Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

Transkript

1 Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

2 Kort oppsummert Tilsyn med hvem: Virksomhet Individ (helsepersonell) Tilsyn med hva: Faglig forsvarlighet gjennom - Styring og ledelse - Utøvelse Tilsyn på bakgrunn av hva: - Risikovurdering (proaktivt) - Enkelthendelser (retrospektivt) Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 2

3 Hvordan Alt vi gjør som tilsynsmyndighet er tilsyn. Systemrevisjoner Stikkprøver Uanmeldt tilsyn Utrykning / granskning etter hendelser Tilsynssak / granskning etter klage fra pasient, pårørende, andre Behandling (eks sepsis) Samhandling Annet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 3

4 Hva har vi sett på? 22 systemrevisjoner : Barn som pårørende Sepsis Rus og psykisk helse 2016: Barn som pårørende Sepsis 2015: Prehospitale tjenester Barsel - nyfødt Samhandling ved utskrivning Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 4

5 Hva har vi sett på forts.: 2014: BUP (LOT) Vurdering av henvisninger til psykisk helsevern Samhandling ved utskrivning 2013: BUP (LOT) Vurdering av henvisninger (colorectalcancer) (LOT) 2012: Vurdering av henvisninger (colorectalcancer) (LOT) Samhandling ved utskrivning 2011: ØNH- avdelingen Hjerneslag I tillegg kommer tilsyn med blodbankene gjennomført av Statens helsetilsyn Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 5

6 Tilsynssaker 74 avsluttede saker SSHF Arendal: 22 SSHF Flekkefjord: 9 SSHF Kristiansand: 35 Ambulanse / prehospitale tjenester: 2 Gyn / føde: 2 Psykiatri: 17 Kirurgi: 18 Ortopedi: 4 Indremedisin: 9 Nevrologi: 1 Radiologi: 5 Rus: Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 6

7 Konklusjon i tilsynssakene: 26 påpekt lovbrudd (Flekkefjord 5: Med 1; kir 3; annet:1) (Kristiansand 15: Med 6; kir 3; psyk 3; annet 3) Arendal 6: Kir 3; Gyn/føde 1; psyk 1; annet 1) 14 råd og veiledning 31 ingen bemerkning 2 oversendt Statens helsetilsyn Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 7

8 Formål Kvalitetsforbedring Læring (en feil må ikke gjentas for ofte) Trygge og gode tjenester = Pasientsikkerhet Hvordan: God styring og ledelse. Systematikk. Tilsynsrapporter / saker Pasienterfaringer Medarbeiderundersøkelser Kvalitetsindikatorer / registre (sykehusinfeksjoner, 5-års overlevelse, reinnleggelser, Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 8

9 Kilder i tilsynssakene I hovedsak pasient / pårørende POB: 11; helsepersonell 7; Varsel etter sphtl 3-3a behandlet som tilsynssak: 15 (10 psyk / rus) Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 9

10 RHF og HF 2010 (7 md) (1 md) Totalt Helse Møre og Romsdal HF Helse Nord-Trøndelag HF St. Olavs Hospital HF Finnmarkssykehuset HF Nordlandssykehuset HF Universitetssykehuset Nord-Norge HF Helse Sør-Øst Akershus universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet sykehus HF Vestre Viken HF Helse Bergen HF Helse Stavanger HF Totalsum Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 10

11 Meldeordningen; sphtl 3-3. Institusjon Antall Prosent totalt Helse Sør-Øst RHF ,1 Akershus universitetssykehus HF 310 3,1 Oslo universitetssykehus HF ,8 Sunnaas sykehus HF 16 0,2 Sykehuset i Vestfold HF 396 3,9 Sykehuset Innlandet HF 372 3,7 Sykehuset Telemark HF 462 4,6 Sykehuset Østfold HF 337 3,3 Sørlandet sykehus HF ,9 Vestre Viken HF 958 9,5 Diakonhjemmet sykehuset 339 3,4 Lovisenberg Diakonale Sykehus 214 2,1 Martina Hansens Hospital 22 0,2 Feiringklinikken 7 0, Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 11

12 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 12

13 I tillegg til tilsynsmyndighetenes funn: Det finnes en rekke kvalitetsmål for systematisk oppfølging av kvalitet som indikatorer på risiko for pasientskade / manglende måloppnåelse i henhold til forskrift og veileder Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 13

14 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 14

15 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 15

16 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 16

17 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 17

18 Systemrevisjon (LOT) Tilsyn med identifisering og behandling av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis i akuttmottakene

19 Regionalt team Fylkesmannen i Vestfold Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Aust- og Vest- Agder

20 3 helseforetak, men 4 sykehus Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset i Telemark HF Sørlandet sykehus HF Arendal Sørlandet sykehus HF Kristiansand

21 Tema for tilsynet Forsvarlig mottak, registrering og prioritering ved innkomst i sykehuset Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under oppholdet i akuttmottaket Oppstart av behandling Observasjon av pasienten i akuttmottaket Klargjøring av pasienter for overføring til sengepost/intermediær/intensivavdeling med plan for videre observasjon og tiltak

22 Gjennomføres i 3 omganger Selve tilsynet (med gjennomgang av tilsendte dokumenter, journalgjennomgang og intervjuer), ble gjennomført med sluttmøte 4. mai 2016 Journalgjennomgang 8 måneder etter tilsynet, ble gjennomført 17. mars 2017 Ny journalgjennomgang 14 måneder etter tilsynet

23 5 lovbrudd SSHF 1. SSHF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig hastegradsvurdering (triagering ) i akuttmottaket 2. SSHF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir fulgt opp med legeundersøkelse i henhold til hastegradsvurdering 3. SSHF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig behandling med antibiotika,oksygen og væske i akuttmottaket

24 4. SSHF sikrer ikke at alle pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis blir gitt en forsvarlig observasjon i akuttmottaket 5. SSHF sikrer ikke at mottakene avdeling får nødvendig informasjon om utførte tiltak og videre oppfølging ved overflytting av pasienter med sepsis eller mistanke om sepsis

25 Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter

26 Kort oppsummert:

27 Av behandlede saker etter er det avdekket lovbrudd eller forhold som ikke er i trå med god praksis, i godt over 50 % av tilfellene

28 Avdekkes lovbrudd, har helsetjenesten en plikt til å gjøre noe med det I overganger inklusive organisatoriske endringer, øker risikoen for svikt