Styresak 23/2012: Tilsyn og eksterne revisjoner 2011

Transkript

1 Styresak 23/2012: Tilsyn og eksterne revisjoner 2011 Møtedato: Møtested: Brønnøysund I Oppdragsdokumentet 2011 var det krav om styrebehandling av alle tilsynsrapporter som helseforetaket mottar og at plan for lukking av avvik skulle vedtas. Videre skulle alle rapporter fra internrevisjonen i Helse Nord som gjaldt foretaket og plan for oppfølging av internrevisjonens anbefalinger også styrebehandles. Slik styrebehandling har ikke vært fulgt opp systematisk, og det gis derfor i denne saken en oversikt over foretatte tilsyn fra tilsynsmyndigheter og Helse Nords internrevisjon foretatt i Kravene om styrebehandling av tilsynsrapporter og Helse Nords internrevisjonsrapporter som angår helseforetaket, er videreført i 2012 som en del av kravene i Oppdragsdokumentets tilleggsliste. Oversikt 2011 Oversikt over status i tilsynssaker gjennomført i eller saker fra tidligere år som ikke er avsluttet på rapporteringstidspunktet Har rapporten dokumentert avvik? Foreligger det plan for lukking av avvik? Saken avsluttet dato Saksnr. i ephorte Tilsynsorgan Område for tilsynet Enhet Status i saken Revisjon DSB - rettet mot Helgelandssykehuset HF sitt systematiske helse, miljø- og Svar sendt DSB sikkerhetsarbeid HF 5 avvik, 1 anmerkning Ja /395 Statens legemiddelverk Tilsyn blodbank Mosjøen Msj 8 avvik, 2 anmerkninger /539 Stikkprøvetilsyn - tilsyn med behandling Helsetilsynet av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd Mo 1 avvik Ja Siste svar sendt /600 Arbeidstilsynet Tilsyn ved ambulansetjenesten Ssj Ingen avvk /670 Helsetilsynet Tilsyn med pasientrettigheter knyttet til henvisning og overholdelse av behandlingsfrist Msj 4 avvik, 1 merknad Baxter Revisjon blodbanken Msj 1 major, 2 minor Ja Svar sendt /839 Svar sendt /769 Helse Nord RHF Internrevisjon/KPMG - Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis Ssj Ingen avvik, 5 anbefalinger HF-styresak 82/ /110 Sakene: 1: DSB-revisjon: Gitt 5 avvik knyttet til tidligere avvik som ikke er dokumentert lukket. 1 anmerkning. Endelig svar gitt , og det er ikke mottatt ytterligere tilbakemelding. 2: Statens legemiddelverk: Tilsyn Blodbanken, Mosjøen Gitt 8 avvik fra referansedokumenter. 1 avvik karakterisert som stort: Vedlikehold av kvalitetsstyringssystemet ikke tilfredsstillende. De øvrige avvikene klassifiser som andre 2 anmerkninger. Foreløpig tilbakemelding og forlag tillukking av avvik sendt juli Avvikene lukket november 2011 og bekreftelse på avsluttet tilsyn : Helsetilsynet: Tilsyn med behandling av skrøpelige, eldre pasienter med hoftebrudd, ved ortopedisk seksjon, kirurgisk avdeling, Mo i Rana. Det ble funnet ett regelbrudd, nemlig at kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus var mangelfullt dokumentert i journalene. Svar ift lukking av avvik sendt Helsetilsynet har bedt om supplerende dokumentasjon og dette er besvart Saken er således ikke lukket pr. d.d. 4: Arbeidstilsynet: Tilsyn vedr. helsemessige og byggtekniske forhold ved ambulanseboligen i Sandnessjøen. Etter bekymringsmeldingen forut for tilsynet besluttet helseforetaket å flytte personalet ut av boligen. På denne bakgrunn avsluttet Arbeidstilsynet saken. STYREDOKUMENT _2 Side 33 av 89

2 5: Helsetilsynet: Tilsyn med pasientrettigheter knyttet til henvisning og overholdelse av behandlingsfristrist ved kirurgisk dagavdeling/poliklinikk, Mosjøen. Gitt 4 avvik og 1 merknad. Avvikene var knyttet til informasjon om pasienters rettigheter ifbm. rettighetsfastsettelse, og klageadgang. Avvikene ble rettet opp etter den foreløpige tilsynsrapporten, jffr brev og lukking av avvik bekreftet fra Helsetilsynet ved oversendelse av endelig rapport : Baxter: Revisjon Blodbanken, Mosjøen. Gitt 1 Major Observation (Avvik) og 2 Minor Observations (Merknader). Beskrivelse av tiltak for å lukke avvikene oversendt Tilbakemelding foreløpig ikke mottatt, så saken er foreløpig ikke lukket. Helse Nord RHF Internrevisjon/KPMG: Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i Sandnessjøen. Det ble gitt 5 anbefalinger, ingen avvik. Styret behandlet saken i styresak 82/2011. Hittil i 2012 har det vært revisjon ifbm bestilling og mottak av prøvesvar i Mosjøen, ved Helse Nord RHF s internrevisjon. Utkast til revisjonsrapport er foreløpig ikke mottatt. Saken blir forelagt styret når saken er avsluttet. VEDTAKSFORSLAG: Styret tar saken til orientering. Per Martin Knutsen Administrerende direktør Saksbehandler: Medisinsk direktør Fred A. Mürer Vedlegg: 1: DSB: 1.1 Oversendelsesbrev Rapport fra tilsyn Svar til DSB : Statens legemiddelverk: 2.1 Tilsynsrapport Svar til Legemiddelverket lukking av avvik Vedlegg vedr. lukking av avvik Brev fra Legemiddelverket lukking av avvik 3: Helsetilsynet: 3.1 Oversendelsesbrev rapport Rapport tilsyn Svar til Helsetilsynet : Arbeidstilsynet: 4.1 Tilsynsrapport : Helsetilsynet: 5.1 Oversendelsesbrev Rapport Svar til Helsetilsynet : Baxter: 6.1 Tilsynsrapport Svar til Baxter Vedlegg til svar STYREDOKUMENT _2 Side 34 av 89

3 Vedlegg 1.1 STYREDOKUMENT _2 Side 35 av 89

4 Vedlegg 1.2 STYREDOKUMENT _2 Side 36 av 89

5 STYREDOKUMENT _2 Side 37 av 89

6 STYREDOKUMENT _2 Side 38 av 89

7 STYREDOKUMENT _2 Side 39 av 89

8 STYREDOKUMENT _2 Side 40 av 89

9 STYREDOKUMENT _2 Side 41 av 89

10 STYREDOKUMENT _2 Side 42 av 89

11 STYREDOKUMENT _2 Side 43 av 89

12 STYREDOKUMENT _2 Side 44 av 89

13 Vedlegg 1.3 STYREDOKUMENT _2 Side 45 av 89

14 STYREDOKUMENT _2 Side 46 av 89

15 STYREDOKUMENT _2 Side 47 av 89

16 Vedlegg 2.1 STYREDOKUMENT _2 Side 48 av 89

17 STYREDOKUMENT _2 Side 49 av 89

18 STYREDOKUMENT _2 Side 50 av 89

19 STYREDOKUMENT _2 Side 51 av 89

20 STYREDOKUMENT _2 Side 52 av 89

21 STYREDOKUMENT _2 Side 53 av 89

22 STYREDOKUMENT _2 Side 54 av 89

23 Vedlegg 2.2 STYREDOKUMENT _2 Side 55 av 89

24 Vedlegg 2.3 STYREDOKUMENT _2 Side 56 av 89

25 STYREDOKUMENT _2 Side 57 av 89

26 Vedlegg 2.4 STYREDOKUMENT _2 Side 58 av 89

27 Vedlegg 3.1 STYREDOKUMENT _2 Side 59 av 89

28 Vedlegg 3.2 STYREDOKUMENT _2 Side 60 av 89

29 STYREDOKUMENT _2 Side 61 av 89

30 STYREDOKUMENT _2 Side 62 av 89

31 STYREDOKUMENT _2 Side 63 av 89

32 Vedlegg 3.3 Helsetilsynet i Nordland Statens hus 8002 BODØ Offvl 13 jf. Fvl 13 Deres ref.: Vår ref.: 2011/600 Saksbehandler/dir.tlf.: Anne Ingeborg Pedersen, Dato: Svar på avvik etter stikkprøvetilsyn av eldre med hoftebrudd Ved dette tilsynet fant dere et regelbrudd ved at kartlegging av ernæringsstatus hos pasientgruppen som ble undersøkt var mangelfullt dokumentert i journalene. Etter tilsynet er det blitt gjennomført opplæring til personalet i prosedyre for screening av ernæringstilstand og ernæringstiltak ved underernæring. Se vedlagt prosedyre Pr Det er også blitt opprettet et journaldokument i Dips, MUST, for dokumentasjon av ernæringstilstand hos pasienter. Disse endringene er igangsatt fra Med vennlig hilsen Anne Ingeborg Pedersen Avd. sjef Kopi til: Thomas Skonseng STYREDOKUMENT _2 Side 64 av 89

33 Vedlegg 4.1 STYREDOKUMENT _2 Side 65 av 89

34 Vedlegg 5.1 STYREDOKUMENT _2 Side 66 av 89

35 Vedlegg 5.2 STYREDOKUMENT _2 Side 67 av 89

36 STYREDOKUMENT _2 Side 68 av 89

37 STYREDOKUMENT _2 Side 69 av 89

38 STYREDOKUMENT _2 Side 70 av 89

39 STYREDOKUMENT _2 Side 71 av 89

40 STYREDOKUMENT _2 Side 72 av 89

41 STYREDOKUMENT _2 Side 73 av 89

42 Vedlegg 5.3 STYREDOKUMENT _2 Side 74 av 89

43 STYREDOKUMENT _2 Side 75 av 89

44 Vedlegg 6.1 STYREDOKUMENT _2 Side 76 av 89

45 STYREDOKUMENT _2 Side 77 av 89

46 STYREDOKUMENT _2 Side 78 av 89

47 STYREDOKUMENT _2 Side 79 av 89

48 STYREDOKUMENT _2 Side 80 av 89

49 STYREDOKUMENT _2 Side 81 av 89

50 STYREDOKUMENT _2 Side 82 av 89

51 STYREDOKUMENT _2 Side 83 av 89

52 STYREDOKUMENT _2 Side 84 av 89

53 STYREDOKUMENT _2 Side 85 av 89

54 Vedlegg 6.2 STYREDOKUMENT _2 Side 86 av 89

55 Vedlegg 6.3 STYREDOKUMENT _2 Side 87 av 89