Avviksbehandling Fra teori til praksis

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Avviksbehandling Fra teori til praksis"

Aina Aas
8 år siden
Visninger:

1 Avviksbehandling Fra teori til praksis Elisabeth Arntzen Statens helsetilsyn 23. mai

2 En god arbeidsplass - arbeidsglede Lykkes med oppgavene. Ajour med problemene. Gjøre forbedringer hele tiden. Ansatte og brukere bekrefter at det fungerer. Effektiv ressursutnyttelse. Systemledelse (IK/KS) og ledelsesfilosofi (atmosfære, omsorg, ansvarlighet)

Ansatte og brukere bekrefter at det fungerer.

3 Ledelse Ledelse utøves i mellommenneskelige relasjoner. (Jfr mor Theresa). mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 3

4 Forbedringsområdene Organisatorisk/service kvalitet (70-90%) Faglig kvalitet (10-30%) Ledelses kvalitet = tilrettelegging for faglig kvalitet og service kvalitet (sette i system - styringssystem) mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 4

for faglig kvalitet og service kvalitet (sette i system -

5 Ledelse Demings ledelsesfilosofi: Mennesker er til å stole på og ønsker å gjøre en god jobb I 85% av tilfellene kan ledelsen forebygge svikt Forbedringshjulet: plan-do-check-act Peter F. Hjort God kvalitet forutsetter at sannsynligheten for feil og uheldige hendelser er redusert til et minimum. mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 5

6 Når kvalitet og oppfølging er for svak, hvem peker vi på? Ledelse handler om å ta ansvar for utfordringene, etablere og følge opp et forbedringsarbeid

7 Forbedring - endring Endringsprosesser kan være krevende: If you always do what you always did you always get what you always got Enhver prosess er perfekt konstruert for å gi det resultat det faktisk gir. mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 7

Enhver prosess er perfekt konstruert for å gi det resultat det

8 Krav om avviksbehandling Lovgivning: Internkontrollforskriften - sosial - og helsetjenesten Internkontrollforskriften - HMS Internkontroll - personvern Internkontroll - mat Eierstyring: Internkontroll økonomiregelverket mål - og resultatstyring mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 8

personvern Internkontroll - mat Eierstyring: Internkontroll

9 Hva tenker dere på når dere hører ordet avvik? mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 9

10 Internkontrollforskriften 4 f) skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav - Avdekke kritiske områder = risikovurdering (i forkant) - Avdekke svikt = avviksbehandling (i etterkant) og vurdere risiko for gjentakelser av tilsvarende hendelser.

Avdekke kritiske områder = risikovurdering (i forkant) - Avdekke svikt =

11 Ulike tilnærminger til avvik. Hendelsesanalyse Risikovurdere Hva skjedde? Hva kan skje? Analyse av et hendelsesforløp Analyse av en prosess Fortid Nåtid Fremtid

12 Systemsvikt Flyindustrien: Alle uhell skyldes systemfeil. Gode systemer skal eliminere menneskelige faktorer. Katastrofer En rekke uheldige omstendigheter. JCIA 2300 alvorlige pasientskader : 60% kommunikasjonssvikt mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 12

Katastrofer En rekke uheldige omstendigheter.

13 Hvordan bør virksomhetene arbeide forts. Ved forenklet årsaksanalyse vil man lett kunne gi enkeltindivid som utløser hendelsen skylden ved å påvise slurv, brudd på prosedyre osv. Nyere sikkerhetsforskning viser at uheldige hendelser springer ut av en organisasjon, et system og en kultur og kan derfor ikke sees isolert. Som regel er årsaken brudd på en eller flere sikkerhetsbarrierer. Kan forebygges ved å forbedre systemet gjennom god risikostyring. mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 13

14 Avdekke kritiske områder og fare for svikt Avdekke hvor svikt kan inntre oftere enn akseptabelt Avdekke hvor svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for brukere Hindre at svikt skjer

15 Avviksbehandling Det er ikke dokumentert at rapportering i store systemer gir effekt for sikkerheten i tjenesten. mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 15

16 Internkontrollforskriften 4 forts. g) prosedyrer, instrukser, rutiner osv for å forebygge, avdekke og rette opp lovkrav - Ikke bare lovbrudd, men hendelser og svikt som virksomheten ønsker å bruke til forbedring. - Generell plikt til å registrere og følge opp virksomhetens resultater.

rette opp lovkrav - Ikke bare lovbrudd, men hendelser og svikt som

17 1. Beskrivelse av hendelsen/problemstillingen : (fylles ut av den som oppdager avviket) 2. Vedtatt strakstiltak: (fylles ut av avdelingsleder) Flere meldinger vurderes ikke før etter 2 uker. Det går for lang tid å vurdere meldingene. Eventuelle forslag til korrigerende tiltak: Dugnad sette av 2 halve dager neste uke til å komme ajour. Eventuelle forslag til forebyggende tiltak: Dato: Sign: E. Arntzen Vedtatt korrigerende tiltak: Dugnad mandag og tirsdag Vedtatt forebyggende tiltak: Alle registrerer vurderingstiden de neste tre ukene. Samtidig arbeider vi med arbeidsflyten fra mottak melding til hvordan vi gjennomfører u.s. og kontrollerer uhjelpetiltakene. Ansvar for oppfølging innen 1.juli: SL Dato: Sign: 3. Kontroll og evaluering av gjennomførte tiltak: Vurderingstiden registrert fra 1.sept - 1.des er alle under 1 uke. Dato: Sign: mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 17

09.10 Sign: E. Arntzen Vedtatt korrigerende tiltak: Dugnad mandag og tirsdag 12-16 Vedtatt forebyggende tiltak: Alle registrerer vurderingstiden de neste tre ukene.

18 Avdekke hendelse / forbedringsområde Strakstiltak? Ja Begrense skade Varsle? Ja Tilbakemelding til melder Registrere Nærmeste leder Overføre annen enhet Myndighetene Nærmeste leder Beslutte Forbedringsområde Avvik Meldeplikt? Ja Brukerskade Informasjonssikkerhet Yrkesskade Infeksjon Tiltak Ikke nødvendig på nåværende tidspkt Utføre tiltak Nei Effekt? Tilbakemelding til melder Ja Lukking

leder Beslutte Forbedringsområde Avvik Meldeplikt?

19 Hvorfor avviksbehandle? mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 19

20 Hvorfor avviksbehandle forts. Åpenhet om forbedringsbehovene. Få tak i og håndtere svikt/mangler/forbedringsbehov slik at vi lærer av dem og forebygger at de skjer igjen. Løse problemene på lavest mulig nivå (trygghet). Formalisere samarbeid og utviklingsarbeid internt, mellom avdelinger og mellom flere instanser. Finne ut om tiltak har effekt og virker forebyggende. Formalisert system for oppfølging av tilsynsavvik, klagesaker, revisjonsavvik, meldepliktige hendelser osv. mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 20

Løse problemene på lavest mulig nivå (trygghet).

21 Hvordan ønsker du å arbeide med forbedringer/avvik? mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 21

22 Hvordan arbeide med avvik? forts. 1. Klar målsetting om forbedring 2. Systemledelse være ajour med problemstillingene 3. Få med både avvik og andre forbedringsområder 4. Hva er viktigst for brukerne ved avvik/svikt 1. Be om unnskyldning der det er riktig 2. Gi faktainformasjon 3. Sørge for at det ikke skjer igjen om mulig 5. Lære av egne feil (undervurdert) 6. Lære av andres feil (overvurdert) 7. Samordning av avvik mellom tilsynsområdene mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 22

23 Hvordan arbeide med avvik? forts. 8. Forstå hvorfor feil skjer - systemfeil - personlige feil: Svikt i det tankemessige grunnlaget (uheldig vurdering, manglende kunnskap, viser seg i etterpåklokskapens navn) Svikt i utføringen (kan skje alle, gjør feil snitt, kjører utfor veien, vanskelig å unngå helt) Personlige feil personalsaker (mangler godkjenning, beruset osv) Systemfeil (dårlig tilrettelagt for å minke risiko for feil, dårlig organisering, kommunikasjon, samarbeid osv) Kalkulert risiko (eks medikament eller operasjon med kjent risiko, må informere pasienten om denne) mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 23

24 Tilsynsmyndighet Statens helsetilsyn/ Fylkesmannen Barnevernloven Pasient- og brukerrettighetsloven Helse- og omsorgstjenesteloven Helsepersonelloven Smittevernloven Lov om legemidler Øvrige helse- og sosiallover Lovområde for tilsyn Datatilsynet Mattilsynet HMS: Arbeidstilsynet HMS: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap HMS: Statens forurensningstilsyn Fylkesmannen Kommunene Lokalt el-tilsyn Komm brannvesen Statens legemiddelverk Personopplysningsloven Helseregisterloven Matloven Arbeidsmiljøloven Ferieloven, Tobakkskadeloven, Lov om lønnsgaranti, Lov om 1.og 17.mai, Permitteringsloven Brann- og ekspl.vernloven, Lov om tilsyn med elektriske anlegg og elektrisk utstyr, Produktkontrolloven, Sivilforsvarsloven Forurensningsloven Miljøinformasjonsloven Produktkontrolloven Forurensningsloven Bygningsloven Lov om tilsyn m el anlegg. Brann- og ekspl.vernloven Legemidler, forsking legemidler

25 Hva får fagfolk til å endre praksis Opplæring: 4 % Opinionsledere: 10 % Skriftlig tilbakemelding: 5 % Påvirkning fra pasienter: 21 % Huskelapper: 14 % Konferanser 1 % mandag, 3. juni 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 25

26 SKAP BEGEISTRING Et av de sterkeste virkemidlene i arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet er helsepersonellets kunnskap og kompetanse og gleden ved å lykkes med jobben. Dagbladet

27 Referanser Sosial- og helsedirektoratet: Hvordan holde orden i eget hus Internkontroll i helse- og sosialtjenesten. 12/2004. Veileder til forskriften om internkontroll. Arntzen,Elisabeth (2007): En forutsigbar helsetjeneste Kvalitet og orden i eget hus. Gyldendal.

Like dokumenter

Kvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013

Kvalitetsforbedring. Elisabeth Arntzen 24.september 2013 Kvalitetsforbedring Elisabeth Arntzen 24.september 2013 Brukerens behov skal være førende Gode, verdige og rettferdige tjenester til alle som trenger det, når de trenger det. mandag, 30. september 2013