Internrevisjonsrapport

Transkript

1 Internrevisjonen Internrevisjonsrapport Legemiddelhåndteringen i helseforetakene Oppsummering Stjørdal, 14. desember 2015

2 2. Innledning INNHOLD 1. Innledning Bakgrunn og formål 1.2 Revisjonskriterier 1.3 Omfang og metode 2. Sammendrag Sentrale funn, vurderinger og anbefalinger Organisatoriske forhold 3.2 Kvalitetssikring av pasientens legemiddelbruk 3.3 Risikohåndtering 3.4 Anbefalinger 5. Rapportinformasjon.12 Rapporten er oversendt til: Styret i Helse Midt-Norge Styrets revisjonsutvalg i HMN Vedlegg delrapporter: Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Internrevisjonsrapport Helse Nord- Trøndelag HF Internrevisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF 1.1 Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF (HMN) bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. I tråd med vedtatt aktivitetsplan har internrevisjonen gjennomført en revisjon med temaet «Legemiddelhåndtering i helseforetakene». Legemidler er viktig for å forebygge, lege og lindre sykdom og er en av de viktigste innsatsfaktorene i helsevesenet. Feil bruk av legemidler er utbredt og i henhold til Legemiddelmeldingen (Stortingsmelding nr. 18, ) oppstår feilmedisinering i større eller mindre grad i 20 % av alle pasientforløpene hvor legemidler benyttes. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen viste at legemiddelrelaterte skader er blant de hyppigste skadetyper i sykehus. Undersøkelser av pasientjournaler etter prosedyren Global Trigger Tool i 2013 viste følgende (grunnlag: pasientopphold, 19 HF, 5 priv.sh): I 13 % av oppholdene oppstod minst én pasientskade I 7,6 % av oppholdene førte skadene til forlenget opphold eller alvorlige konsekvenser Skadetyper: legemiddelrelaterte skader og ulike infeksjoner 4 personer døde som følge av legemiddelrelatert skade Feilaktig bruk av legemidler koster det norske samfunnet 5 milliarder kroner i året i direkte (sykehusinnleggelse) og indirekte (sykefravær) kostnader. 10 % av innleggelser i indremedisinske avdelinger i sykehus skyldes feilaktig bruk av legemidler, og dette medfører direkte årlige kostnader på millioner kroner for sykehusene etter beregninger fra Legemiddelverket. Formålet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakene har god styring og kontroll med legemiddelhåndteringen slik at risikoen for feil og alvorlige hendelser er lavest mulig. 2

3 1.2 Revisjonskriterier Ved gjennomføring av revisjonen er det primært tatt utgangspunkt i forskrift om legemiddelhåndtering, forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten og interne styrende dokumenter Lovgrunnlag Sentralt i denne revisjonen er Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. Forskriften er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven og legemiddelloven. Formålet med forskriften er å bidra til sikring av riktig og god legemiddelhåndtering ( 1). I forskriften er virksomhetsleder definert som «den som har det overordnede ansvaret for helsehjelpen som ytes i den enkelte virksomhet» ( 3, bokstav b). Virksomhetsleder skal sørge for at legemiddelhåndteringen i virksomheten utøves forsvarlig og i henhold til gjeldende lover og forskrifter ( 4, 1. ledd). Forskriften inneholder også krav til internkontrollsystem og henviser i den forbindelse til Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Forskrift om legemiddelhåndtering Interne styringsdokumenter Prosedyrer, retningslinjer, sjekklister m.m. er utviklet av det enkelte foretak. Det vises for øvrig til revisjonskriteriene som er beskrevet under hvert kapittel i delrapportene. Prosedyrer Retningslinjer Prosesskart 3

4 1.3 Omfang og metode Revisjonen har tatt utgangspunkt i et eksempel på en pasient med sammensatt helseproblematikk og omfattende legemiddelbruk. Funn og vurderinger er basert på intervjuer med personell fra tre ulike avdelinger satt sammen i grupper, med utvalgte ledere og dokumentgjennomgang. Revisjonen er gjennomført i de tre sykehusforetakene i regionen: St. Olavs Hospital HF (St. Olavs), Helse Nord-Trøndelag HF (HNT) og Helse Møre og Romsdal HF (HMR). Akuttmottak Tema i revisjonen Organisatoriske forhold Kvalitetssikring av informasjon om pas. legemiddelbruk Vurdering og håndtering av risiko knyttet til legemiddelområdet Lunge avd Mål og strategier Ansvar, myndighet, oppgaver Kompetanse, opplæring Geriatrisk avd Ved innleggelse, overføring mellom enheter og utskriving Under pasientoppholdet Systematiske risikovurderinger Håndtering av uønskede hendelser Læring på tvers Revisjonen har tatt utgangspunkt i «case Olga 81 år» som blir innlagt akutt med en forverret KOLS. Dette er et case som handler om en typisk multisyk pasient med omfattende legemiddelbruk og som skal overføres videre til behandlende avdelinger. Caset er anvendt for å strukturere temaene i revisjonen og brukt som hjelpemiddel under intervjuene. Funnene i rapporten er basert på: Intervju i grupper med ansatte fra akuttmottak, lungeavdeling og geriatrisk avdeling, til sammen 42 personer Intervju med 23 ledere på ulike nivå i avdelingene samt med virksomhetsledere Gjennomgang og analyse av relevant dokumentasjon Utkast til rapport er sendt til helseforetakene for faktaverifikasjon før endelig ferdigstillelse. Denne rapporten gir en overordnet oppsummering av funn, vurderinger og anbefalinger på tvers av foretakene i regionen. 4

5 2. Sammendrag Ingen av de reviderte foretakene har etablert mål og strategier for legemiddelområdet. Alle de reviderte foretakene har etablert et skriftlig system for legemiddelområdet i virksomheten, men ikke alle etterlever systemene. Det bør vurderes risikoreduserende tiltak på noen områder for å kvalitetssikre legemiddelområdet. Revisjonen har vist at det ikke gjennomføres systematiske risikovurderinger på legemiddelområdet. Etter internrevisjonens vurdering vil jevnlige risikovurderinger bidra til forebygging av uønskede hendelser. Organisatoriske forhold Foretakene bør etablere mål og strategier for legemiddelområdet for å sikre god styring og kontroll på området. Fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver vurderes som hensiktsmessig og tydelig. Skriftlig system på kompetanseområdet er på plass, men manglende etterlevelse skaper risiko for at ledelsen ikke har tilstrekkelig oversikt og trygghet for at personellet har den nødvendige kompetanse til enhver tid. Kvalitetssikring av pasientens legemiddelbruk forts. Bruk av kliniske farmasøyter på legemiddelområdet oppleves av foretakene som et kvalitetsforbedrende tiltak i legemiddelbehandlingen. Revisjonen har vist at systemet for dokumentasjon av legemiddelbehandlingen i foretaket er et risikoområde. Vi mener at foretakene bør sette stort fokus på dette området med tanke på å forbedre systemet. Kvalitetssikring av pasientens legemiddelbruk Foretakene har etablert et tilfredsstillende skriftlig system for kvalitetssikring av legemiddelbruk. St. Olavs og HNT har et forbedringspotensial når det gjelder etterlevelse av systemet som skal kvalitetssikre innhenting og samstemming av legemiddelinformasjon. Foretakene bør vurdere risikoreduserende tiltak ved overføring av legemiddelinformasjon mellom enheter internt. De reviderte enheter/foretak etterlever foretakets system for overføring av informasjon ved utskriving Retningslinjene for forordning, istandgjøring og utdeling av legemidler følges i all hovedsak. Som et ledd i kvalitetssikringen av legemiddelprosessen bør foretakene vurdere tiltak som eksempelvis dobbeltkontroll ved istandgjøring av legemidler. Etter vår vurdering kan dette være hensiktsmessig for å forebygge at det skjer uønskede hendelser. Vurdering og håndtering av risiko Foretakene har etablert et skriftlig system for risikovurdering. Det er ikke gjennomført systematiske risikovurderinger på legemiddelområdet. Internrevisjonen mener at jevnlige risikovurderinger vil være et viktig bidrag i forebygging av uønskede hendelser. Foretakene bør rette større oppmerksomhet mot registrering og håndtering av uønskede hendelser på legemiddelområdet samt læring av hendelsene på tvers i foretaket. Anbefalinger: På bakgrunn av de funn som er gjort i revisjonen er det gitt anbefalinger til foretakene. I kapittel 3.4 i denne rapporten er det gjengitt anbefalinger som er gjennomgående for de reviderte foretakene. For detaljer og spesifikke anbefalinger til det det enkelte foretak henvises det til delrapportene. 5

6 3. Sentrale funn, vurderinger og anbefalinger 6

7 3.1 Organisatoriske forhold Foretakene bør etablere mål og strategier for legemiddelområdet for å sikre god styring og kontroll på området. Fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver vurderes som hensiktsmessig og tydelig. Skriftlig system på kompetanseområdet er på plass, men manglende etterlevelse skaper risiko for at ledelsen ikke har tilstrekkelig oversikt og trygghet for at personellet har den nødvendige kompetanse til enhver tid. Mål og strategier - Det er ikke etablert skriftlige mål og strategier særskilt for legemiddelområdet ved foretakene, hverken på overordnet nivå eller i klinikk. I forbindelse med det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet er ett av innsatsområdene legemiddelsamstemming. Foretakene har i varierende grad konkretisert målsettinger for innføring av dette innsatsområdet. Mål og strategier vil være et viktig styringsmiddel for ledelsen for å kunne ha styring og kontroll med virksomheten. Dette gjelder også på legemiddelområdet. All erfaring viser at dette er et risikoområde der det skjer feil som kan skade pasienter, noe som også vil være ressurskrevende for virksomheten. Fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver - Alle de tre foretaket har utarbeidet prosedyrer som beskriver ansvar, myndighet, og rutiner for tildeling av oppgaver innen legemiddelhåndtering. I intervjuer fremkom det at prosedyrene nevnt over i varierende grad var kjent. Det virket imidlertid som om at personellet likevel var kjent med sin rolle og sitt ansvarsområde Kompetanse og opplæring - Forskrift om legemiddelhåndtering pålegger virksomhetsleder å sørge for at helsepersonell som håndterer legemidler har tilstrekkelig kompetanse jf. 4, 3. ledd. I merknadene til forskriften fremgår følgende: «Sikring og vedlikehold av helsepersonells kunnskaper og ferdigheter er en kontinuerlig prosess og ikke en engangsopplæring, jf. internkontrollforskriften 4, bokstav c)». Alle de tre foretakene har etablert et skriftlig system for kompetansekrav, kartlegging av opplæringsbehov og dokumentering av opplæring på legemiddelområdet. Dette systemet ble i liten grad benyttet på St. Olavs Hospital HF og i Helse Nord-Trøndelag HF. I Helse Møre og Romsdal HF ble systemet benyttet for sykepleierne, mens det i liten grad ble benyttet for legene. Ingen av foretakene har etablert opplegg for systematisk og regelmessig opplæring på legemiddelområdet. Opplæring gis ut fra meldt behov gjennom fagsykepleiere, farmasøyter, kollegaveiledning og fagdager. 7

8 3.2 Kvalitetssikring av pasientens legemiddelbruk (1:2) Foretakene har etablert et tilfredsstillende skriftlig system for kvalitetssikring av legemiddelbruk. St. Olavs og HNT bør sikre etterlevelse av systemet som skal kvalitetssikre innhenting og samstemming av legemiddelinformasjon. Revisjonen har vist at overføring av legemiddelinformasjon mellom enheter internt er et risikoområde. De reviderte enheter/foretak etterlever foretakets system for overføring av informasjon ved utskriving. Retningslinjene for forordning, istandgjøring og utdeling av legemidler følges i all hovedsak. Som et ledd i kvalitetssikringen av legemiddelprosessen bør foretakene vurdere tiltak som eksempelvis dobbeltkontroll ved istandgjøring av legemidler. Etter vår vurdering kan dette være hensiktsmessig for å forebygge at det skjer uønskede hendelser. Kvalitetssikring av legemiddelinformasjon ved innleggelse, overføring mellom enheter internt og ved utskriving - I forskrift om legemiddelhåndtering er internkontrollkravet presisert som følger: «Virksomhetsleder skal sørge for at virksomhetens internkontrollsystem har rutiner som kvalitetssikrer informasjon om pasientens legemiddelbruk ved innleggelse og utskriving, og ved overføring innen virksomheten» Foretakene har etablert et tilfredsstillende skriftlig system for innhenting og samstemming av informasjon om pasienters legemiddelbruk ved innleggelse i sykehus. Ved St. Olavs Hospital og ved Helse Nord-Trøndelag etterleves ikke deler av det etablerte systemet for innhenting og legemiddelsamstemming av legemiddelinformasjon til tross for at man i sine prosedyrer har uttrykt at prosedyren/systemet har til hensikt å sikre at informasjon om pasientens legemiddelbruk er riktig og fullstendig. Mesteparten av den skriftlige legemiddelinformasjonen som overføres mellom enheter internt i foretakene er i papirform. Dette dreier seg blant annet om kurve, hjelpekurver, innkomstjournal, prejournal, medikamentliste, overflyttingsnotat, triageskjema, gule lapper m.m. Det er med andre ord et stort omfang av informasjon som overføres i papirform mellom enhetene. Erfaring viser at overføring av informasjon mellom enheter generelt er forbundet med risiko. Når informasjonen overføres i papirform og i mange ulike dokumenter, vil dette skape ytterligere risiko for at det kan skje svikt. Foretakene har utarbeidet hensiktsmessige prosedyrer knyttet til utskriving. Opplysninger fremkommet i intervju viser at de reviderte enhetene/foretakene har etablert en praksis som er i overensstemmelse med prosedyrene. Kvalitetssikring av legemiddelhåndtering under pasientoppholdet - Alle foretakene har etablert skriftlige prosedyrer med retningslinjer for både forordning, istandgjøring og utdeling av legemidler. Det fremgår av prosedyrene at disse skal sikre at legemiddeldoser gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. Inntrykket er at prosedyrene i all hovedsak følges. Foretakene stiller ikke et generelt krav om dobbeltkontroll ved istandgjøring av legemidler i sine prosedyrer. Medisinsk klinikk Levanger i Helse Nord-Trøndelag HF har som følge av en risiko- og sårbarhetsanalyse i 2015 utarbeidet en egen prosedyre der det bl.a. stilles krav om dobbeltkontroll ved istandgjøring av alle typer legemidler. Analysen ble gjennomført som en følge av flere uønskede hendelser knyttet til istandgjøring av legemidler. Erfaring generelt viser at flere elementer ved istandgjøring av legemidler er forbundet med risiko der det ikke sjelden gjøres feil. Etter vår oppfatning er dobbeltkontroll en viktig kvalitetssikring i legemiddelprosessen for å forebygge feil, 8

9 3.2 Kvalitetssikring av pasientens legemiddelbruk (2:2) Bruk av kliniske farmasøyter på legemiddelområdet oppleves av foretakene som et kvalitetsforbedrende tiltak i legemiddelbehandlingen. Revisjonen har vist at systemet for dokumentasjon av legemiddelbehandlingen i foretaket er et risikoområde. Vi mener at foretakene bør sette stort fokus på dette området med tanke på å forbedre systemet. Bruk av kliniske farmasøyter i foretakene - Hele Midt-Norge har i sitt langtidsbudsjettet øremerket 20 millioner til klinisk farmasi fra Formålet er at kliniske farmasøyter fra Sykehusapotekene i Midt-Norge HF skal bidra til økt kvalitet på legemiddelbehandlingen i alle sykehusene i regionen. HNT og HMR har etablert en ordning hvor farmasøyter arbeider i perioder av døgnet på ulike avdelinger i foretaket. St. Olavs hadde på revisjonstidspunktet ikke etablert slik ordning, men dette var under etablering. Rent formelt er farmasøytene tilsatt i Sykehusapotekene i Midt-Norge HF. Farmasøytene har blant annet som oppgave å innhente og skaffe legemiddelinformasjon om pasienter som legges inn samt å bistå på sengepostene i forhold til legemiddel oppgaver. Farmasøytene bistår også med opplæring av helsepersonell på legemiddelområdet. I intervjuer fremkom det stor tilfredshet med ordningen. Flere opplyste at kvaliteten på legemiddelinformasjonen var blitt bedre samt at sykepleierne og legene ble avlastet som følge av ordningen. Særskilt om dokumentasjon av legemiddelbehandling (kurveføring) - Kurven er et papirbasert skjema som opprettes på den enkelte pasient ved ankomst sykehuset og der alle opplysninger om pasientens legemiddelbehandling skal føres. Kurven skal følge pasienten gjennom hele behandlingsforløpet på sykehuset og skannes inn i journalen når pasienten utskrives. Revisjonen har vist at systemet for dokumentasjon av legemiddelbehandlingen i foretakene er et risikoområde. Det kom fram eksempler på at flere ulike kurver benyttes i ett og samme foretak, dårlig håndskrift hos leger som har ført til uønskede hendelser, feilføring. Vi mener at foretakene bør sette stort fokus på dette området med tanke på å forbedre systemet. 9

10 3.3 Risikohåndtering Foretakene har etablert et skriftlig system for risikovurdering. Det er ikke gjennomført systematiske risikovurderinger på legemiddelområdet. Internrevisjonen mener at jevnlige risikovurderinger vil være et viktig bidrag i forebygging av uønskede hendelser. Foretakene bør rette større oppmerksomhet mot registrering og håndtering av uønskede hendelser på legemiddelområdet samt læring av hendelsene på tvers i foretaket. Systematiske risikovurderinger - Foretakene har etablert skriftlige prosedyrer og retningslinjer for risikovurdering. I følge opplysninger fremkommet i revisjonen er det ikke gjennomført systematiske risikovurderinger på legemiddelområdet i foretakene. Håndtering av uønskede hendelser - Det er etablert system for registrering og håndtering av uønskede hendelser i alle foretakene. I de reviderte enhetene er det fokus på området, men det erkjennes at man i en del tilfeller unnlater å melde hendelser, bl.a. på grunn av tidsnød. Læring på tvers - Det var nesten ingen av de intervjuede som var godt kjent med hvordan foretaket jobber for å lære av uønskede hendelser på tvers i foretaket. 10

11 3.4 Anbefalinger Tabellen nedenfor beskriver gjennomgående felles anbefalinger basert på sentrale funn i revisjonen. Anbefalinger knyttet til det enkelte foretak er beskrevet i delrapportene til det enkelte foretak. Anbefalinger til helseforetakene Mål og strategier Helseforetakene bør etablere mål og strategier for legemiddelområdet for å sikre best mulig styring og kontroll. Kompetanse Helseforetakene bør etablere kontrolltiltak for å sikre at systemet for kompetansekrav, kartlegging av opplæringsbehov og dokumentering av opplæring på legemiddelområdet etterleves. Kvalitetssikring av pasientens legemiddelbruk Foretakene bør vurdere tiltak som for eksempel dobbeltkontroll for å redusere risiko for feil ved istandgjøring av legemidler. Risikohåndtering Foretakene bør gjennomføre systematiske risikovurderinger på legemiddelområdet som et ledd i forebygging av uønskede hendelser. Foretakene bør etablere en praksis for læring av uønskede hendelser på legemiddelområdet på tvers i foretaket. 11

12 4. Rapportinformasjon Internrevisjonen Om internrevisjonen i Helse Midt-Norge Internrevisjonen er organisert under styret i Helse Midt-Norge RHF og rapporterer funksjonelt til styrets revisjonsutvalg og administrativt til administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Internrevisjonen ble etablert i 2005, og er fra hjemlet i Lov om helseforetak 37a. Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i det regionale helseforetaket og helseforetakene i regionen. Om revisjonsprosjektet Revisjonsperiode: Mai 2014 Desember 2015 Virksomhet: St. Olavs Hospital HF, Helse Nord-Trøndelag HF og Helse Møre og Romsdal HF Oppdragsgiver: Styret i Helse Midt-Norge RHF Revisjonsteam Per-Ove Godø, revisjonsleder Ellinor Wessel Pettersen, revisor Liv Johanne Wekre, fagrevisor (Internrevisor HMN) (Internrevisjonssjef HMN) (Sykehusapotekene HF) Kontaktpersoner Internrevisjonen: St. Olavs Hospital HF: Helse Nord-Trøndelag HF: Helse Møre og Romsdal HF: Per-Ove Godø Merete Blokkum Tor Ivar Stamnes Vidar Hagerup Kvalitetssikring Rapporten er gjennomlest og kvalitetssikret av leder for Internrevisjonen Ellinor Wessel Pettersen. 12