Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Transkript

1 Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF. Sammendrag og konklusjoner: Alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten har fått en uttrykkelig plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. ny bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven 3-4 a. Kvalitetsutvalget ved SunHF (nytt Sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg) vil i forbindelse med innføring av ny meldeordning, sikre den interne organiseringen av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven skal opprette kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg som ledd i den internkontroll institusjonen er pliktig til å føre i henhold til lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten. Organiseringen skal sikre en hensiktsmessig, effektiv og målrettet, hvor tilstrekkelige og hensiktsmessige tiltak for å ha styring og kontroll med virksomheten, tydelig ansvarsplasseres i linjen. Ansvaret for at intern styring og kontroll er etablert og fungerer som den skal, ligger hos den enkelte leder og ansatte. Det overordnede ansvar for virksomheten ligger hos administrerende direktør. Sykehusets styre skal være sikret nok kunnskap og fakta til å trekke riktig konklusjon og beslutte riktige tiltak. Enkelte særskilte forhold bør rapporteres løpende til styret: Meldepliktige avvik Eksterne tilsyn der det avdekkes alvorlige avvik Avvik etter internt tilsyn/revisjon innen særskilte risikoområder Avvik etter tilsyn som ikke blir lukket innen pålagt tid av økonomiske eller andre grunner Avvik som krever tiltak eller koordinering på regionalt nivå Der det foreligger spesielt alvorlige avvik i forhold til pasientsikkerhet, økonomiske eller omdømmemessige konsekvenser Bakgrunn for saken Meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 flyttet 1. juli 2012 fra tilsynsmyndigheten til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret). Ordningen er etter dette ment å være et rent rapporterings- og læringssystem hvor informasjon i meldingene utelukkende brukes til å kartlegge og analysere risiko for og årsaker til at skader oppstår. Driften av meldeordningen er knyttet til Nasjonal enhet for pasientsikkerhet ved Kunnskapssenteret. Enhetens mandat er blant annet å støtte opp om helsetjenestens arbeid med å registrere, analysere, lære av og forebygge feil og utilsiktede hendelser og avdekke risikoområder og Direktørens stab Postadresse: 1450 Nesoddtangen Telefon: Telefaks: Besøksadresse: Bjørnemyrveien 1, 1450 Nesoddtangen Henvendelse i resepsjon E-post: firmapost@sunnaas.no Giro: Foretaksnr.:

2 Sunnaas sykehus Side 9 årsakene til disse. Ordningen vil stille krav til organisasjonene om å ha en gjennomgående struktur på kvalitetsog pasientsikkerhetsarbeidet som bl.a. sikrer at det skapes en kultur for å lære av feil og bidra til økt pasientsikkerhet. Stortinget vedtok 24. juni 2011 ny helse- og omsorgstjenestelov med en rekke viktige endringer, blant annet endringer i meldeordningen. I tillegg til at meldeplikten etter 3-3 ble flyttet fra Helsetilsynet i fylket til Kunnskapssenteret, ble det også vedtatt en ny bestemmelse i 3-3-a om varsel til Statens helsetilsyn om særlig alvorlige hendelser. Bestemmelsen lovfester den to - årige prøveordningen som ble etablert 1. juni Alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten har dessuten fått en uttrykkelig plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. ny bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven 3-4 a. Kvalitetsutvalget ved SunHF (nytt Sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg) vil i forbindelse med innføring av ny meldeordning, sikre den interne organiseringen av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3: Helseinstitusjon som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven har etter loven 3-3 en plikt til å melde om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne har ført til betydelig personskade. Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingen skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Hovedmålet med meldeplikter etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 er bedre pasientsikkerhet ved at meldingene brukes for å avklare årsaker til hendelsen, for så å forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen. 91 L ( )). Meldeplikten skal ikke erstatte, men understøtte helseinstitusjonenes eget arbeid med systematisk kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven og internkontrollforskriften. Institusjonen skal systematisk gjennomgå og analysere hendelser som har eller kunne ha medført betydelige pasientskader og iverksette korrigerende tiltak for å redusere risikoen for nye hendelser. Varsel etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a: For å sikre tilsynsmessig oppfølging, skal helseforetak og virksomheter som har avtal e med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelse til Statens helsetilsyn. Med alvorlige hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved Sunnaas sykehus HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven skal opprette kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg som ledd i den internkontroll institusjonen er pliktig til å føre i henhold til lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten. For å sikre at systemene og rutinene for å ha god styring og kontroll er etablert, etterleves og fungerer som forutsatt, må det etableres prosesser for systematisk og løpende oppfølging. Organisasjonen må ha en struktur som innebærer at nøkkelområdene for ansvar og myndighet er definert og viser rapporteringslinjene. Organiseringen skal sikre en hensiktsmessig, effektiv og målrettet kontrollstruktur, hvor tilstrekkelige og hensiktsmessige tiltak for å ha styring og kontroll med virksomheten, tydelig ansvarsplasseres i linjen.

3 Sunnaas sykehus Side 3 Ansvaret for at intern styring og kontroll er etablert og fungerer som den skal, ligger hos den enkelte leder og ansatte. Det overordnede ansvar for virksomheten ligger hos administrerende direktør. Sykehusets styre skal være sikret nok kunnskap og fakta til å trekke riktig konklusjon og beslutte riktige tiltak. Enkelte særskilte forhold bør rapporteres løpende til styret: Meldepliktige avvik Eksterne tilsyn der det avdekkes alvorlige avvik Avvik etter internt tilsyn/revisjon innen særskilte risikoområder Avvik etter tilsyn som ikke blir lukket innen pålagt tid av økonomiske eller andre grunner Avvik som krever tiltak eller koordinering på regionalt nivå Der det foreligger spesielt alvorlige avvik i forhold til pasientsikkerhet, økonomiske eller omdømmemessige konsekvenser Sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg (SKPU) Sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg er ansvarlig for overordnete retningslinjer, strategier og føringer i kvalitetsarbeidet ved Sunnaas sykehus HF. Sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg er overordnet klinikkens kvalitetsutvalg og skal se til at kvalitetssikrings- og kvalitetsutviklingsarbeidet ved SunHF fungerer i tråd med gjeldende lover, forskrifter og regelverk fastsatt av myndighetene. Sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg skal gjenspeile beslutningslinjen ved Sunnaas sykehus HF, og er sammensatt av: Administrerende direktør - leder Fagdirektør - nestleder Kvalitetssjef - sekretær Avdelingslederrepresentant fra TRS, Servicesenter, Samhandlingsavdelingen eller FKL Klinikkoverlege Kvalitetsrådgiver med klinikkansvar Smittevernoverlege Hovedverneombud To representanter fra sykehusets Brukerutvalg 1. Ansvar og oppgaver Systemansvar: Ansvar for å ta initiativ og sette strategiske mål som angår kvalitet CARF-akkreditering ved Sunnaas sykehus HF Være pådriver for å utvikle og implementere styrende dokumentasjon Ansvarlig for gjennomgang, vurdering og revisjon av kvalitetssystemet slik at dette til enhver tid fungerer hensiktsmessig Bidra til å utvikle tiltak for god samhandling Evaluering og håndtering av saker med læringsverdi på tvers i virksomheten

4 Sunnaas sykehus Side 4 Gjennomføring av ledelsens gjennomgåelse og risikovurdering Årlige planer for internrevisjon (systemrevisjoner) Pasienttilfredshetsundersøkelsen Pasientsikkerhet: Overvåke at helseforetaket bruker uønskede meldinger til å avklare årsaker til hendelser og forebygger at tilsvarende skjer igjen Skape en kultur for å lære av feil og bidra til økt pasientsikkerhet Styringsgruppe for den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Håndtere pasientsikkerhetssaker som ikke kan løses på lavere nivå Involveres i alle alvorlige hendelser som er varslet til Kunnskapssenteret og Statens Helsetilsyn Sikre læringseffekt som genereres gjennom håndtering av klager og avvik Monitorering: Etterspørre, analysere og følge opp resultater: Kvalitetsindikatorer Resultat av behandling og diagnostikk Kunnskapsbasert praksis Avvikshåndtering og forbedringsarbeid Intern revisjoner Oppfølging av pasienttilfredshetsundersøkelser Møter Sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg møter hver 8. uke, to uker i forkant av styremøtene. Møteplan settes opp for ett år av gangen. Alle ansatte kan melde saker til medlemmer i kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalget. Leder, sekretær og fagdirektør forbereder og tar initiativ til saker for behandling i Sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg. Medlemmer fra brukerutvalget får tilsendt saksdokumenter. pr. post. Møtemat. Klinikkens kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg (KPU) Organisering, sammensetning og møter: Hovedansvaret for kvalitets og pasientsikkerhetsarbeidet i klinikken er lagt til klinikkledelsen. Utvalget er organisert som en naturlig del av den ordinære møtestrukturen i klinikken. Kvalitetsrådgiver klinikk er ansvarlig for forberedelse av aktuelle saker og å melde dem til sakslisten for møtene. Kvalitets- og pasientsikkerhet er et fast tema på alle ledermøter. Klinkkledelsen har møter en gang per uke. Referat fra klinikkledelsens behandling av kvalitetsog pasientsikkerhetssaker sendes SKPU. Formål Formålet med klinikkens kvalitetsog pasientsikkerhetsarbeid er å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere klinikken slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift og i krav fra eier i Oppdrag og bestillerdokumentet. Ved at KPU består av klinikkens ledergruppe, sikres ledelsesforankring og implementering av

5 Sunnaas sykehus Side 5 forbedringsarbeidet på alle nivå i klinikken. Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet organiseres på samme måte på nivå 3: klinikkledelsen og nivå 4: seksjonsledelsen. Ansvar og oppgaver Systemansvar: Ansvar for strategiske mål i seksjonen som angår kvalitet CARF-akkreditering i seksjonene Være pådriver for å utvikle og implementere styrende dokumentasjon i seksjonen Ansvarlig for gjennomgang, vurdering og revisjon av kvalitetssystemet i seksjonene slik at dette til enhver tid fungerer hensiktsmessig Behandle avvik og uønskede hendelser rapportert i avvikssystemet Bidra til å utvikle tiltak for god samhandling Gjennomføring av ledelsens gjennomgåelse og risikovurdering Undervisning og opplæring i kvalitetssystemet CARF Tilbakemeldinger fra pasienter og andre interessenter Pasientsikkerhet: Overvåke at klinikken bruker uønskede meldinger til å avklare årsaker til hendelser og forebygger at tilsvarende skjer igjen Skape en kultur for å lære av feil og bidra til økt pasientsikkerhet Ferdigbehandle alvorlige pasientskader og skader som kunne ført til alvorlig pasientskade Involveres i alle alvorlige hendelser som er varslet til Kunnskapssenteret og eventuelt til Statens helsetilsyn Følge opp tiltaksplaner knyttet til områder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Håndtere pasientsikkerhetssaker som ikke kan løses på lavere nivå Sikre læringseffekt som genereres gjennom håndtering av klager og avvik Rapportere klager, alvorlige pasientskader og skader som kunne ført til alvorlig pasientskade, til sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg Monitorering: Etterspørre, analysere og følge opp resultater: Kvalitetsindikatorer Resultat av behandling og diagnostikk Kunnskapsbasert praksis Avvikshåndtering og forbedringsarbeid Intern revisjoner Oppfølging av pasienttilfredshetsundersøkelse

6 Sunnaas sykehus Side 6 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg i de kliniske seksjonene (KPUS) Organisering, sammensetning og møter: Ansvaret for kvalitets og pasientsikkerhetsarbeidet i seksjonene er lagt til seksjonsledelsen. Utvalget er organisert som en naturlig del av den ordinære møtestrukturen i seksjonen. Seksjonens kvalitetsrådgiver er ansvarlig for forberedelse av aktuelle saker og å melde dem til sakslisten for møtene. Kvalitets- og pasientsikkerhet er et fast tema på alle ledermøter. Seksjonsledelsen har møter en gang per uke. Referat fra seksjonsledelsens behandling av kvalitets-og pasientsikkerhetssaker sendes KPU. Formål Formålet med seksjonenes kvalitetsog pasientsikkerhetsarbeid er å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere seksjonen slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift og i krav fra eier i Oppdrag og bestillerdokumentet. Ved at KPUS består av seksjonens ledergruppe, sikres ledelsesforankring og implementering av forbedringsarbeidet på alle nivå i klinikken. Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet organiseres på samme måte på nivå 3: klinikkledelsen og nivå 4: seksjonsledelsen. Ansvar og oppgaver Systemansvar: Ansvar for strategiske mål i seksjonen som angår kvalitet CARF-akkreditering i seksjonen Være pådriver for å utvikle og implementere styrende dokumentasjon i seksjonen Ansvarlig for gjennomgang, vurdering og revisjon av kvalitetssystemet i seksjonen slik at dette til enhver tid fungerer hensiktsmessig Behandle avvik og uønskede hendelser rapportert i avvikssystemet Gjennomføring av ledelsens gjennomgåelse og risikovurdering Bidra til å utvikle tiltak for god samhandling Undervisning og opplæring i kvalitetssystemet CARF Tilbakemeldinger fra pasienter og andre interessenter Pasientsikkerhet: Bruke uønskede meldinger til å avklare årsaker til hendelser og forebygger at tilsvarende skjer igjen Skape en kultur for å lære av feil og bidra til økt pasientsikkerhet Behandle alvorlige pasientskader og skader som kunne ført til alvorlig pasientskade Behandle alle alvorlige hendelser i seksjonen som er varslet til Kunnskapssenteret og eventuelt Statens Helsetilsyn Følge opp tiltaksplaner knyttet til områder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Håndtere pasientsikkerhetssaker som ikke kan løses på lavere nivå Sikre læringseffekt som genereres gjennom håndtering av klager og avvik Behandle og rapportere klager, alvorlige pasientskader og skader som kunne ført til alvorlig pasientskade, til klinikkens kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg Monitorering:

7 Sunnaas sykehus Side 7 Etterspørre, analysere og følge opp resultater: Kvalitetsindikatorer Resultat av behandling og diagnostikk Kunnskapsbasert praksis Avvikshåndtering og forbedringsarbeid Intern revisjoner Oppfølging av pasienttilfredshetsundersøkelse Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg i avdelingene (KPUA) Servicesenteret, Samhandlingsavdelingen og Forskningsavdelingen (FKL) oppretter lokale kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg. Formål Formålet med avdelingenes kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg er å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift og i krav fra eier i Oppdrag og bestillerdokumentet. Utvalget skal sikre en tverrfaglig representasjon og skal bidra til å implementere forbedringsarbeid. Ansvar og oppgaver Systemansvar: Ansvar for strategiske mål i avdelingen som angår kvalitet Være pådriver for å utvikle og implementere styrende dokumentasjon i seksjonen Ansvarlig for gjennomgang, vurdering og revisjon av kvalitetssystemet i seksjonen slik at dette til enhver tid fungerer hensiktsmessig Behandle avvik og uønskede hendelser rapportert i avvikssystemet Gjennomføring av ledelsens gjennomgåelse og risikovurdering Bidra til å utvikle tiltak for god samhandling Undervisning og opplæring i kvalitetssystemet Pasientsikkerhet: Bruke uønskede meldinger til å avklare årsaker til hendelser og forebygger at tilsvarende skjer igjen Skape en kultur for å lære av feil og bidra til økt pasientsikkerhet Behandle og melde alle alvorlige meldepliktige hendelser i avdelingen i samsvar med intern prosedyre Følge opp tiltaksplaner knyttet til områder i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen Sikre læringseffekt som genereres gjennom håndtering av klager og avvik Behandle og rapportere klager, alvorlige pasientskader og skader som kunne ført til alvorlig pasientskade, til sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg Monitorering: Etterspørre, analysere og følge opp resultater: Kvalitetsindikatorer Resultat av behandling og diagnostikk

8 Sunnaas sykehus Side 8 Kunnskapsbasert praksis Avvikshåndtering og forbedringsarbeid Intern revisjoner Oppfølging av pasienttilfredshetsundersøkelse Avdelingene vil for oppfølging av krav til systematisk oppfølging av arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet behandle disse saker i følgende fora: Forskningsavdelingen (FKL) TRS er organisatorisk lagt til FKL fra september Det er fra samme tidsrom etablert felles administrativ/lederstruktur, og saker innenfor kvalitet og pasientsikkerhet settes på dagsorden i følgende møtefora: Møtefora: Møtefrekvens: Faste deltagere: Fagsjefmøtene (gjennomføres i forkant av hvert FTL møte) Hver 2 uke (oftere ved behov) Fagsjefer, Johan K. Stanghelle, Annette Juelsen, Lena Haugen, Kjersti Vardeberg Samhandlingsavdelingen Avdelingen er i prosess for organisering av møtestruktur, og vil fra september 2012 etablere faste ledermøter minimum en gang i måneden. Det synes hensiktsmessig å legge saker innenfor kvalitet og pasientsikkerhet til disse møter og vil prøves ut for så å evalueres: Møtefora: Møtefrekvens: Faste deltagere: Ledermøte (saker innenfor kvalitet og pasientsikkerhet settes på dagsorden fra oppstart av møtet) En gang i måneden (tirsdager), evntuelt oftere ved behov Samhandlingssjef, enhetsledere Brit Øverland (medlem av kvalitetsnettverket) og Eli Tverelev (ansvarlig for informasjonssikkerhet) deltar fra oppstart ved behandling av saker innen kvalitet og pasientsikkerhet Servicesenter Saker innenfor kvalitet og pasientsikkerhet behandles i dag i avdelingens driftsmøte. Nåværende ordning opprettholdes: Møtefora: Møtefrekvens: Faste deltagere: Driftsmøte Månedlig møte hver 4. mandag kl etter fast oppsatt møtekalender Avdelingssjef, enhetsledere, kvalitetskoordinator, eiendomssjef,

9 Sunnaas sykehus Side 9 innkjøpssjef, miljøleder, arkivleder Dokumentasjon: Skriftlig referat fra møtene. Godkjent referat legges ut på avdelingens hjemmeside Intranett Avdelingenes representant i sentralt kvalitetsog pasientsikkerhetsutvalg: Avdelingssjef Servicesenter Referanser og kildehenvisninger Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. ( 3-4). Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg, 2-1 a tredje ledd, 3-4-a Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet) Forskrift om internkontroll Retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning (Statens helsetilsyn) Veileder til spesialisthelsetjenestelover 3-3 meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten GOD VIRKSOMHETSSTYRING. Grunnlag for god pasientbehandling. Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, i Helse Sør-Øst, des Melding av uønskede hendelser og meldeplikter ved SunHF ( i ehåndboken kap.07) Einar Magnus Strand Administrerende direktør