Tilsyn i eldretjenesten hvor svikter det og hva kan dere gjøre bedre

Transkript

1 Tilsyn i eldretjenesten hvor svikter det og hva kan dere gjøre bedre Lars E. Hanssen, direktør Statens helsetilsyn NSH-konferanse: Helsetjenester til eldre, 26. og 27.september

2 Tilsyn med tjenester til eldre en bred satsing over flere år fra Helsetilsynet Utgangspunktet er at eldres rettsikkerhet må ivaretas, de må sikres: tilstrekkelige tjenester 6 av forsvarlig kvalitet 6 når de har behov for det 2

3 Satsingen er delt inn i tre faser: Fase I: Fase II: Kommunale sosial- og helsetjenester - gjennomføres i 2010 og 2011 Spesialisthelsetjenester - gjennomføres i to tema: behandling av hjerneslag og behandling av hoftebrudd Fase III: Samhandling mellom nivåene - planlagt for 2012, forskyves på grunn av nytt lovverk og samhandlingsreform 3

4 Kommunale sosial- og helsetjenester til eldre mange områder ble undersøkt: Identifisere, utrede og følge opp eldre med demenssykdom Legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien Legemiddelbehandling og/eller utredning av demenssyke hos fastleger Forebygge og behandle underernæring Rehabilitering i sykehjem Hvordan søknader om avlastning behandles Uanmeldte tilsyn 4

5 Gjennomgående funn fra tilsyn i 2010 viste svak styring når det gjaldt: ansvarsplassering og oppgavefordeling klare retningslinjer for hvordan oppgavene skal gjøres faglig kompetanse og opplæring journalføring og dokumentasjonssystemer hvordan feil og uønskede hendelser meldes og brukes i forbedringsarbeid risikovurderinger og om ledelsen følger med på om tjenestene fungerer slik de skal 5

6 Aktuelt ved funn av styringssvikt: Sammenhengen mellom krav til forsvarlige tjenester pasient- og brukersikkerhet kvalitet Helse- og omsorgstjenester skal være forsvarlige Krav til forsvarlighet rettet mot en virksomhet er nær beslektet med kravet til internkontroll, f.eks: Krav til risikostyring og oppfølging av uønskede hendelser (pasient og brukersikkerhet) Klar organisering av oppgaver, ansvar og myndighet Sørge for at ansatte har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre oppgavene de er satt til Gode rutiner for informasjonsflyt, samhandling og dokumentasjon Krav til at ledelsen følger opp om styringen fungerer 6

7 Mer om funnene fra tilsynet: Ikke gode nok tjenester til hjemmeboende med demenssykdom Mangel på faglig kompetanse og opplæring Ikke innarbeidet praksis som sikrer at brukere med demenssykdom blir identifisert og fulgt opp For lite kontinuitet og forutsigbarhet i hjelpen Samarbeidet med fastlegene for dårlig tilrettelagt 7

8 Ikke trygg nok legemiddelhåndtering Uklarheter om lederansvar for legemiddelhåndteringen Ikke god nok opplæring av personell som delte ut legemidler Mangler nødvendige og oppdaterte prosedyrer (forskrift kom i 2008) Feil og nesten-feil ikke godt nok fulgt opp. Lite risikotenkning. Få spor av systematisk samarbeid med fastlegene 8

9 For lite fokus på kunnskap om ernæringsproblemer hos eldre Manglet innarbeidet praksis for å finne dem som står i fare for å bli underernært eller allerede er det Ikke god nok opplæring av personellet Ikke gode nok ordninger for å følge opp igangsatte ernæringstiltak Ledelsen hadde ikke skaffet seg oversikt over farene for svikt 9

10 Mangelfull saksbehandling ved søknader om avlastning for pårørende Kommunene hadde ikke kartlagt og vurdert pårørendes omsorgsbyrde, situasjon og behov for avlastning Vedtak med mangelfulle begrunnelser Mange vedtak hjemlet i feil lovverk 10

11 Uanmeldte tilsyn i sykehjem Tema: pasientrettighetsloven kap 4A, låste dører Låsing av dører til fellesareal, hage og fellesrom som kollektive løsninger for alle uavhengig av den enkeltes behov for helsehjelp Ikke fattet individuelle vedtak etter pasientrettighetsloven kap 4A om bruk av tvang / tilbakeholdelse i sykehjem. 11

12 Statens helsetilsyns vurdering (1) Brukere med demenssykdom trenger tilpassede tjenester og nødvendig legetilsyn. Kommunen må sikre at demenssymptomer og endrede behov hos disse brukerne oppdages og følges opp. Legemiddelfeil kan ha alvorlige konsekvenser. Kommunene må sikre trygg legemiddelhåndtering og bistå med at pasienter får nødvendig legetilsyn. Underernæring hos eldre må forebygges og behandles for å unngå økt sykelighet og dødelighet. Kommunene må sørge for nok kompetanse hos personellet og at anbefalningene i nasjonale faglige retningslinjer blir tatt i bruk. 12

13 Statens helsetilsyns vurdering (2) Pårørende får ikke vurdert sine behov for avlastning slik lovgivningen forutsetter. Kommunene må få på plass forsvarlig saksbehandling. Funn fra uanmeldte tilsyn tyder på at bevissthet og kjennskap til pasientrettighetsloven kap 4 A ikke er god nok. Kommunen må sørge for at sykehjem ikke iverksetter tiltak som begrenser samtlige beboeres bevegelsesfrihet. 13

14 Eksempel på hendelse - 1 Eldre dame innlagt sykehjem fra sykehus Hadde startet med legemiddel som kunne gi høyt blodsukker Blodsukker ble målt, økte fra dag til dag, tiltak ikke satt i gang Sparsomt med nødvendig og relevant dokumentasjon Pasienten tiltakende dårlig, etter seks dager ikke kontaktbar Svært høyt blodsukker ble målt, ikke reversibelt, pasienten døde 14

15 forts. Svikt rundt kontroll og rapportering om stigende blodsukker Svikt ved kartlegging og dokumentasjon av pasientens behov ved innskriving Svikt i oppfølging av pasientens ernæringssituasjon Svikt ved journalføring/dokumentasjon Svikt ved pleie og omsorg ved livets slutt Sykehjemmet hadde ikke etablert nødvendige kvalitetssystemer for å sikre forsvarlig behandling, pleie og omsorg. Brudd på kravet til forsvarlig virksomhet. 15

16 Eksempel på hendelse - 2 Pasient innlagt sykehjem etter opphold på sykehus på grunn av hjerneslag, behov for rehabilitering Var i løpet av ca et halvt år innlagt på to sykehjem og tre forskjellige avdelinger Mange tilleggslidelser og omfattende pleiebehov Nyresvikt, behandlet for dehydrering på sykehus, vektreduksjon 20 kg siste år, redusert allmenntilstand, diabetes Innlagt ett døgn på sykehuset under oppholdet på sykehjemmet, digitalisbehandling reintrodusert, oppfølging beskrevet i epikrise ble ikke ivaretatt av sykehjemmet 16

17 forts. Svikt i tilbudet om forsvarlig rehabilitering Svikt i legemiddelbehandlingen Svikt i vurdering og oppfølging av ernæringssituasjonen Svikt i dokumentasjonen, kommunen hadde ikke sørget for et journalsystem som ivaretok kravene i helselovgivningen Kommunens styringssystem/internkontroll var mangelfull Kommunen sørget ikke for at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp under oppholdet på sykehjemmet 17