Registrere melding og behandle registrerte meldinger
|
|
- Kari Asbjørg Mikkelsen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger
2 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering av kvalitetsarbeidet på seksjon, avdeling og Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) - Spørsmål
3 Personalskader: Ny måte å registrere personalskade på frå via Min Arbeidsplan. Går ikke gjennom dette i dag
4 Lovgrunnlag for helsepersonells meldeplikt Pasientskader: Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 (fastsetter at formålet med meldeplikten er å bedre pasientsikkerhet ved at meldingene brukes for å avklare årsaker til hendelsen, for så å forebygge at tilsvarende hendelse skjer igjen). Spesialisthelsetjenesteloven 3-3a Helsepersonelloven 38 Systemavvik og forbedringsforslag: Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
5 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten fastsetter at formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester og at helse- og omsorgslovgivningen oppfylles gjennom krav til systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenestene. Systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid er et ansvar for ledere på alle nivåer i tjenesten. Arbeidet skal forankres hos og etterspørres av toppledelsen, men spesielt ledere som arbeider nær pasienten har en nøkkelrolle. Dette er tydeliggjort i Meld. St. 10 ( ) God kvalitet trygge tjenester
6 Hva betyr dette? Vi må beskrive hendelser så forståelig (unngå fremmedord) og presist som mulig. Tenk på hva som er relevante opplysninger for en som ikke har hørt om hendelsen: Hva skjedde? Ble prosedyre fulgt? Konsekvenser for pasienten (forlenget sykehusopphold) / konsekvenser av hendelsen. Kompetansen hos involvert helsepersonell Kan vi lære noe av hendelsen? Strakstiltak Eksempel finnes i EQS dok Veiledning ved utfylling av pasientskademeldinger
7 Informasjon til pasienten: Helsepersonell som registrerer pasientskademeldinger må informere pasienten om følgende: Helsepersonell er lovpålagt å registrere pasientskademeldinger. Hensikten er å analysere det som skjedde og prøve å finne årsaken til hendelsen. På den måten kan vi iverksette tiltak som forhindrer gjentakelse. Pasientskademeldinger blir behandlet av kvalitetsråd på seksjon og avdeling, og de meldingene som er av moderat eller betydelig konsekvens eller mer alvorlig, vil også bli behandlet av Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) ved HMR-HF. Pasientens navn kommer ikke frem i saksfremlegg
8 Når det er en hendelse med moderat eller betydelig konsekvens for pasienten (eller mer alvorlig), vil denne bli meldt til Helsedirektoratet. (Kunnskapssenteret ble innlemmet i Folkehelseinstituttet og oppgaver innen kvalitet og pasientsikkerhet ble skilt ut og overført til Helsedirektoratet den ). Pasientens navn kommer ikke frem i meldingen (kun fødselsår og kjønn). Når det er en hendelse med moderat eller betydelig konsekvens (eller mer alvorlig) for pasienten, vil meldingen bli publisert av HMR-HF etter at den er anonymisert. Presiser for pasienten at hendelsen blir anonymisert slik at andre ikke kjenner igjen hendelsen. Pasientens navn kommer ikke fram
9 Pasienter har rett til å søke erstatning via Norsk pasientskadeerstatning (NPE) dersom det har skjedd utilsiktet skade som følge av behandling eller forhold rundt behandling. Helsepersonell må gi informasjon om NPE ved relativt alvorlige pasientskader
10 EQS dokument som omhandler pasientskader og uheldige hendelser: EQS dokument Registrere uønskede hendelser og forbedringsforslag EQS dokument EQS saksbehandling for meldingsansvarlig EQS dokument Veiledning ved utfylling av pasientskademeldinger EQS dokument Alvorlige hendelser - varsling til Statens Helsetilsyn
11 EQS dokument 848 Norsk pasientskadeerstatning - Rutiner EQS dokument Varslingsrutiner ved pasientskade (medisinsk utstyr, strålegivende utstyr) EQS dokument Melding om forbetringsforslag eller uønska hending mellom kommune og føretak Intern saksgang, handtering og læring EQS dokument Publisering av 3-3 meldinger på internett EQS dokument og Hendelsesanalyse
12 Registrere pasientskade og avvik / systemsvikt Logg på EQS. Den seksjonen som er din «Aktive enhet» i EQS, vil være den seksjonen som sender meldingen (Fra enhet):
13 Det er flere «innganger» ved registrering av melding: Alt. 1 gå inn øverst til hø. på Registrer melding
14 Dersom du opplever å få opp feil avsender enhet, bør du gå inn via «Registrer melding» - Alternativ 1 (ikke via portalen). Når du fjerner haken foran «Din enhet» vil organisasjonstreet bli synlig og du får mulighet til å velge enhet. Ett + i forkant av en organisatorisk enhet betyr at det er underliggende enheter. Trykk på +, så vil du få opp org. treet. Trykk på det organisasjonsnavnet hvor hendelsen skjedde
15
16 Alt. 2: Gå inn via Enhetens meny (også kalt «Portalen») via den grønne boksen Avvik / meldinger: Pass på at det er korrekt Enhetens meny du er i
17 Det er nå samme skjema for pasientskade ( 3-3 melding i sphl), uheldig hendelse, forbedringsforslag og uheldig hendelse mellom kommune og helseforetak
18 Registrere melding forts. Alle punkt som er merket med rød stjerne MÅ fylles ut. Dersom du ikke er ferdig å fylle ut, kan du MELLOMLAGRE meldingen. Du vil finne Mellomlagrede meldinger ved å gå inn på Arbeidsdelen av EQS På venstre side finner du Hovedmeny. Under her er Meldinger Åpne Mellomlagrede meldinger. Når du er fornøyd med utfyllingen, trykker du NESTE. Du får da lese gjennom meldingen og få informasjon om hvem som er meldingsansvarlig. Er dette riktig, trykk SEND. Hvis du ønsker å korrigere så trykk ENDRE MELDING Som melder vil du kunne se meldingens saksgang
19 Pasientskade Pasientskader skal alltid registreres i EQS uavhengig av alvorlighetsgrad. Skader innenfor normal risiko, skal ikke meldes. Med skader som ligger innenfor normal risiko, menes skader som er utslag av en kjent risiko og som inntrer til tross for at behandlingen m.v. på alle måter er korrekt faglig utført. Unntak er sjeldne komplikasjoner som medfører betydelig skade. Slike skader anses ikke å ligge innenfor normal risiko og skal derfor meldes. Tilsvarende skal kjente komplikasjoner som skyldes svikt i behandlingen meldes. Se s. 7 i IS Veileder til spesialisthelsetjenesteloven
20 Fagavdelinga sender inn meldingen til Helsedirektoratet. Dersom hendelsen er særlig alvorlig, må i tillegg Statens Helsetilsyn varsles. Ved alvorlige hendelser må det også vurderes om det skal gjøres en hendelsesanalyse
21 Alvorlige pasientskader Statens Helsetilsyn Alvorlige hendelser (dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet), skal varsles Statens Helsetilsyn. Helseforetaket skal umiddelbart (snarest og senest påfølgende dag) varsle Statens helsetilsyn via e-post til Se egen EQS prosedyre Alvorlige hendelser - varsling til Statens Helsetilsyn
22 Ved unaturlig dødsfall må også politiet varsles. Ved svikt i elektromedisinsk utstyr som har ført til eller kunne ha ført til alvorlig pasientskade eller død, må Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) på telefon varsles. Ved mistanke om skade fra strålegivende utstyr skal Statens Strålevern (SSV) på telefon (dagtid) eller varsles
23 Pasientskade - Helsedirektoratet Pasientskader av moderat eller mer alvorlig konsekvens for pasienten sendes til Helsedirektoratet. Dette besørger Fagavdelinga ved HMR-HF. Helsedirektoratet gir råd og kan ha ønske om kommunikasjon med meldingsansvarlig eller komme med råd. Kommunikasjonen finnes i meldingen under fanen «Kunnskapssenteret». Meldingsansvarlig vil også få varsel på e-post dersom en har haket av for varsling på e-post under MIN PROFIL
24
25 Meldingshåndtering EQS dokument EQS saksbehandling for meldingsansvarlig gir utfyllende informasjon om meldingshåndtering. Meldingsansvarlig handler på vegne av leder og kvalitetsråd. Meldingsansvarlig kan korrigere teksten i meldingen, men vi anbefaler at melder samtykker i dette
26 Finne igjen melding i EQS Du kan finne igjen meldinger som du skal behandle ved å gå inn på Oppgaver i Visningsdelen av EQS: Du kan også gå inn i EQS dok Portal melderutiner og avviksbehandling: Her vil du også se de meldingene som er lukket. I meldingsoversikten sorterer vi på filtre. Ingjerd Aspen vil gå gjennom dette den
27 Verktøykassen til meldings - ansvarlig Se EQS dokument EQS saksbehandling for meldingsansvarlig
28 Høringsfunksjonen Høringsfunksjonen kan gjerne brukes internt i en seksjon / avdeling / klinikk for å få belyst hendelsen. En kan sende til flere personer. Dersom en seksjon / avdeling eller klinikk registrerer en melding som gjelder en annen organisatorisk enhet, MÅ vedkommende seksjon / avdeling / klinikk få uttale seg ved høring. Dette må gjøres før meldingen sendes til KPU. Høringskommentarene følger alltid meldingen. Høringsrunder har en tidsfrist, men høringsrunden kan også avsluttes før tiden. Det kan være lurt å sende en e-post om høringsinnkallingen
29 Bruk Oversend Det er bare den som registrerer meldingen som skal trykk SEND, ellers må meldingsansvarlige alltid bruke funksjonen OVERSEND. Meldingsansvarlig må oversende meldingen til KPU (ikke kun flytte meldingsansvar). KPU finnes under Utvalg. Da får man velge i organisasjonstreet, hvor meldingen skal sendes. Ved å gå inn på fanen MER INFO vil man se når og hvem som har oversendt meldingen
30 Ved lukking av pasientskademelding Meldinger sendes tilbake dit den ble registrert, for lukking. Kopi av melding scannes inn i journal eller meldingens ID nummer i EQS dokumenteres i pasientens journal. Denne saken var behandlet i journalkomiteen 27/4-15 og de ble gjort vedtak om at skjemaet J3 Pasientskade/nestenuhell skal benyttes til denne registreringen
31 Organisering av kvalitetsarbeidet og meldingshåndteringen EQS dokument Organisering av kvalitetsarbeidet og meldeordningen på seksjon og avdeling / klinikk i HMR-HF EQS dokument 4645 Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget ved Helse Møre og Romsdal HF mandat og oppgaver
32 «Linjeledelse» også ved meldingshåndtering Verktøykassen til meldingsansvarlig (oversend til enhet) og funksjonen Nytt tiltak gir meldingsansvarlig mulighet til å sende meldinger og oppgaver til andre klinikker. Dette må brukes varsomt og kun etter avtale med disse. Derimot kan man oversende til Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget (KPU). KPU kan be aktuelle klinikker / seksjoner iverksette tiltak. Meldinger med betydelig eller moderat konsekvens / potensiell konsekvens (etter behandling både på seksjon og avdeling / klinikk), sendes KPU
33 Det skal være kvalitetsråd på seksjons og / eller avdelingsnivå og / eller klinikknivå, slik at det er 2 nivå med kvalitetsråd i hver klinikk. Kvalitetsråd skal behandle pasientskader, uønskede hendelser, forbedringstiltak og miljøavvik, og komme med forslag til nødvendige tiltak. I dette ligger å lære av hendelsen og hindre gjentakelse. Det må fokuseres på forbedring av systemet (organisering og prosesser) og ikke på straff av evt. «syndebukker». Med tanke på læringseffekten må disse ha regelmessige møter for å unngå lang saksbehandlingstid
34 Pasientskademeldinger med betydelig eller moderat konsekvens / potensiell konsekvens skal behandles både på seksjon og avdeling / klinikk før de videresendes til Kvalitets og pasientsikkerhetsutvalget (KPU). Pasientskademeldinger med ingen / ubetydelig konsekvens skal sendes kvalitetsråd på avdeling eller klinikk, men sendes ikke KPU. Alvorlighetsgrad er avgjørende for om systemavvik sendes helt til KPU
35 Lære av uønskede hendelser: På tvers i foretaket: Læringshistorier på intranett På tvers i Norge: Publisering av anonymiserte pasientskademeldinger på internett
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerSAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede
DetaljerSAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 19.11.15 SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen om uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet
DetaljerVeileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3
Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt
DetaljerEvaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Kvinneklinikken OUS Ullevål 14.05.19 Lars T. Johansen Statens helsetilsyn 14. mai 2019 ltj 1 «Uønsket hendelse» «...en utilsiktet skade
Detaljer30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt
HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde
DetaljerSak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF
Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.
DetaljerPasientsikkerhetsarbeid satt i system
1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/
DetaljerEQS-opplæring på lync: Visningsdel 03.02.16
EQS-opplæring på lync: Visningsdel 03.02.16 Extend Quality System Helseforetakets elektroniske kvalitetssystem Et nettbasert fagverktøy for kvalitetsstyring Verktøy for å finne prosedyrer, sjekklister,
DetaljerNr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013
Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av
DetaljerStyring og ledelse. 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Styring og ledelse - om betydningen for pasientsikkerhet og kvalitet - om en egen forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
DetaljerEQS-opplæring på lync: Visningsdel 06.05.15
EQS-opplæring på lync: Visningsdel 06.05.15 Brukerveiledning EQS Kompetanseog opplæringsportal id: 15945 Detaljert brukerveiledning nederst til høyre i inngangsbildet i EQS 2 Vi kan også se de andre helseforetakene
DetaljerStyresak Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker NLSH HF
Direktøren Styresak 68-2015 Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker 1.1-31.5 2015 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 05.06.2015 Dokumenter i saken:
DetaljerEller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot
DetaljerDigital innmelding av dødsfall veiledning
Digital innmelding av dødsfall veiledning. Innhold 1 Innledning... 3 2 Legens meldeplikt... 3 2.1 Krav om autentisering av lege... 3 2.2 Midlertidig ordning med informasjon til kommunelege... 3 2.3 Dokumentasjon
DetaljerMeldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med
DetaljerLedelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Hvorfor ny forskrift? Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for
DetaljerLedelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter
DetaljerForankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid
Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 22.10.15 Sak nr: 057/2015 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Ronald A. Kvamme Alvorlige meldte pasienthendelser 1. halvår 2015 Hensikten med saken: I sak 050-2015
DetaljerHelserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger. Risiko knyttet til utøvelse av medisin. Gorm Are Grammeltvedt
Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger Tillitsvalgtkurs modul II 21. Mars 2014 Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar -reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt
DetaljerHva er våre erfaringer?
Sykehuset Østfold er det sykehuset som har praktisert mest åpenhet om feil Hva er våre erfaringer? Jostein Vist spesialrådgiver/jurist Anne Grethe Erlandsen direktør kommunikasjon og samhandling Sykehuset
DetaljerHvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten?
Helse- og omsorgsdepartementet Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten? Legenes forening for kvalitet og pasientsikkerhet, 15.november, Park Inn Gardermoen Foto: Stig Marlon
DetaljerStatlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten
Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *
DetaljerRevisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
DetaljerPasient- og brukerombudene i Agder
Pasient- og brukerombudene i Agder Vårt mandat Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å: Ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet Bedre kvaliteten i tjenestene Årsmeldinger
DetaljerKrav til ledelse og kvalitet
Krav til ledelse og kvalitet - forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ny forskrift 1. januar 2017
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *
DetaljerDelavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov
Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,
DetaljerDigital innmelding av dødsfall veiledning
Digital innmelding av dødsfall veiledning. Innhold 1 Innledning... 3 2 Legens meldeplikt... 3 2.1 Krav om autentisering av lege... 3 2.2 Midlertidig ordning med informasjon til kommunelege... 3 2.3 Dokumentasjon
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016
Sentral stab Fagavdelingen SAKSFREMLEGG Sak 15/17 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 16.02.2017 Saksansvarlig:
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 2014
Direktøren Styresak 4-15 Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 14 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.15 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerKvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013
Kvalitetsforbedring Elisabeth Arntzen 24.september 2013 Brukerens behov skal være førende Gode, verdige og rettferdige tjenester til alle som trenger det, når de trenger det. mandag, 30. september 2013
DetaljerSaksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker
Saksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker Mats Foshaug Assisterende fylkeslege Grunnkurs D - Samfunnsmedisin Formålet med tilsyn Identifisere uønskede hendelser og bidra til å stanse pågående uforsvarlig
DetaljerKartlegging Region Midt- Norge
tilsynet i Nord Trøndelag, Sør Trøndelag og Møre og Romsdal Kartlegging 2006 basert på skademeldinger fra spesialiserte institusjoner i Region Midt- Rapporten er basert på data som er registrert i Meldesentralen
DetaljerPasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Lasse Johnsen Juridisk rådgiver Kvalitetsavdelingen stab HOV Oversikt Rettslige rammer for kvalitet og pasientsikkerhet i kommunens helse-
DetaljerKvalitetsutvalget behandler hver sak individuelt, men ser i tillegg på sammenhenger og trender på klinikknivå og på tvers i foretaket.
Direktøren Styresak 86-14 Pasienthendelser og tilsynssaker pr. 31.8.14 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 29.9.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:
DetaljerSamarbeid om utskriving av pasienter med behov for somatiske helsetjenester
Vedlegg 5a til Samarbeidsavtalen Samarbeid om utskriving av pasienter med behov for somatiske helsetjenester 1. Formål Samarbeidsområdet skal sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig
DetaljerAlvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015
Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.
DetaljerHøringsnotat om avvikling av meldingsordningen
Høringsnotat om avvikling av meldingsordningen Side 1 av 8 1 Innledning I dette høringsnotatet foreslår departementet å avvikle meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Bestemmelsen sier
DetaljerForskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Hilde Skredtveit Moen, seniorrådgiver Kristiansand 220118 Foto: Stig Marlon Weston Agenda Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerRetningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede hendelser
Dok.id.: 1.2.2.2.13.0 Retningslinjer for melding og oppfølging av avvik og/eller uønskede Utgave: 1.00 Skrevet av: VB Gjelder fra: 18.02.2013 Godkjent av: HAMU Dok.type: Prosedyre Sidenr: 1 av 5 1. Formål
DetaljerNoen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
DetaljerMANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN
MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN I. Bakgrunn Helse- og omsorgspersonell gjør et viktig arbeid i en risikofylt bransje hvor håndtering
DetaljerMelding av hendingar kvifor og korleis?
Melding av hendingar kvifor og korleis? NKK-møtet Solstrand, 9. mars 2016 Geir Sverre Braut Forskingsavdelinga, Helse Stavanger, SUS / HSH / UiS /Htil Innleiande merknader Kva er hendingar? Berre det uønskte?
DetaljerSaksframlegg. BRUKERRELATERTE AVVIK/UHELDIGE HENDELSER I HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 10/9568
Saksframlegg BRUKERRELATERTE AVVIK/UHELDIGE HENDELSER I HELSE OG VELFERDSTJENESTEN Arkivsaksnr.: 10/9568 ::: Sett inn innstillingen under denne linja Formannskapet tar sak om brukerrelaterte avvik/uheldige
DetaljerKrav til ledelse og kvalitet
Krav til ledelse og kvalitet - ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgskonferansen i Hordaland 11 mai 2017 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerMisnøye med den nye meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten
Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep. 0030 Oslo : Vår ref.: 13/91 Vår saksbehandler: spesialrådgiver/jurist Jostein Vist kvalitetssjef Marit Flåskjer Kopi til: Kunnskapssenteret Helse Sør-Øst
DetaljerSlik tilsynet ser det
Slik tilsynet ser det Varselordning og undersøkelsesenhet tilsyn for sikrere tjenester og økt pasientsikkerhet Salem, Bergen 10. desember 2013 Heidi Merete Rudi, assisterende direktør Statens helsetilsyn
DetaljerUtvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern
Utvikling av retningslinjer for varsling av uhell og uønskede hendelser til Statens strålevern Novembermøtet 2014 Ingrid Espe Heikkilä Gardermoen, 18.11.14 www.nrpa.no 19: Varslingsplikt ved ulykker og
DetaljerInformasjonsskriv for varsling av hendelser innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 a
Informasjonsskriv for varsling av hendelser innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 a Statens helsetilsyns målsetning er at tilsyn skal
DetaljerNasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet
Nasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet NGF Veileder i fødselshjelp 2019 Gardermoen 08.01.19 Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn LTJ 1 Fylkesmannen og Statens
DetaljerAlvorlige hendelser innen obstetrikk
Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre
DetaljerAvviksbehandling Fra teori til praksis
Avviksbehandling Fra teori til praksis Elisabeth Arntzen Statens helsetilsyn 23. mai 2013 1 En god arbeidsplass - arbeidsglede Lykkes med oppgavene. Ajour med problemene. Gjøre forbedringer hele tiden.
DetaljerInternrevisjonsrapport Forebygging av uønskede hendelser
Internrevisjonsrapport Forebygging av uønskede hendelser Helse Møre og Romsdal HF Stjørdal mars 2014 INTERNREVISJONEN 1 1. Rapportinformasjon Revisjonsperiode: September 2013 mars 2014 Virksomhet: Helse
DetaljerNoen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
DetaljerSaksnr Utvalg Møtedato 76/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Sak 76/2017 Orienteringssaker STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 76/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 14.9.2017 Saksansvarlig: Gøril Bertheussen Saksbehandler: Leif Hovden Orienteringssaker
DetaljerHøringsuttalelse - Styrking av pasienters, brukeres og pårørendes stilling i tilsynssaker m.m.
Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: 12/4879 Vår ref.: 12/10040-2 Saksbehandler: Nina Cecilie Dybhavn Dato: 29.01.2013 Høringsuttalelse - Styrking av pasienters, brukeres
DetaljerForskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten. Sundvollen Julie Wendelbo SFF/ USHT
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Sundvollen 27.02.19 Julie Wendelbo SFF/ USHT Hvilken faktor Er viktigst??? Maher, Gustafson og Evans, 2004 og 2007 National Health
DetaljerDato dok.: 10.4.2013 Administrerende direktør. Vår ref.: Postadresse: 1478 Lørenskog Saksbehandler: Helle Gjetrang / Stein Vaaler Telefon: +47 02900
Styresak Dato dok.: 10.4.2013 Administrerende direktør Møtedato: 24.4.3013 Vår ref.: Postadresse: 1478 Lørenskog Saksbehandler: Helle Gjetrang / Stein Vaaler Telefon: +47 02900 Vedlegg: Telefaks: +47 67902140
DetaljerLedelse og kvalitetsforbedring. Kommunale helse- og omsorgsledere 23. november 2017 Bergen Helga Arianson fylkeslege
Ledelse og kvalitetsforbedring Kommunale helse- og omsorgsledere 23. november 2017 Bergen Helga Arianson fylkeslege Lederansvaret Stort ansvar for å forvalte fellesskapets ressurser på et område som betyr
DetaljerTilsynssystemet, gangen i tilsynssaker og vurderingstemaene, Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no Det statlige helsetilsyn Statens helsetilsyn Fylkesmannen Tilsyn
DetaljerMåling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?
Helse- og omsorgsdepartementet Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør for å bidra til mer åpenhet og læring? Torunn Omland Granlund, seniorrådgiver Legeforeningens konferanse om pasientsikkerhet
DetaljerHeretter heter vi Fylkesmannen
Heretter heter vi Fylkesmannen Men Statens helsetilsyn har fremdeles overordnet faglig styring for tilsyn med: helse- og omsorgstjenester i kommunene spesialisthelsetjenesten sosiale tjenester i arbeids-
DetaljerLedelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009
Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009 Formål Den øverste ledelsen ved foretaket går årlig gjennomorganisasjonens system for kvalitetsstyring for å sørge for
DetaljerSaksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk
Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien
DetaljerStyresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak
Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål
DetaljerGjelder fra:
Prosedyrebeskrivelse for håndtering av avvik Versjon: Skrevet av: Camilla Bjørn Gjelder fra: 09.01.2018 Godkjent av: Kvalitetssikringsgruppen Dok.type: Prosedyre Sidenr: 1 av 5 Formål og omfang Risikobasert
DetaljerHva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan
Hva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan Hans-Petter Næss fagsjef Undersøkelsesenheten Statens helsetilsyn 3. november 2017, Hans-Petter Næss Foredrag av Statens helsetilsyn 1 Varselordningen 3-3a
DetaljerForvaltningsrevisjon BKR. Oppfølging av forvaltningsprosjektet «Internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten» fra januar 2015
Forvaltningsrevisjon BKR Oppfølging av forvaltningsprosjektet «Internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten» fra januar 2015 15.11.2017 Innhold Bestillingen fra kontrollutvalget Formål og problemstilling
Detaljer«Snakk om forbedring!»
«Snakk om forbedring!» «Snakk om forbedring!» er et verktøy som gir ledere og medarbeidere et felles bilde av status på ti områder som samlet påvirker pasientsikkerheten. Målet er å skape en god dialog
DetaljerSAK NR 100 2014 OPPFØLGING AV UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 18.12.14 SAK NR 100 2014 OPPFØLGING AV UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar framstillingen om oppfølging av uønskede hendelser i Sykehuset
DetaljerMELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET. Bodø, april 2015 Olav Molven
MELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET Bodø, april 2015 Olav Molven Hlspl 17 -Bestemmelsen Helsepersonell skalav eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare
DetaljerInnst. 474 S. (2012 2013) Innstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen. Sammendrag. Komiteens merknader. Dokument 8:114 S (2012 2013)
Innst. 474 S (2012 2013) Innstilling til Stortinget fra helse- og omsorgskomiteen Dokument 8:114 S (2012 2013) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om representantforslag fra stortingsrepresentantene
DetaljerStyresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon
Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015
DetaljerPasientsikkerhet ved norske sykehus
Pasientsikkerhet ved norske sykehus Rapport fra en arbeidsgruppe oppnevnt for å gi anbefalinger om framtidig meldesystem for utilsiktede hendelser i spesialisthelsetjenesten 1. Arbeidsgruppas mandat og
DetaljerFaglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering
Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Høstkonferansen i Telemark Vrådal 21. oktober 2016 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi, Statens helsetilsyn Statlige virkemidler
DetaljerLitt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015
Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler
DetaljerFylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Fylkesmannens tilsynsvirksomhet 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Kort oppsummert Tilsyn med hvem: Virksomhet Individ (helsepersonell) Tilsyn med hva: Faglig forsvarlighet gjennom - Styring
DetaljerER DET GREIT Å MELDE EN KOLLEGA NÅR DU SER FEIL??? AVVIKSSYSTEM
ER DET GREIT Å MELDE EN KOLLEGA NÅR DU SER FEIL??? AVVIKSSYSTEM Grethe Kolloen, Akershus universitetssykehus Anne Wenche Lindboe, Diakonhjemmets sykehus NSH konferanse for kontorfaglig helsepersonell 24.11.17
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF 2015
Sentral stab Fagavdelingen Seksjon for kvalitet SAKSFREMLEGG Sak 16/16 Ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF 2015 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 31.03.2016
DetaljerUtfordringer med medisinsk-teknisk utstyr og informasjonssikkerhet. Barbro Salte, Medisinsk teknologi og e-helse, Akershus Universitetssykehus HF
Utfordringer med medisinsk-teknisk utstyr og informasjonssikkerhet Barbro Salte, Medisinsk teknologi og e-helse, Akershus Universitetssykehus HF Innledning Definisjoner MTU på Ahus Informasjonssikkerhet
DetaljerOrientering om ForBedring Styremøte
Orientering om ForBedring 2018 Styremøte 16.04.2018 Om undersøkelsen Ny nasjonal, årlig medarbeiderundersøkelse i spesialisthelsetjenesten Fokus på arbeidsmiljø og pasientsikkerhet Elektronisk spørreskjema
DetaljerStyremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak
Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! Litt fra nasjonale føringer Pasientsikkerhet
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i 2013 NLSH HF
Direktøren Styresak -14 Pasienthendelser og tilsynssaker i 13 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 095-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 01.01-31.10.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 03.11.2016 Møtedato: 16.11.2016 Vår ref:
DetaljerGrønt sykehus grønn standard
Miljøledelse miljøsertifisering Grønt sykehus grønn standard Norsk forening for Sterilforsyning 05.06.2015 Mette Myhrhaug, spesialrådgiver kvalitet Vestre Viken HF Miljøstyring Grønt sykehus Bakgrunn Miljøstandarden
DetaljerAvvik og uønskede hendelser
Avvik og uønskede hendelser Prinsipper for god virksomhetsstyring Organisering av kvalitetsarbeid i HSO Hva er avvik og hva er uønskede hendelser? Alvorlighetsgrad Forebyggende- og korrigerende tiltak
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen
DetaljerForskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta
Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta Nettverkssamling for leiarar i kommunanes helse- og omsorgstenester, Førde 17. oktober 2017 Linn Marie Sætre Nymoen - Fylkesmannen
DetaljerDelavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune
Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale nr. 2 Om samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige
DetaljerForskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten
Foto Morten Wanvik Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Tredje samling - 9.3.2017 Kjersti Valde Kvalitetsrådgiver EFAS Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Det
DetaljerKvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan
Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring
DetaljerProsedyre for håndtering av avvik, uønska hendelser, kritikkverdige forhold, korrigerende og forebyggende tiltak
Prosedyre for håndtering av avvik, uønska hendelser, kritikkverdige forhold, Prosedyre Side 2 av 1 13.1.21/Roger Beggerud 27.1.21/R.B / 9.1.214 Arne Hansen/Trine Innhold Innhold... 2 1. Innledning... 3
DetaljerSak 1: Helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser
Sak 1: Helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser Målet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakenes håndtering av uønskede hendelser bidrar til å sikre læring og forbedring. Undersøkelsen
Detaljer