Det pasientadministrative systemet Infomedix lagrer ikke kopi av de aktuelle brevene som er sendt til den enkelte pasient eller henvisende lege. Statens helsetilsyn har derfor ikke hatt tilgang til disse brevene, og kan ikke sjekke de utsendte brevene opp mot vurderingen som ble gjort av henvisningen. Det fremgår ikke hvorvidt de aktuelle pasientene fikk beskjed om oppsatt time allerede i første brev. De vedlagte malene inneholder heller ikke oppsett for at slik time anføres direkte i første brev. Det er angitt i egen oversikt fra kontaktperson Elisabeth Hessen at for de sju første månedene i 2011 fikk 67 % av pasientene som ble henvist STHF, beskjed om oppsatt time allerede i første brev. Brev til pasientene sendes som kopi til henvisende lege med formuleringen "Vi har sendt følgende svar til pasienten:". Det er i pasientbrevene som sendes fra DPS og kirurgisk poliklinikk, ikke eksakt angitt på hvilken adresse pasienten skal møte. I brevet står det kun "Sykehuset Telemark", og det er ikke nærmere angitt om poliklinikken ligger i Skien eller Porsgrunn. I brevmalene for gynekologisk poliklinikk står det angitt at pasienten skal møte i Porsgrunn. 1.5 Pasientinformasjon : Informasjon til pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten Sammen med svarbrev til den enkelte pasient, sender helseforetaket et generelt informasjonsskriv hvor pasientrettighetsloven omtales i forhold til følgende områder: Rett til vurdering og rett til nødvendig helsehjelp, fritt sykehusvalg, fristbrudd, individuell plan og pasientreiser for pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten. Brevet er omfattende og detaljert og inneholder mye viktig informasjon. I mange tilfeller inneholder brevet langt flere opplysninger enn det hver enkelt pasient er i behov av. Brevet inneholder ingen logoer og det går ikke fram at den gjelder for pasienter henvist til STHF. 1.6 Rutiner for å unngå fristbrudd: Senest 3. virkedag i hver måned, gis det ved STHF ut klinikkvise rapporter med informasjon om: o Fristbrudd i inneværende måned o Fristbrudd neste måned o Reelle fristbrudd 4

8 Midtveis i måneden gis det ut klinikkvise rapporter over pasienter som har frist neste måned og hvor behandling ikke er startet Tre virkedager før månedsskifte, gis det ut oversikt over fristbrudd, slik at eventuelle feilregistreringer kan rettes I tillegg rapporterer STHF direkte til HSØ RHF på ulike parametre, inkludert fristbrudd. Det er ikke angitt hvordan de klinikkvise rapportene over fristbrudd brukes fortløpende for å unngå fristbrudd eller følge opp fristbrudd. Sykehuset Telemark HF har oversendt eksempler på slike rapporter. Oversikten som sendes HSØ RHF viser at i 2010 var andelen fristbrudd i somatisk helsetjeneste 4,6 %, andelen fristbrudd i psykisk helsevern 3,3 % og andelen fristbrudd i tverrfaglig spesialisert rusbehandling 5,0 %. Det er angitt at helseforetaket samarbeider med HELFO ved behov, men det er ikke angitt nærmere om det foreligger eksplisitte rutiner, omfanget av samarbeidet med HELFO eller spesielle brev som brukes for å informere pasienter i situasjoner der det oppstår ventelistebrudd. Det bemerkes for øvrig at Sykehuset Telemark HF i mange år har hatt en intern ambisjon om at alle pasienter, uavhengig av rettighetsstatus, skal tilbys behandling innen 3 måneder. 2 Internrevisjon ved kirurgisk poliklinikk "Svikt i innkalling av pasienter til kontroller" Det foreligger en rapport etter at helseforetaket gikk gjennom alle henvisningene til de ulike seksjonene ved kirurgisk poliklinikk i perioden januar 2010 til mai Rapporten er ikke datert og beskriver ikke hvordan kartleggingen har foregått. Bakgrunnen for internrevisjonen var den såkalte "ventelistesaken" i Vestre Viken HF. Det er i rapporten beskrevet forbedringsområder for alle de ulike seksjonene. Urologi Det ble gjennomgått 2254 konsultasjoner, hvorav påvist 17 avvik. De hyppigste årsakene til avvikene var at det ikke var skrevet notat ved den polikliniske konsultasjonen (6 ganger) og ikke fulgt opp med ny kontrolltime (4 ganger). Generell kirurgisk poliklinikk (PKIR). Det ble gjennomgått 2225 konsultasjoner, hvorav påvist 87 avvik. De hyppigste årsakene til avvikene var at det ikke var skrevet notat ved den polikliniske konsultasjonen (21 ganger), ikke opprettet nytt henvisningsbilde etter poliklinisk besøk (16 ganger), ikke bestilt kontrolltime til kirurgisk poliklinikk fra dagkirurgen (15 ganger) og ikke samsvar mellom konsultasjonsark og notat (23 ganger). Ortopedisk poliklinikk (ORT) Det ble gjennomgått 2826 konsultasjoner, hvorav påvist 44 avvik. De hyppigste årsakene var at det ikke var skrevet notat ved den polikliniske konsultasjonen (10 ganger) og ikke bestilt time fra sengeposten (25 ganger). Gastro/generell Det er ikke angitt hvor mange konsultasjoner som ble gjennomgått ved denne seksjonen. Det ble påvist i alt 16 avvik, hvorav de hyppigste årsakene var manglende 5

9 notat fra poliklinisk konsultasjon (10 ganger) og at det ikke ble bestilt time fra sengepost (4 ganger). Av det totale antall konsultasjoner som ble gjennomgått ved kirurgisk poliklinikk (unntatt gastro/generell seksjon der det ikke er angitt hvor mange konsultasjoner som var utført), ble det påvist avvik i 148 av de 7305 konsultasjonene. Dette tilsvarer avvik i om lag 2 % av alle konsultasjonene i den gjennomførte perioden. Det er ikke foretatt egen internrevisjon av det pasientadministrative systemet innen enhet rus og psykiatri eller gynekologisk avdeling ved Sykehuset Telemark HF. Bemerkning angående konsernrevisjon i HSØ RHF: Helse Sør-Øst RHF hadde som plan for sin konsernrevisjon i 2011 å revidere alle helseforetakene når det gjaldt "Intern styring og kontroll av det pasientadministrative systemet". Rapport for Sykehuset Telemark HF ble styrebehandlet i Helse Sør-Øst i februar Enhet for rus og psykiatri Det er oversendt de 25 siste henvisningene for Henvisningene ved Enhet for rus og psykiatri vurderes ikke elektronisk, men henvisningene påføres et stempel (her kalt "henvisningsrubrikk") som inneholder opplysninger om når søknaden ble mottatt, samt når henvisningen ble vurdert av lege/psykolog. 23 av de 25 søknadene er vurdert av samme psykologspesialist. Ved vurdering av en av søknaden er henvisningen stemplet med et navn som avviker fra signaturen. Det er anført at "IS-1505 Vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling" og "IS-1637 Psykisk helsevern for voksne" anvendes for å prioritere henvisningene. Det er angitt at ved behov innhentes opplysninger fra henvisende lege, eventuelt innkalles pasienten til vurderingssamtale. Det er kun unntaksvis at vurderingen av søknaden er journalført i den fortløpende journalen i Infomedix. Vurderingen fremgår i de resterende henvisningene kun i henvisningsrubrikken. Av de oversendte henvisningene ble størsteparten vurdert få dager etter at søknaden ble mottatt (2-5 dager). En av henvisning ble først vurdert etter 21 dager. I to journaler er det anført i henvisningsrubrikken ("stempelet") at pasienten ikke har rett til prioritert helsehjelp, men i de respektive journalene er det skrevet spesifikt at pasienten innvilges rett til helsehjelp. 15 av 25 pasienter fikk rett til prioritert helsehjelp, to ble videresendt annen institusjon og 8 fikk ikke rett til prioritert helsehjelp. I følge kvalitetssjefen er det mottaksdato for henvisningene som danner grunnlaget for utregning av fristbrudd. Av fremlagt dokumentasjon kan en ikke se når pasientene henvist til enhet for rus og psykiatri faktisk fikk time, eller om det foreligger reelle fristbrudd, da det ikke finnes kopi av brev sendt til pasientene, eller dokumentasjon for når pasienten ble mottatt for konsultasjon. I følge redegjørelse fra kvalitetssjefen gjennomgås ventelistene ved enhet for rus og psykiatri hver uke og det foreligger pt ikke fristbrudd ved enheten. I følge STHF rapportering til HSØ RHF var andelen fristbrudd i 2010 for psykisk helsevern 3,3 % og andelen fristbrudd i tverrfaglig spesialisert rusbehandling 5,0 %. I følge vedlagt oversikt for henvisninger mottatt ved enheten de første 7 månedene i 2011, ble 33 % av pasienten ved DPS Skien gitt time i første brev. 6

10 4 Enhet for kirurgisk klinikk - urologi Det er oversendt de 24 siste henvisningene for Henvisningene ved urologisk poliklinikk vurderes elektronisk. Henvisningene er vurdert av fire ulike leger. I henvisningsbildet fremgår det ikke når søknaden ble skrevet av fastlege, men det fremgår mottaksdato for henvisningen ved helseforetaket, samt dato for når søknaden ble vurdert av lege. Mottaksdato og vurderingsdato er helt sammenfallende i 18 av henvisningene. Antall dager fra henvisende lege har skrevet henvisningen og til henvisningen er mottatt i sykehus, varierer fra I til 9 dager. I følge opplysninger fra helseforetaket skyldes dette at det pågikk et eget opprydningsarbeid ved poliklinikken for å få vurdert alle søknadene før utgangen av året Helseforetaket har redegjort for at dette er årsaken til at mange søknader ble vurdert samme dag som de var registrert mottatt i sykehuset, og at mange søknader derfor er registrert at de ble vurdert 30. desember. I oversikten over medgått tid til henvisningen ble vurdert av lege, gir dette en stor variasjon i hvor mange dager det hadde gått fra henvisningen var sendt fra fastlegen og til den er registrert mottatt i sykehuset. I følge uttalese fra sykehuset skyldes altså dette oppryddingsarbeidet før nyttår, og ikke at mottaksdato er satt lik vurderingsdato. Av de gjennomgåtte henvisningene har 20 av 24 pasienter fått rett til prioritert helsehjelp, 4 har ikke fått slik rett. Det foreligger to reelle fristbrudd for disse 20 henvisningene, henholdsvis 4 dager og 3 uker. Kvalitetssjefen anfører at legen som vurderer henvisningene anvender "IS-1631 Prioriteringsveileder i urologi". Dersom pasientene har tilleggssymptomer eller andre faresignaler, kan pasientene vurderes for raskere time. Mottaksdato danner grunnlag for utregning av frist. Det er en kontinuerlig gjennomgang av ventelistene ved kirurgisk poliklinikk, og tildelingen av timer gjøres i henhold til hastevurderingen. Dersom fristbrudd oppstår, er det angitt at pasienter gis prioritet. I følge vedlagt oversikt var det 4,5 % fristbrudd for somatisk helsetjeneste ved STHF i Det foreligger detaljerte, månedsvise rapporteringer for de ulike seksjonenes fristbrudd, men disse refereres ikke i denne kartleggingen. Andelen som fikk beskjed om time i første brev ved medisinskfaglig seksjon i kirurgisk klinikk i de sju første månedene i 2011 var 64 %. Urologisk poliklinikk opererer med to typer frister. Den ene datoen "Inn innen" er den administrative ambisjonen for innkalling til poliklinisk vurdering og som for hele helseforetaket er satt til maksimum 3 mnd. Denne datoen er laget for at en internt på sykehuset skal kunne planlegge poliklinikkdriften og tilby pasienten time så tidlig som mulig. Denne datoen henger igjen fra tidligere systemer og før Pasientrettighetsloven kom i Datoen "Inn innen" brukes både for rettighetspasienter og for pasienter som ikke får innvilget slik rett. Den andre datoen er "Frist" og gjenspeiler den juridiske fristen for oppstart helsehjelp for pasienter med rett til prioritert helsehjelp. I følge samtale med fagdirektør ved sykehuset anvendes det et eget registreringsbilde som legene bruker når de skal vurdere henvisninger til poliklinikken. Dette registreringsskjema har Statens helsetilsyn ikke fått oversendt i forbindelse med pilotkartleggingen ved Sykehuset Telemark. Legen gjør på dette skjemaet en vurdering om pasienten har rett til prioritert helsehjelp eller ikke, anfører ønsket dato for "Inn innen" og setter samtidig den juridiske fristen for oppstart prioritert helsehjelp, jfr Prioriteringsveilederen. Datoen "Inn innen" settes alltid tidligere eller lik fristdatoen for rettighetspasienter. Merkantilt personell overtar opplysningene etter at legen har vurdert henvisningen, og fører deretter disse opplysningene over i det registreringsskjemaet Statens helsetilsyn har fått oversendt. Avhengig av tidsangivelse for "Inn innen" og "Frist", setter sekretæren pasienten opp til en time ved poliklinikken. Datoen "Periodestart" angir startdato for den omsorgsperioden som 7

11 henvisningen er knyttet til, mens "Inn" og "Behandlingsstart" angir registrert oppstart av behandlingen. Eksempel: Mottatt dato: Vurdert: Hastegrad innen 2 mnd Gitt rett til helsehjelp Inn innen: Periode start: Inn: kl 08:30 Frist: Beh.start: Kommentar til eksempelet: Datoen "Inn innen" er satt etter vurderingen av ønsket intern hastegrad som i dette tilfellet er 2 mnd. Dette er altså ikke den juridiske fristen og 2 mnd gjenspeiler ikke den fristen som legen har satt for oppstart prioritert helsehjelp. Denne henvisningen ble mottatt i sykehuset og poliklinikken har anført at pasienten skal tilbys behandling innen som er ca 2 mnd etter at henvisningen ble mottatt i sykehuset. Den juridiske fristen er imidlertid senere enn "Inn innen" og er satt til som følgelig er 4 måneder og ca 1 uke etter at henvisningen ble vurdert. I registreringsskjemaet kan en altså ikke se hvilken tidsperiode (for eksempel 4 mnd) som legen har satt når det gjelder juridisk frist, bortsett fra at denne datoen gjenspeiles i selve fristdatoen. I dette tilfellet fikk pasienten time ved poliklinikken en uke før "Inn innen" og i lang tid før juridisk frist utløp. Statens helsetilsyn har hatt flere telefonsamtaler med kvalitetsdirektøren som kategorisk avviser at internfristen og angivelsen av hastegrad, gjenspeiler den juridiske fristen for rettighetspasienter, noe Statens helsetilsyn fikk inntrykk av ut i fra det oversendte registreringsskjemaet. Det er mange henvisninger som har juridiske frister som er 4 mnd + 1 uke. I følge fagdirektøren skyldes dette at sykehuset noen ganger kan utvide den fristen som Prioriteringsveilederen setter for eksempel med en uke. Fristen som anbefales i Prioriteringsveilederne er som kjent å oppfatte som veiledende. Fagdirektøren har redegjort for at i dette tilfellet anbefaler sannsynligvis Prioriteringsveilederen 4 mnd og at sykehuset har lagt til en uke, for å lette den interne logistikken. Statens helsetilsyn har ikke gått nærmere inn i den enkelte henvisning og den faglige vurderingen som er gjort, men vil kommentere at arbeidsprossessen fremstår som kompleks og ikke fullt ut sporbar. Arbeidsprosessen er avvikende fra slik den er ved gynekologisk poliklinikk der hastegraden direkte angir både datoen for "frist" og "Inn innen" for rettighetspasienter. Infomedix er et eldre IKT-verktøy og fyller ikke dagens krav til et funksjonelt system. Statens helsetilsyn er kjent med at sykehuset er i oppstartprosessen av innføring av DIPS. 5 Gynekologisk poliklinikk Det er oversendt de 25 siste henvisningene for Henvisningene ved gynekologisk poliklinikk vurderes elektronisk. Henvisningene er vurdert av fem ulike leger. Det fremgår ikke i henvisningsbildet når søknaden ble skrevet av fastlege, men det fremgår mottaksdato for henvisningen ved helseforetaket, samt dato for når søknaden ble vurdert av gynekolog. De fleste søknadene er vurdert 0-2 dager etter at de ble mottatt i sykehus. Det er varierende hvor mange dager det går fra henvisningen er skrevet av fastlegen og til henvisningen er mottatt ved sykehuset, alt fra 1 dag til 17 dager. 8

12 Av de 25 oversendte henvisningene til gynekologisk poliklinikk, ble 10 vurdert som rettighetspasienter, hvorav en var en øyeblikkelig-hjelp henvisning. 15 henvisninger ble vurdert som ikke rett til prioritert helsehjelp. Det foreligger kun ett fristbrudd i den aktuelle perioden. Pasienten som fikk fristbrudd, ble vurdert for prioritert helsehjelp innen 1 mnd og fikk time ved poliklinikk 5 dager etter denne fristen. Ved gjennomgang av søknadsprosessen ved gynekologisk poliklinikk, anvendes det en annen type bruk av dato og frister enn det som fremkommer ved urologisk poliklinikk. Ved gynekologisk poliklinikk er det samsvar mellom angivelsen av hastegrad og den juridiske fristen, slik at når en pasient får anført hastegrad 3 mnd, settes også dato "Inn innen" og "Frist" lik 3 måneder. Kvalitetssjefen anfører at legene som vurderer henvisningene anvender "IS Prioriteringsveileder i kvinnesykdommer". Dersom pasientene har tilleggssymptomer eller andre faresignaler, kan pasientene vurderes for raskere time. Det er angitt at det er mottaksdato som danner grunnlag for utregning av frist. Det er en kontinuerlig gjennomgang av ventelistene ved gynekologisk poliklinikk, og tildelingen av timer gjøres i henhold til hastevurderingen. Dersom fristbrudd oppstår, er det angitt at pasienter gis prioritet. I følge vedlagt oversikt var det 4,5 % fristbrudd for somatisk helsetjeneste i Det foreligger detaljerte, månedsvise rapporteringer for de ulike seksjonenes fristbrudd, men disse refereres ikke i denne kartleggingen. Andelen pasienter som fikk beskjed om time i første brev fra helseforetaket var 65 %. 6 Oppsummering kartlegging av helseforetakenes etterlevelse av pasientrettighetsioven kapittel 2 Kartleggingen av Sykehuset Telemark HF viser følgende: Prosessene er ikke fullt ut sporbare i ettertid da informasjonsbrev som er sendt ut, ikke registreres med kopi Det er ulik praksis ved de forskjellige poliklinikkene med elektroniske og manuelle henvisningsrutiner. Rutinene fremstår som komplekse. Urologisk poliklinikk benytter seg av registrering av to ulike datoer for pasienter med rett til prioritert helsehjelp; den administrative datoen "Inn innen" og den juridisk datoen "Frist". Gynekologisk avdeling setter disse datoene likt for rettighetspasienter. Ved enhet for rus og psykiatri er det ikke oversendt tilstrekkelig informasjon til å kunne vurdere praksis rundt dette. Ventelistene følges med jevnlige rapporteringer på systemnivå som sikrer oversikt over kommende eller allerede påviste fristbrudd, men kartleggingen viser ikke hvordan rapportene brukes fortløpende for å hindre fristbrudd Helseforetaket har fokus på internrevisjoner 9