UTK. Rapport 7/2011. Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF. Versjon 1.1

Transkript

1 UTK Rapport 7/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Vestre Viken HF Versjon 1.1 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

2 Rapport nr. 7/2011 Revisjonsperiode Mai 2011 september 2011 Virksomhet Vestre Viken HF Rapportmottaker Administrerende direktør Vestre Viken HF Kopi (av endelig rapport) Styreleder Vestre Viken HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Rapportavsender Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Oppdragsgiver Styret i Helse Sør-Øst RHF v/revisjonskomiteen Revisor Hans Petter Eide (prosjektleder), Tove Farstad, Kjetil Berg, Torhild Liverud og Karl-Helge Storhaug INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG INNLEDNING BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN OMFANG OG AVGRENSNING PROSESS OG METODE VEILEDNING TIL LESEREN GJENNOMGANG AV DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET KORT BESKRIVELSE AV PASIENTFORLØPET VURDERINGSPERIODEN VENTETID BEHANDLINGSPERIODEN DATA- OG DOKUMENTFLYT GJENNOM DET SAMLEDE PASIENTFORLØPET SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING INTERN STYRING OG KONTROLL PASIENTADMINISTRATIVT ARBEID KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL OG OVERORDNEDE VURDERINGSKRITERIER STYRINGS- OG KONTROLLMILJØ MÅL OG VURDERING AV RISIKO TILTAK FOR Å HA STYRING OG KONTROLL OPPFØLGING OG EVALUERING SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING INFORMASJONSGRUNNLAG GJENNOMFØRTE SAMTALER SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING VEDLEGG - BESKRIVELSE AV VESTRE VIKEN HF Endringslogg Versj. Dato Kap. Endring Produsent Godkj Observasjon korrigert på bakgrunn av utvidet testing LT KS Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 38

3 Sammendrag Bakgrunn og formål Det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet har stor betydning for ivaretakelse av pasientsikkerheten i sykehusene. Med bakgrunn i dette har revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF fastsatt at konsernrevisjonen skal gjennomføre interne revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet. Rapporten omhandler gjennomgang ved Vestre Viken HF. Revisjonen har omfattet det pasientadministrative arbeidet for elektive behandlinger. Målsettingene har vært: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle mangler/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer Gjennomgangen bygger på dokumentstudier, intervjuer, analyse av datauttrekk fra det pasientadministrative systemet og melde- og avvikssystemet, stikkprøver av praksis for registrering i det pasientadministrative systemet, samt tilhørende arbeidsprosesser. Deler av revisjonen har omfattet foretaket totalt sett. To enheter ved foretaket, Psykiatrisk poliklinikk ved DPS Bærum i klinikk for psykisk helse og rus og urologisk seksjon/ poliklinikk ved kirurgisk avdeling Drammen - Kongsberg i kirurgisk klinikk, er valgt ut for detaljert gjennomgang av utvalgte deler av prosessen. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet Gjeldende lovkrav og retningslinjer nedfeller en rekke kriterier som helseforetakene må etterleve for det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet. Med pasientforløp menes prosessen fra henvisning mottas i foretaket til pasientene er ferdig behandlet og eventuelt fulgt opp gjennom kontroll. I dette arbeidet benyttes et pasientadministrativt system som innehar stor fleksibilitet i forhold til bruk og systemkontroller. Dette har igjen betydning for hvor god kunnskap brukerne må ha for å bruke systemet korrekt. Fleksibiliteten påvirker også tilhørende manuelle arbeidsprosesser, herunder kontroller som må gjennomføres for å sikre at data er registrert og behandlet korrekt. Derfor er det for hvert av stegene i prosessen flere viktige forhold som det må tas hensyn til for å sikre at det ikke oppstår feil eller forsinkelser i gjennom pasientforløpet. Ved gjennomgangen av det pasientadministrative arbeidet ved de to utvalgte enhetene ble til sammen 40 forhold undersøkt. Av disse var 15 forhold knyttet til pasientforløpets vurderingsperiode og prosessfasene for mottak og vurdering av henvisninger, 16 forhold knyttet til ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling/ventelistehåndtering og 9 forhold knyttet til behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll. Gjennomgangen ved urologisk poliklinikk i Drammen har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. Ved Psykiatrisk poliklinikk DPS Bærum, er det gjort tilsvarende funn, men i mindre omfang enn ved urologisk poliklinikk i Drammen. Gjennomgangen har også vist at det pasientadministrative systemet i varierende grad benyttes som et verktøy for ledere og medarbeidere til styring og oppfølging av pasientflyten. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det gjennomgående ikke er integrert tilstrekkelige kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 38

4 dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Videre er det etter konsernrevisjonens vurdering risiko for at manglende etterlevelse av lovkrav og retningslinjer som gjelder for helseforetakets pasientadministrative arbeid, kan føre til at pasientene ikke kommer til riktig sted til rett tid, eller at pasient og henvisende instans ikke mottar riktig og fullstendig informasjon. Konsernrevisjonen understreker at det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet og tilhørende arbeidsprosesser. Derfor er det avgjørende at foretaket ikke avgrenser seg til å vurdere den enkelte del av prosessen hver for seg, men sørger for å se prosessen samlet for å sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Slik konsernrevisjonens vurderer det må derfor resultatet av gjennomgangen ved de utvalgte enhetene i foretaket overføres både til den enkelte klinikk og til foretaket som helhet. Dette underbygges gjennom uttrekk fra DIPS for foretaket som helhet og som viser at det er tilsvarende utfordringer på mange av enhetene i foretaket. Styring og kontroll innenfor det pasientadministrative arbeidet En grunnleggende forutsetning for at det pasientadministrative arbeidet skal fungere tilfredsstillende er at det er etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll i foretaket. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Vestre Viken HF når sine målsettinger. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktmessig opplegg for intern styring og kontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. Konsernrevisjonen har undersøkt i hvilken grad helseforetaket har et helhetlig opplegg for intern styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Forhold som er undersøkt er: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Etablere målsettinger og vurdere risiko 3. Tiltak for å ha styring og kontroll 4. Oppfølging/korrigering/rapportering Gjennomgangen har vist at foretaket har mangler og/eller svakheter innenfor flere av områdene som er undersøkt, og hvor det enten bør eller må utvikles tiltak for å forbedre områdene. Når det gjelder styrings- og kontrollmiljø er konsernrevisjonen oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å få god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet. En rekke tiltak er iverksatt eller planlagt iverksatt for å forbedre intern styring og kontroll på området i etterkant av den såkalte ventelistesaken, blant annet er det utarbeidet en kompetansestrategi. Konsernrevisjonen er samtidig av den oppfatning at det gjenstår et arbeid med å forankre tiltakene på alle nivå i organisasjonen, herunder å implementere kompetansestrategien. Videre har gjennomgangen vist at det ikke er etablert gjennomgående opplegg for stillingsbeskrivelser, men at det likevel er stor grad av felles forståelse av ansvar, roller og oppgaver knyttet til det pasientadministrative arbeidet. Foretaket har vist til at en er avhengig av nøkkelpersoner i organisasjonen for å sikre høyt fokus på arbeidsflyt og oppfølging av det pasientadministrative arbeidet. I forhold til formalisering og etablering av målsettinger og bruk av risikostyring som verktøy, har gjennomgangen vist at dette ikke er godt nok forankret på alle nivåer i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 38

5 Når det gjelder foretakets tiltak for styring og kontroll, har revisjonen vist at prosedyrer og rutiner ikke er ajourførte og at de er kjent i varierende grad. Videre at det er enkelte styringsrapporter som foretaket burde tatt ut og benyttet for kontroll og oppfølging utover de rapporter som allerede er i bruk i dag. Gjennomgangen har også vist at foretaket ikke har gode nok rutiner i forhold til avslutning og oppfølging av tilganger i DIPS. I tillegg er det manglende systematikk knyttet til melding av feil eller mangler som berører det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av gjennomgangen bør ses i forhold til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for et forbedringsarbeid innenfor det pasientadministrative arbeidet i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 38

6 1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i tråd med revisjonsplanen for foretatt en intern revisjon av intern styring og kontroll av foretakenes pasientadministrative arbeid. Dette har omfattet alle deler av det pasientadministrative arbeidet knyttet til henvisninger, det vil si fra mottak av henvisningen til spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, utredning, behandling og oppfølging i spesialisttjenesten er avsluttet. Det er gjort tilpasninger i både tittel og tilnærming basert på erfaringen fra konsernrevisjonens rapport 4/2010 Intern styring og kontroll innenfor henvisningsområdet i Vestre Viken HF. Formålet med revisjonene er å bekrefte overfor det enkelte helseforetak ved styret og foretakets eier, Helse Sør-Øst RHF, om foretakene har etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll i forhold til å gi rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. Fokus har vært rettet mot det pasientadministrative arbeidet gjennom pasientforløpet, og ikke mot de helsefaglige/medisinskfaglige vurderingene. Ut fra dette er det definert følgende 2 målsettinger for revisjonen: 1. Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon 2. Å identifisere eventuelle avvik/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer 1.2 Omfang og avgrensning Revisjonen skal gjennomføres ved alle helseforetak i Helse Sør-Øst i Revisjonen ved Vestre Viken HF har omfattet vurderinger av hvordan foretakets interne styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet er etablert, gjennomføres og følges opp. Dette både på overordnet nivå, gjennom de prinsipper som er vedtatt som ledd i forvaltningen av det pasientadministrative systemet, og videre gjennom systemeierskap som tilrettelegger for bruk av systemet i tråd med vedtatte prinsipper. Det er innhentet informasjon fra stabsfunksjoner som har en rolle i tilrettelegging av det pasientadministrative arbeidet. Praktisering av det pasientadministrative arbeidet i linjen, er belyst ved Psykiatrisk poliklinikk ved DPS Bærum i klinikk for psykisk helse og rus (heretter kalt psykiatrisk poliklinikk DPS Bærum) og urologisk seksjon/ poliklinikk ved kirurgisk avdeling Drammen - Kongsberg i kirurgisk klinikk (heretter kalt urologisk poliklinikk Drammen). For psykiatrisk poliklinikk DPS Bærum er vurderingsgrunnlaget hentet ut fra stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer i DIPS for to perioder i 2010 (september og november) samt en periode i 2011 (februar). Stikkprøvene har omfattet 36 henvisninger fordelt på 12 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 12 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 6 pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og 6 internt henviste pasienter (alle kategorier). Det er i tillegg innhentet ulike grunnlagsdata og styringsinformasjon fra foretaket. Videre ble det gjennomført 9 intervjuer knyttet til psykiatrisk poliklinikk DPS Bærum (både enkeltintervjuer og gruppeintervjuer). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 38

7 Dokumentstudier er gjennomført i den grad det er funnet dokumenter i kvalitetssystemet som vedrører seksjonen. For urologisk poliklinikk Drammen, er vurderingsgrunnlaget hentet ut fra stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer i DIPS for to perioder i 2010 (september og november) samt en periode i 2011 (februar). Stikkprøvene har omfattet 36 henvisninger fordelt på 12 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 12 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 6 pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og 6 internt henviste pasienter (alle kategorier). Det er i tillegg innhentet grunnlagsdata og styringsinformasjon fra foretaket. Videre ble det gjennomført 7 intervjuer knyttet til urologisk poliklinikk Drammen (både enkeltintervjuer og gruppeintervjuer). Dokumentstudier er gjennomført i den grad det er funnet dokumenter i kvalitetssystemet som vedrører seksjonen. Ved siden av intervjuer i linjen har 3 ansatte i Sentral stab og 2 ansatte i IKT avdelingen blitt intervjuet. Det er gjennomført dokumentstudier i forhold til det arbeidet som foregår i Sentral Stab og IKT. Melde- og avvikssystemet er omfattet av revisjonen i forhold til om systemet benyttes for å melde fra om systemmessige svakheter i forhold til det pasientadministrative arbeidet, slik at disse kan bli utbedret. DIPS ble implementert som pasientadministrativt system for hele foretaket i mai Det fremkom i tilbakemeldinger etter revisjonen at det har vært innkjøringsproblemer høsten 2010, og at dette kan forklare noen av de utfordringene som påpekes i denne rapporten. Oppfølging av tidligere revisjon av ventelistesaken Når det gjelder konsernrevisjonens tidligere revisjon av ventelistesaken ved kirurgisk avdeling ved Bærum sykehus, jf rapport 4/2010 Revisjon intern styring og kontroll innenfor henvisningsområdet ved Vestre Viken HF, vil det bli foretatt en egen oppfølging av denne med bakgrunn i handlingsplanen som ble utarbeidet etter revisjonen(jf styresak 108/2010). Oppfølgingen vil bli planlagt i dialog med foretaket. Resultatet av gjennomgangen vil bli brakt frem for styret i egen rapport. Konsernrevisjonen er for øvrig kjent med at Riksrevisjonen gjennomfører en forvaltningsrevisjon på temaet Fritt sykehusvalg. Det er etablert dialog for å sikre tilstrekkelig informasjonsdeling der dette er aktuelt. 1.3 Prosess og metode Mars April Mai Juni Juli August September Kartlegge, verifisere, skrive rapport Kommunisere funn og vurdere tiltak Rapportere Figur 1: Revisjonsprosessen Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 38

8 Revisjonen har pågått i perioden mai til september Revisjonen bygger på dokumentstudier, stikkprøver av henvisninger med tilhørende registreringer og datauttrekk fra det pasientadministrative systemet DIPS, samt intervju med ledere/medarbeidere i Vestre Viken HF. Nærmere oversikt over informasjonsgrunnlag og gjennomførte samtaler fremgår av kapittel 4. Konsernrevisjonen har ikke hjemmel som åpner for innsynsrett i pasientopplysninger. For å få gjennomført stikkprøver i det pasientadministrative systemet DIPS, har konsernrevisjonen hatt bistand fra personell i foretaket. Faktisk tilstand er vurdert opp mot kriterier som er basert på lover, regler, eksterne og interne mål, samt et rammeverk for intern styring og kontroll. Observasjonene ble i første omgang verifisert i juni og juli gjennom presentasjon og dialog med styreleder, konstituert administrerende direktør, klinikkdirektører, avdelingssjefer, enhetsledere, behandlingspersonell, merkantilt personale og stabsansatte. I gjennomgangen med foretaket har konsernrevisjonen, ved siden av det som står i rapporten, presentert og oversendt mer detaljerte funn som ligger til grunn for vurderinger og konklusjoner. Endelig rapport sendes, i tråd med ordinær prosedyre, administrerende direktør ved Vestre Viken HF for videre behandling i foretakets styre. Etter at rapport og helseforetakets handlingsplan er behandlet av styret i Vestre Viken HF, vil konsernrevisjonen legge rapporten frem for revisjonskomiteen i Helse Sør-Øst RHF til orientering. For nærmere redegjørelse om saksgang vises det til tabell i kapittel Veiledning til leseren I kapittel 2 beskrives og vurderes det administrative arbeidet i pasientforløpet. Det ses på hvordan de reviderte enhetene håndterer mottatte henvisninger og videre sikrer at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid, og at ulike parter mottar den informasjonen de har krav på gjennom pasientforløpet. Innledningsvis i kapittelet gis en kort beskrivelse av pasientforløpet (kap 2.1). Deretter følger gjennomgang av vurderingsperioden og prosessfasene for mottak av henvisninger og vurdering av henvisninger (kap 2.2). Dernest følger gjennomgang av ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling (kap 2.3). Videre følger gjennomgang av behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll (kapittel 2.4). I kapittel 2.5 følger gjennomgang av data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet. Til slutt gis en samlet vurdering, konklusjon og anbefaling (kapittel 2.6). I kapittel 3 beskrives og vurderes årsaker til eventuelle svakheter og mangler i den interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Det ses på utvalgte elementer som danner premissene for at det pasientadministrative arbeidet skal bli tilfredsstillende. Innledningsvis gjøres det rede for rammeverket for intern styring og kontroll som er lagt til grunn for revisjonen (kap 3.1). Dernest følger gjennomgang av styrings- og kontrollmiljøfaktorer (kapittel 3.2), mål og vurdering av risiko (kapittel 3.3), tiltak for å ha styring og kontroll (kapittel 3.4) og oppfølgingsaktiviteter (kapittel 3.5). Til slutt gis en samlet vurdering, konklusjon og anbefaling (kapittel 3.6). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 38

9 2. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet 2.1 Kort beskrivelse av pasientforløpet Det administrative arbeidet tilknyttet pasientforløpet, dvs. fra mottak av henvisningen i spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, informasjon til pasient og henviser, ventelistehåndtering/timeinnkalling, utredning, behandling og kontroll i spesialisthelsetjenesten er avsluttet, er regulert gjennom en rekke lover, forskrifter, føringer gitt i styrende dokumenter, styrevedtak og interne planer. Følgende lover, forskrifter og rundskriv har blant annet vært aktuelle for revisjonen: Lov om pasientrettigheter Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp Forskrift om ventelisteregistrering Forskrift om pasientjournal Personopplysningsloven Forskrift om habilitering og rehabilitering Lov om helsepersonell Lov om spesialisthelsetjenesten Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Rundskriv IS-12/2004: Lov om pasientrettigheter Rundskriv IS-10/2009: Ventelisterapportering til Norsk pasientregister Figuren under viser pasientforløpet som helhet. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Forsvarlighetsprinsippet er gjeldende i hele prosessen Figur 2: Pasientforløpet Forløpet omfatter 7 ulike prosessfaser som ut fra lovkrav og føringer kan tilknyttes 3 sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid og behandlingsperioden. Kriteriene som er brukt for å vurdere i hvilken grad det pasientadministrative arbeidet bidrar til å sikre god styring og kontroll med at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid og at det gis riktig og fullstendig informasjon, er ytterligere konkretisert i kapitlene , under beskrivelsene for hvert av prosesstegene i forløpet. Herunder hva som må til for blant annet å imøtekomme disse kravene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 38

10 Funn fra gjennomgangen er kategorisert ut fra en vurdering av vesentlighet og konsekvens i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. I det videre er hvert steg i prosessen oppsummert for seg og gitt en fargekode basert på status knyttet til det enkelte kriterium. Dersom ett av de underliggende kriteriene fremkommer som rødt, dvs at det er gjort vesentlige funn som krever at det iverksettes tiltak, fremkommer oppsummeringen av prosess-steget som rød selv om de andre underliggende kriteriene fremkommer som grønne /gule. Når det gjelder prosessen samlet sett vil èn vesentlig svikt i en av de tre prosessfasene kvalifisere for at den samlede konklusjonen blir rød, jf kapittel 2.6. Følgende kategoriseringer er benyttet: Grønn det er ikke gjort funn som er vesentlige eller som vurderes å ha fått konsekvenser i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Gul det er gjort enkelte funn som kan være vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det bør settes i verk tiltak for å styrke områder. Rød det er gjort funn som er vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det må settes i verk tiltak for å styrke områder. 2.2 Vurderingsperioden Alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten skal få en faglig vurdering av sin helsetilstand. I tilknytning til dette er det satt en vurderingsfrist. Maksimal vurderingstid er 30 virkedager (6 uker) fra mottak av henvisning. Det skal være raskere vurdering ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, og innen 10 virkedager (2 uker) for unge under 23 år ved mistenkt eller diagnostisert rusavhengighet eller psykiske lidelser. Vurderingsfristen skal beregnes ut i fra dato for mottak til spesialisthelsetjenesten. Vurderingstiden i helseforetaket løper fra mottaksdato uavhengig av manglende opplysninger fra henvisningsinstans. Mangelfulle henvisninger kan ikke returneres uten vurdering. I tilknytning til vurderingen skal det foretas en rettighetsvurdering. Prioriteringsveilederne skal brukes som støtte ved rettighetsvurdering i forhold til prioriteringsforskriftens vilkår for prioritering. Det er 3 ulike utfall av vurdering av henvisningene: 1. Rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Det skal settes en individuell frist for når helsehjelpen senest skal starte 2. Behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Hvis pasienten vurderes å ha behov for spesialisert helsehjelp, tilbys helsehjelp innenfor rammen av de ressursene som er tilgjengelige Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 38

11 Pasienten skal registreres på venteliste og gis en dato for når helsehjelpen forventes å bli gitt, men datoen er ikke juridisk bindende 3. Ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Henvisende instans skal gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til vurderingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Mottak av henvisning og vurdering av henvisning. Vurderingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 3. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Figur 3: Vurderingsperioden Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Prosessfase Motta henvisning Selve postgangen som går per brev eller elektronisk (e-henvisning) er ikke vurdert i revisjonen. Av hensyn til helheten i prosessen, gis det likevel en beskrivelse av denne delen av mottaket av henvisninger. Henvisninger sendes per brev fra henvisende instans til Vestre Viken HF. Det er etablert dokumentsentre ved de fleste geografiske enhetene. Dokumentsentrene mottar, skanner og fordeler henvisninger til aktuell enhet. Også de elektroniske henvisningene går gjennom dokumentsenteret for kvalitetssikring da det viser seg å være en del feiladressering Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til vurdering av henvisningene er følgende forhold sentrale når henvisningen mottas og skal registreres, samt videresendes til aktuell arbeidsgruppe i DIPS for vurdering: Det må registreres riktig henvisningsdato og mottaksdato samt eventuell ansiennitetsdato Det må være rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato Det må registreres navn på henvisende instans (fastlege/ annen henviser) Henvisningen må stemples og skannes inn i DIPS Henvisninger med hast må fanges opp i en tidlig fase Det må være vurdering av om henvisningene er kommet til riktig enhet og dermed til riktig arbeidsgruppe for vurdering Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 38

12 Funn fra gjennomgangen Psykiatrisk poliklinikk, DPS Bærum Gjennomgangen viste at relevant informasjon var registrert korrekt i DIPS. For noen av henvisningene var det gått lang tid mellom henvisningsdato og mottaksdato. For henvisninger hvor det ikke er rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato er det hensiktsmessig at foretaket har rutiner som ser på årsaken til dette (enten ligger årsaken hos henviser eller i HFet) og iverksetter nødvendige tiltak Urologisk poliklinikk, Drammen Gjennomgangen viste at relevant informasjon var registrert korrekt i DIPS. Det fremkom enkelte utfordringer både på avdelingsnivå, i dokumentsenteret og på foretaksnivå relatert til korrekt registrering av henvisningsdato og mottatt dato. Riktig registrering er sentralt for å sikre at henvisningen sendes videre til riktig vurderingsenhet/henvisningsarbeidsgruppe og at vurderingstiden blir pålitelig. Gjennomgangen viste at det også var en del dobbelthenvisninger, det vil si at det mottas flere eksterne henvisninger på samme pasient med samme problemstilling. Gjennomgangen viste videre at dette ikke alltid ble fanget opp av dokumentsenteret. Rutine for registrering av mottatte henvisninger bør gjennomgås. For henvisninger hvor det ikke er rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato er det hensiktsmessig at foretaket har rutiner som ser på årsaken til dette (enten ligger årsaken hos henviser eller i HFet) og iverksetter nødvendige tiltak Rutine for mottak av henvisninger må inneholde kontroller som sikrer at dobbeltregistreringer fanges opp Prosessfase Vurdere henvisning Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles i vurderingsperioden er det sett på følgende sentrale forhold når henvisningen vurderes: Ytterligere informasjon innhentes fra henvisende instans dersom henvisningen ikke er utfyllende Prioriteringsveilederne skal benyttes Følgende skal registreres i DIPS: o Vurderingsdato slik at man kan regne ut vurderingstid Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 38

13 o en i rettighetsvurderingen (rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten / behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten / ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten) o Omsorgsnivå (poliklinikk, dagbehandling, innleggelse) o Henvisningstype (utredning, behandling eller kontroll) o Frist for nødvendig helsehjelp for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten o Forventet behandlingsdato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Denne dato skal være realistisk og ta utgangspunkt i foretakets ventelister Vurderingstiden skal være innenfor kravene (30 virkedager/10 virkedager) Henvisningen skal vurderes av spesialist og registreres på dennes ID i DIPS Funn fra gjennomgangen Psykiatrisk poliklinikk, DPS Bærum Gjennomgangen viste at resultatet av rettighetsvurderingen registreres på en korrekt måte. Gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger var 3,8 dager, alle pasienter over 23 år ble vurdert innenfor kravet på 30 virkedager. Det var imidlertid noen få henvisninger av pasienter under 23 år som ikke var vurdert innen kravet på 10 virkedager. Det ble vist til at prioriteringsveilederne ble benyttet. Gjennomgangen viste at dersom det var behov for ytterligere informasjon ble pasienten innkalt til vurderingssamtale. Gjennomgangen viste at henvisningene håndteres på papir/papirbasert saksbehandling ved siden av den elektroniske. Praksisen gir risiko for at informasjon ikke blir registrert inn i DIPS. Etter konsernrevisjonens vurdering er praksisen verken hensiktsmessig eller i tråd med intensjonen i foretaket ettersom gevinstene ved innføring av et elektronisk system ikke hentes fullt ut. Videre fremkom en praksis hvor sekretær registrerte vurderingen på egen ID i F7 bildet. Dette kan skape utfordringer ved at registrerte vurderinger og frister knyttes til sekretærens ID og ikke til lege/psykolog som faktisk har vurdert henvisningen. Gjennomgangen viste videre at pasienter som var vurdert til behov for helsehjelp i varierende grad fikk satt tentativ dato for start behandling. Det bør innføres tiltak for å sikre at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager Papirbasert saksbehandling i poliklinikken bør avvikles Rutine for hvem som registrerer data i DIPS knyttet til rettighetsvurderingen bør endres Rutine for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten bør gjennomgås Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 38

14 Urologisk poliklinikk, Drammen Gjennomgangen viste at resultatet av rettighetsvurderingen registreres på en korrekt måte. Gjennomsnittlig vurderingstid var 2,4 dager. Et uttrekk viste at det var enkelte henvisninger som ikke var vurdert innen 30 virkedager. Det ble vist til at dette skyldtes at disse henvisningene var blitt sendt og liggende i en inaktiv eller feil elektronisk postkasse. Det ble også vist til at dette er utenfor poliklinikkens kontroll. Det vises for øvrig til vurdering og anbefaling i kapittel hvor denne problemstillingen er omhandlet. Det ble vist til at enheten tok utgangspunkt i prioriteringsveilederne. Et uttrekk viste at en hoveddel av pasientene ble vurdert til å ha behov og ikke rett til helsehjelp. Ved fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov, tok enheten i stor grad utgangspunkt i en medisinskfaglig vurdering og ikke ventelistene. Avdelingen hadde på revisjonstidspunktet ingen eller korte ventelister. Imidlertid vil en praksis hvor det ikke ses hen til ventelister ved tidsfastsettelse kunne gi utfordringer ved at det kommuniseres en urealistisk (kort) ventetid, noe som igjen kan undergrave pasientens mulighet til å benytte seg av fritt sykehusvalg. Gjennomgangen viste videre at det ble innhentet ytterligere informasjon dersom henvisningen ikke var utfyllende nok. Alle henvisninger ble vurdert av overlege og registrert på dennes ID. Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten 2.3 Ventetid Det skal informeres skriftlig til pasient og fastlege/henviser om resultatet av rettighetsvurderingen. For pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal det gis informasjon om: Eventuell rett til nødvendig helsehjelp og frist for når denne retten senest skal oppfylles Rettigheter ved eventuelt brudd på frist for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Sannsynlig tidspunkt for behandling/utredning for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Omsorgsnivå/behandlingsnivå (poliklinikk, dagbehandling, innleggelse) Pasienter som vurderes til ikke å ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal informeres om dette. Det skal gis informasjon om retten til fornyet vurdering og klageretten, herunder klagefrist og klageinstans. Det er utarbeidet egne brevmaler fra Helsedirektoratet som skal brukes ved svar på henvisningene. Foretakene skal føre ventelister over pasienter som er registrert for utredning eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven. Den juridiske fristen er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Ved eventuelle utsettelser skal det registreres følgende: Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 38

15 1. Institusjonen/sykehuset har bestemt utsettelsen av kapasitetsgrunner 2. Pasienten har selv bestemt utsettelsen eller har ikke møtt 3. Medisinske årsaker hos pasienten gjør utsettelsen nødvendig Utsettelse som følge av punkt 2 og 3 gir ikke fristbrudd. For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til ventetid, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Informasjonsbrev og timeinnkalling og ventelisteføring Ventetid og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 4. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Figur 4: Ventetid Prosessfase Informasjonsbrev Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved informasjon til pasienten om utfallet av rettighetsvurderingen: Det skal sendes skriftlig informasjonsbrev til henvisende instans og pasient vedrørende rettighetsvurderingen Det må sendes informasjonsbrev etter Helsedirektoratets brevmaler Omsorgsnivå/behandlingsnivå må fremgå i brevene Pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst fristdato, denne må stemme med dato satt i vurderingen Pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst dato for når helsehjelp kan forventes gitt, denne må stemme med dato satt i vurderingen Det skal gis informasjon om retten til fornyet vurdering samt klagefrist og klagerett Det må opplyses om rettigheter ved et eventuelt brudd på fristen (HELFO) Funn fra gjennomgangen Psykiatrisk poliklinikk, DPS Bærum Gjennomgangen viste at pasient og henviser mottar riktig og tilstrekkelig informasjon vedrørende rettighetsvurderingen. DPS Bærum hadde utarbeidet egne maler for informasjonsbrev, på foretaksnivå benyttes flere hundre ulike brevmaler (jf. nærmere omtale kapittel ) Ingen Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 38

16 Urologisk poliklinikk, Drammen Gjennomgangen viste at det i noen tilfeller ikke ble sendt skriftlig informasjon vedrørende rettighetsvurderingen for pasienter med rett til helsehjelp. Alle informasjonsbrev skal også ha vedlegg med informasjon om pasientrettigheter, klagemuligheter med mer, gjennomgangen viste at det ikke alltid fremkom om dette var vedlagt. For pasienter med behov ble det gjennomgående sendt informasjonsbrev til pasient og henviser. Når det gjaldt pasienter som ble vurdert til ikke å ha behov, dvs. avviste pasienter, sendes fritekstbrev til henviser og pasient i varierende grad. Urologisk poliklinikk hadde utarbeidet egne maler for informasjonsbrev. På foretaksnivå benyttes flere hundre ulike brevmaler. Gjennomgåtte brevmaler i poliklinikken avvek noe i forhold til Helsedirektoratets brevmaler. I informasjonsbrevet som ble sendt henvisende instans angående pasienter med behov for helsehjelp (ikke rettighetspasienter), ble det ikke opplyst om forventet dato for helsehjelp. Rettighetspasienter som fikk direkte time i vurderingsbrevet ble ikke opplyst om fristen som var satt i vurderingen av henvisningen. Gjennomgangen viste videre at forventet dato fastsatt i brevene til pasienter med behov ikke var i overensstemmelse med tidsangivelsen som ble satt i vurderingen 1. Rutine for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henviser bør gjennomgås Enheten må sørge for at pasient og henviser, i påvente av felles brevmaler for foretaket (se kapittel ), får tilsendt informasjon i tråd med Helsedirektoratets maler 1 Kommentar Etter at revisjonsrapporten ble ferdigstilt i oktober 2011, ble konsernrevisjonen gjort oppmerksom på at en av de beskrevne observasjonene i pkt i 1. versjon av revisjonsrapporten ikke var korrekt. Observasjonen kunne forstås dit hen at registreringer var feilaktig korrigert av merkantilt personale. Konsernrevisjonen valgte av å følge opp dette gjennom ny test av grunnlagsmaterialet. Testen viste at det ikke var foretatt korrigeringer av vurderingsansvarliges registrering av tentativ dato. Testen viste at det var en systemsvakhet i DIPS og tilhørende brevmaler for ventelistebrev, som ikke bare gjaldt urologisk avdeling men innenfor somatikk. Svakheten var knyttet til kobling mellom dato registrert i feltet tentativ dato og brevmal med tekst innen. Eks. tentativ dato : konverteres til oktober inn i brevmal med tekst innen oktober som kan forstås dit hen at pasienten skal ha time i september. DIPS systemansvarlig i Vestre Viken HF har i e-post bekreftet at svakheten er utbedret og at informasjon er sendt klinikkontakter. Teksten i brevmalen er nå rettet til innen utløpet av og brukerveiledningen Vurdering av henvisninger oppdateres i forhold til hvordan bruk av feltet tentativt oppmøtetidspunkt avspeiles i ventebrevene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 38

17 2.3.2 Prosessfase Timeinnkalling og ventelisteføring Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved innkalling av pasienter til time: Det må føres ventelister for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Brev angående time sendes til pasient og registreres i DIPS Det skal ikke være fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Det må være oversikt over eventuelle fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Det må gis informasjon til pasienter med rett til nødvendig helsehjelp som nærmer seg fristbrudd og som ikke vil få time innen fastsatt frist (HELFO) Det må registreres eventuelle utsettelser/endring av time for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp i DIPS og årsak til dette Pasienter med behov for helsehjelp bør få time innen forventet dato Det må være oversikt over pasienter med behov for helsehjelp som har overskredet forventet behandlingsdato Det må gis informasjon til pasienter med behov for helsehjelp som ikke behandles innen forventet behandlingsdato Det må være en tilgjengelig og oppdatert ventetidsoversikt (hver 4. uke) over seksjonens ventetider for pasienter med behov for helsehjelp (forventet ventetid) Funn fra gjennomgangen Psykiatrisk poliklinikk, DPS Bærum Gjennomgangen viste at det var seksjonsleder som fordelte nyhenviste pasienter til de ulike behandlerne. Behandlerne styrte sine egne timebøker og satte selv opp timer ut i fra vurderingen. Seksjonsleder førte oversikt over ventelisten før start behandling. Gjennomgangen viste at det sendes brev både til pasient og henvisende instans om innkalling til time. Det var få fristbrudd og overskridelser av forventet behandlingsdato. Gjennomgangen viste imidlertid at det ikke var innført rutiner for å informere pasienter som ikke ville få time innen fastsatt frist. Det ble heller ikke gitt informasjon til pasienter hvor forventet behandlingsdato var overskredet. Ventetidsoversikten på internett var ikke oppdatert. Det anbefales å innføre rutiner for å sikre at både pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato for helsehjelp overskrides Det anbefales at ventelistene på internett oppdateres hver 4. uke Urologisk poliklinikk, Drammen Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 38

18 Gjennomgangen viste at ventelistene ble brukt aktivt av avdelingssykepleier i forhold til å innkalle pasienter til time. Gjennomgangen viste at brev om innkalling til time sendes pasient. Dersom kort tid til time innkalles pasienten per telefon. Det var ikke etablert fast rutine for å registrere telefon kontakt i DIPS, dermed ble ikke innkallingen sporbar. Det var relativt få fristbrudd i urologisk poliklinikk og det var få behovspasienter som ikke fikk time innen forventet dato. Et uttrekk for hele kirurgisk avdeling viste derimot at det var et stort antall behovspasienter som ikke fikk time innen forventet dato. Gjennomgangen viste videre at det ikke var innført rutiner for å informere pasienter som ikke ville få time innen fastsatt frist eller når det ikke kunne gis time til pasienter med behov innen fastsatt forventet dato. Rutine for innkalling til time per telefon bør gjennomgås mht til sporbarhet Det anbefales å innføre rutiner for å sikre at både pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato for helsehjelp overskrides 2.4 Behandlingsperioden Ved siden av den juridiske fristen for start helsehjelp for rettighetspasienter 2 og forventet start helsehjelp for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, må foretakene i tillegg sikre forsvarlig helsehjelp i det videre løpet for aktive pasienter som skal videre til utredning/ behandling, eventuelt til kontroll. Rettighetspasienter skal imidlertid sikres prioritet, slik at forløpet reflekterer deres rettighetsstatus, selv om det ikke skal settes nye juridiske frister. Nødvendige kontroller eller andre oppfølgende tiltak skal derfor ikke nedprioriteres. Når pasienten er ferdig utredet/behandlet og har vært til eventuell siste kontroll eller behandling for tilstanden han/hun ble henvist for, skal henvisningsperioden lukkes. Sykehuset skal sende epikrise innen 7 dager til henvisende instans. For å sikre at oppfyllelse av kriteriene knyttet til behandlingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med tre prosessfaser: Utredning, behandling og kontroll. Behandlingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 5. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt 2 Pasienter som har fått rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp har status som rettighetspasienter og skal prioriteres før pasienter som ikke har fått rett til nødvendig helsehjelp (NPR rundskriv IS-10/2009) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 38

19 Figur 5: Behandlingsperioden Prosessfasene Utredning, behandling og kontroll Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til behandlingsperioden, er det sett på følgende sentrale forhold ved utredning, behandling og kontroll av pasienter: Start helsehjelp må registreres i DIPS ved start utredning/behandling Det må settes opp ny time (direkte time) eller tentativ dato ( ny kontakt i DIPS) for alle pasienter som skal til videre utredning/behandling/kontroll Pasienten må informeres skriftlig om tidspunkt for ny time (direkte time) eventuelt tentativ dato ( ny kontakt ) Det må føres ventelister for begge pasientkategorier (pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp) etter start helsehjelp Det må være oversikt over rettighetspasienter som ikke får time innenfor fastsatt tidspunkt Det må føres oversikt over hvor mange pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, som ikke får time innen oppgitt tidspunkt Både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp får time innenfor fastsatt tentativ dato ( ny kontakt ). Hvis forventet dato overskrides bør pasientene få skriftlig beskjed om dette Ved avsluttet behandling må dette registreres i DIPS Funn fra gjennomgangen Psykiatrisk poliklinikk, DPS Bærum Gjennomgangen viste at start helsehjelp ikke nødvendigvis ble registrert ved første konsultasjon på poliklinikken. Som vist i kapittel ble start helsehjelp noen ganger satt ved vurderingssamtalen. For en del henvisninger hvor helsehjelp var startet var det ikke haket av for ventetid sluttdato i DIPS, foretaket fikk dermed høyere antall fristbrudd enn de i realiteten hadde. Gjennomgangen viste at det var mange pasienter som stod uten ny kontakt i DIPS. Datauttrekket viste at dette også var en stor utfordring for foretaket som helhet. Dette kan enten skyldes manglende registrering i DIPS når behandlingen var ferdig eller at ny dato for utredning/ behandling/kontroll ikke var blitt registrert inn i DIPS som forutsatt. Disse pasientene kom dermed heller ikke inn på noen venteliste. Det ble vist til at den enkelte behandler styrte sine egne ventelister. Ventelistene ble dermed ikke brukt samlet for enheten som et arbeidsverktøy for å holde orden på at pasientene kom inn til behandling innenfor fastsatt tentativ dato. Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp bør gjennomgås Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som står uten ny kontakt enten avsluttes eller blir satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll ( ny kontakt ) i DIPS (gjelder ikke de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales enheten raskt å få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følge disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 38

20 bør rutinemessig tas ut for å sikre eventuelle pasienter som ikke blir satt opp til ny kontakt i DIPS Ved eventuell fastsettelse av ny tentativ dato ny kontakt, bør det gis skriftlig informasjon til pasient Venteliste/arbeidsliste bør benyttes som grunnlag for å kalle inn eventuelle pasienter til fastsatt tentativ dato. De pasientene som ikke får time innen tentativ dato bør informeres om dette Rutinene ved avslutning av behandlingsforløpet bør gjennomgå Urologisk poliklinikk, Drammen Gjennomgangen viste at det var mange pasienter som stod uten ny kontakt i DIPS. Datauttrekket viste at dette også var en stor utfordring for foretaket som helhet. Dette kan enten skyldes manglende registrering i DIPS når behandlingen var ferdig eller at ny dato for utredning/behandling/kontroll ikke var blitt registrert inn i DIPS som forutsatt. Det fremkom under revisjonen at det ved urologisk poliklinikk var etablert manuelle rutiner for å fange opp de pasientene som skulle ha ny time. Konsernrevisjonen er av den oppfatning at slike rutiner kan bidra til bedre pasientsikkerhet i en overgangsperiode, men at det er mer hensiktsmessig at det pasientadministrative systemet benyttes for å ivareta denne funksjonen. Dette fordrer at rapporter benyttes for å rydde i DIPS. Konsernrevisjonen er kjent med at avdelingen var i gang med å rydde i aktuelle rapport (D-7221) på revisjonstidspunktet. Føring av ventelister ivaretas i det pasientadministrative systemet. Merkantilt fulgte disse opp og innkalte ut i fra når kontrollene skal gjennomføres. Det er få pasienter som ikke kom inn til time innen forventet dato. Ved kapasitetsutfordringer og dermed eventuelle overskridelser av tentativ dato, gjøres det prioriteringer med utgangspunkt i diagnoser. Det ble ikke gitt skriftlig informasjon til pasientene når de ble satt opp til en ny tentativ dato. Det var heller ikke innført rutiner for å informere pasienter som ikke fikk time innen fastsatt tentativ dato. Videre var det utfordringer ved avslutning av pasientforløpet i DIPS. Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som står uten ny kontakt enten avsluttes eller blir satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll ( ny kontakt ) i DIPS (gjelder ikke de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales enheten raskt å få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følge disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre eventuelle pasienter som ikke blir satt opp til ny kontakt i DIPS Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato Det bør gis skriftlig informasjon hvis pasient ikke får time innen forventet dato Rutinen for avslutning av behandlingsforløp bør gjennomgås Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 20 av 38