Misnøye med den nye meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten
|
|
- Caroline Berg
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep Oslo : Vår ref.: 13/91 Vår saksbehandler: spesialrådgiver/jurist Jostein Vist kvalitetssjef Marit Flåskjer Kopi til: Kunnskapssenteret Helse Sør-Øst RHF Helsedirektoratet Misnøye med den nye meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten Under henvisning til samtale mellom ekspedisjonssjef Cathrine Meland og direktør fag og pasientsikkerhet Stein Bruland ved Sykehuset Østfold 24. januar 2013, vil vi nedenfor presentere sykehusets erfaringer med den nye meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 ble som kjent endret fra 1. juli Etter et halvt år med den nye ordningen finner Sykehuset Østfold det nødvendig å oppsummere erfaringene så langt. 1. Innledning Lovforarbeidene sier bl.a. følgende om ordningen: Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. Videre fremgår det av lovgrunnlaget at arbeidet med systematisk kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet skal skje i spesialisthelsetjenesten. Meldeplikten til Kunnskapsenteret skal understøtte dette arbeidet. Som departementet er kjent med har Sykehuset Østfold over tid arbeidet aktivt for å etablere en god meldekultur i sykehuset. Åpenhet om uønskede hendelser internt i sykehuset anses som en grunnleggende forutsetning for læring med sikte på å unngå at liknende hendelser skjer igjen. Læring både på individ og virksomhetsnivå skjer gjennom de ulike prosesser som iverksettes som ledd i oppfølgingen av hendelsene. Uønskede hendelser som meldes internt i avviksmeldesystemet Synergi gis følgende oppfølging i sykehuset. 1. Alle saker følges opp av ledelsen i avdelingen hvor hendelsen er meldt. Postadresse Sykehuset Østfold Sykehusledelsen Postboks 16, 1603 Fredrikstad Besøksadresse Roald Amundsens gate 17 Sarpsborg Org.nr. NO MVA Telefon Internett
2 Sykehuset Østfold Side 2 av 6 2. Hendelser som avdelingsledelsen melder til sykehusets pasientsikkerhetsutvalg (PSU) behandles av utvalget, som gir en tilbakemelding til meldende enhet i hver sak. 3. Hendelser som reiser spørsmål av mer virksomhetsovergripende karakter bringes inn for sykehusets kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU). 4. I utvalgte saker gjennomføres det en hendelses- og årsaksanalyse som inkluderer involvert helsepersonell og pasient/pårørende. 5. Hendelser kan være utgangspunkt for internrevisjoner. Det er hele tiden en utfordring å trekke den nødvendige læring ut av hendelsene. Utfordringen handler ikke bare om å forstå hvorfor og hvordan en hendelse kunne skje, men også om hvordan sykehuset med utgangspunkt i hendelser kan gjennomføre nødvendige endringer som virker forebyggende og som varer lenge. Fra mai 2011 har sykehuset i tillegg publisert 3-3 meldinger som er behandlet av sykehusets pasientsikkerhetsutvalg (PSU) på sykehusets internettside. Arbeidet med å publisere sakene har gitt betydelig læring internt og brakt inn perspektiver vi ikke forutså. 2. Erfaringer Sykehusledelsen er dessverre nødt til å konstatere at Kunnskapssenterets aktivitet ikke understøtter det pasientsikkerhetsarbeidet sykehuset selv driver. Tvert om vil vi hevde at den nye meldeordningen forstyrrer sykehusets eget arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, og medfører en uhensiktsmessig bruk av sykehusets saksbehandlingsressurser. Med bakgrunn i punktene nedenfor vil vi derfor be om at departementet allerede nå vurderer enkelte tilpasninger/endringer i meldeordningen som trådte i kraft 1. juli Meldefristen Fristen for å melde etter den nye ordningen er som kjent 24 timer etter at det meldepliktige forholdet ble kjent. Hensikten med dette er at Kunnskapssenteret tidlig etter hendelsen skal kunne gi innspill til den interne avvikshåndteringen. I høringsrundene før den nye meldeordningen ble vedtatt ble det fra flere hold uttrykt skepsis til en frist på 24 timer. Sykehusledelsen legger derfor til grunn at departementet har vurdert og forkastet de innsigelser som ble fremsatt mot en slik frist. Vi ber likevel om at departementet lytter til våre innsigelser nå, som er basert på erfaringene med den nye ordningen så langt. Sykehuset har helt fra meldeordningen ble endret hatt som ambisjon å overholde fristen på 24 timer. Erfaringen er likevel at fristen i mange saker ikke lar seg overholde, selv om saker i dag meldes betydelig raskere enn tidligere. I denne sammenheng kan det til orientering opplyses at sykehusledelsen har besluttet at alle meldinger skal sendes fra sykehusets kvalitets- og forskningsavdeling, som daglig går gjennom alle meldinger i Synergi og melder fortløpende til Kunnskapssenteret. Ingen meldinger sendes fra den enkelte primærmelder. Denne beslutningen oppfatter vi er helt i tråd med meldeordningen, som legger opp til at sykehusledelsen selv bestemmer fra hvem eller fra hvilket nivå i virksomheten meldingen skal sendes. Det viktige budskapet i denne sammenheng, som vi ber departementet merke seg, er at sykehusene på grunn av den korte fristen rent faktisk pålegges å avgjøre om en hendelse skal sendes Kunnskapssenteret før det foreligger tilstrekkelig faktainformasjon til å kunne ta stilling til om hendelsen er meldepliktig etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Vi vil anta at en slik usikkerhet om hva som faktisk meldes må være enda større i virksomheter som har valgt å la primærmeldingene gå ufiltrert til Kunnskapssenteret. Ved dette bidrar sykehusene til at Kunnskapssenterets oppsummeringer ikke kan gi et korrekt bilde av antall meldepliktige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Dette burde medføre betydelig bekymring hos Kunnskapssenteret. I stedet erfarer vi at Kunnskapssenteret i ulike sammenhenger poengterer at det er en målsetting i seg selv at de mottar flest mulig meldinger. Ved dette opplever vi at Kunnskapssenteret ikke skiller mellom uønskede hendelser, som det er svært mange av i helsetjenesten, og alvorlige hendelser som er meldepliktige etter 3-3. En slik forståelse av Kunnskapssenterets tenkning mener vi også
3 Sykehuset Østfold Side 3 av 6 har støtte i Kunnskapssenterets oppsummeringsnotat for perioden 1. juli 30. november Dette notatet forutsettes kjent for departementet, og vedlegges derfor ikke. Av denne oppsummeringen fremgår det at 88 % av de meldte sakene ikke er assosiert med betydelig personskade. Ut fra det som er sagt ovenfor er det etter vår oppfatning derfor en drøy påstand å hevde at alle disse sakene er vurdert til å representere risiko for alvorlig pasientskade, og dermed er meldepliktige etter 3-3. Vi er selvsagt kjent med at Helsedirektoratet i rundskriv IS-1997 uttrykker at en hendelse skal meldes dersom man er i tvil om den er meldepliktig. Sykehuset Østfold deler direktoratets syn på dette punkt, som tar utgangspunkt i at hensikten med meldingene er læring. Vi legger imidlertid til grunn at tvilen det vises til må relatere seg til vurderingen av hendelsen, og ikke til faktum. Det er lite å lære av en melding før hendelsesforløpet er klarlagt. Vedlagt følger en utskrift av et nyhetsoppslag i BT for kort tid siden. Etter vår oppfatning illustrerer dette oppslaget hovedpoenget ovenfor. Det er vanskelig å forstå oppslaget på annen måte enn at Helse Bergen HF, så langt vi kan forstå i tråd med Kunnskapssenterets ønsker, melder alle uønskede pasientrelaterte hendelser til Kunnskapssenteret. Kunnskapssenteret har ikke som mandat å motta og behandle alle slike hendelser. Kunnskapssenterets mandat etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 er å motta og behandle de mest alvorlige hendelsene, som oppfyller lovens krav. Oppslaget i BT presenterer ikke hvor mange meldepliktige hendelser Helse Bergen HF har meldt. De meldepliktige hendelsene finnes imidlertid blant alle hendelsene som er meldt. Slik meldeordningen praktiseres i dag bidrar altså både Sykehuset Østfold og andre sykehus til at offentligheten feilinformeres med hensyn til antall meldepliktige uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Sykehuset Østfold ønsker ikke å bidra til slik feilinformasjon. Det er en uttrykt ambisjon at Kunnskapssenteret så tidlig som mulig etter hendelsen skal kunne gi innspill til den interne avvikshåndteringen. Til dette vil vi bemerke at sykehuset regelmessig, i forsøk på å overholde de frister som er bestemt, sender meldinger til Kunnskapssenteret med et innhold som sykehuset selv ikke kan basere sitt interne kvalitetsarbeid på. Det er selvsagt heller ikke å forvente at Kunnskapssenteret skal kunne gi faktabaserte tilbakemeldinger basert på denne informasjonen, og tilbakemeldingene oppleves derfor ofte som relativt meningsløse. Vi kommer nærmere tilbake til dette nedenfor. Rent prinsipielt er det også grunn til å stille spørsmål ved i hvilken grad sykehusledelsen kan og skal akseptere at en instans utenfor sykehuset involverer seg i den interne saksbehandlingen, gjerne før saksbehandlingen internt har kommet skikkelig i gang. 2.2 Kunnskapssenterets saksbehandling av meldinger Kunnskapssenteret har som målsetting å gi en tilbakemelding som kan inneholde råd og forslag til videre håndtering. Samtidig påpeker Kunnskapssenteret at det er sykehusene selv som velger hvordan de meldte hendelsene videre skal følges opp. Som nevnt ovenfor opplever Sykehuset Østfold de tilbakemeldinger som mottas fra Kunnskapssenteret som nærmest meningsløse. For å begrunne dette vil vi nedenfor gi noen eksempler på hva slags tilbakemeldinger Kunnskapssenteret gir. I en nylig mottatt tilbakemelding fra Kunnskapssenteret ble følgende uttalt avslutningsvis: For å kunne vurdere hendelsen og forstå den aktuelle situasjonen og bakenforliggende årsaker trenger vi flere opplysninger. Følgende spørsmål bør vurderes i den videre saksgang: Hvordan kan man lære av hendelsen? Hva oppfatter du som systemperspektiv? Hvorfor ble ikke dobbeltkontroll utført?
4 Sykehuset Østfold Side 4 av 6 Er det slik at medikamentene er lette å forveksle med tanke på utseendet? Finnes det andre barrierer enn dobbeltkontroll som kan forhindre at medikamenter forveksles? Benyttes det sjekklister i forhold til medikamenthåndtering? Imøteser en snarlig tilbakemelding. Vi aksepterer selvsagt at Kunnskapssenteret kan ha behov for utdypende faktainformasjon om en hendelse som er vurdert som meldepliktig etter 3-3. Ut fra spørsmålene som stilles i denne tilbakemeldingen er det imidlertid høyst uklart hva slags faktainformasjon som etterspørres. Derimot synes det som om Kunnskapssenteret etterspør melders mer subjektive synspunkter! Sykehusledelsen anser det som uakseptabelt at Kunnskapssenteret legger opp til en slik form for dialog med primærmelderne, og kan ikke akseptere en slik ressursbruk som denne form for dialog legger opp til. Det kan ellers legges til at det i tilbakemeldingen stilles enkelte spørsmål som også stilles internt i forbindelse med gjennomgangen av hendelsen. I en annen sak ga Kunnskapssenteret følgende tilbakemelding: Jeg ser veldig alvorlig på beskrevne situasjon. Dessverre kjenner jeg til lignende episoder også fra andre sjukehus. Med det er ingen unskyldning. Tverd imot: En pasient som kommer som Ø.H: til sjukehus har rett til behandling på spesialisthelsetjenesteniveau. Dette er ikke ivaretatt hvis han / hun ligger i 6 timer uten legetilsyn. Det kunne være en idee å starte i deres sjukehus et prosjekt med registrering av til mellom mottakelse av pasient og legetilsyn. Dette for å kartlegge situasjon. Sånn prosjekter har også ofte den effekt at en situasjon som blir observert bedre seg fordi den ble observert. Videre saksgang: - Saken blir avsluttet i vårt system En slik tilbakemelding anser vi ikke som egnet for å videresende til primærmelder, ei heller til et helseforetak. Et forslag om å starte et prosjekt basert på sparsom informasjon om en enkelthendelse anser vi som useriøst. I en tredje sak ga Kunnskapssenteret følgende korte tilbakemelding: Hendelsen blir lagt inn i vår database for videre statistisk oppfølging og læring. Det anbefales at dere vurderer melding til helsetilsyn. Ut fra de opplysninger jeg fikk, kan jeg ikke bedomme om det var noe i behandling av pasienten som kunne ha blitt gjort bedre. Det kan hende at man ved nøye gjennomgang av hendelsesforløp få et bedre bilde. Videre saksgang: - Saken avsluttes i vårt system. Denne tilbakemeldingen oppfatter vi som meningsløs, og som eksemplene ovenfor uegnet til å understøtte sykehusets eget kvalitetsarbeid. Til denne hendelsen kan det for øvrig opplyses at den ble meldt til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a, og tilsynets utrykningsgruppe var på plass ved Sykehuset Østfold kort tid etter hendelsen. Hendelsen ble også meldt som unaturlig dødsfall til politiet, og pasienten ble obdusert. Sykehuset venter i dag på endelig vurdering fra Fylkesmannen i Østfold, men ut fra opplysningene som nå foreligger legger vi til grunn at pasienten ble korrekt behandlet, og at pasienten døde av sin alvorlige og akutt oppståtte grunnsykdom. Saken ble avsluttet av Kunnskapssenteret, under henvisning til at den blir lagt inn i databasen for læring og statistikk. Hva slags lærling Kunnskapssenteret kan hente ut av en hendelse som saksbehandler ikke kan vurdere, er uklart for Sykehuset Østfold.
5 Sykehuset Østfold Side 5 av 6 I en fjerde sak ga Kunnskapssenteret følgende tilbakemelding: Takk for melding vedr plutselig kollaps hos en barselkvinne. En kan ikke se at dette er en»avvikshendelse», av meldingen fremgår det at innsatte prosedyrer og tiltak har fungert som beregnet. Avviksmeldinger er en viktig del av forbedringsarbeid, og uansett utgang regner en med at denne hendelsen brukes til repetisjon og trening i hht prosedyrer. Det er antakelig korrekt at dette ikke er en avvikshendelse, og derfor ikke skulle vært meldt til Kunnskapssenteret. Kort tid etter hendelsen var dette imidlertid ikke entydig for sykehuset, og saken ble meldt på bakgrunn av informasjonen som da forelå. Hendelsen behandles nå av Fylkesmannen som en tilsynssak, og hendelsen blir fulgt opp i sykehuset. Det gir imidlertid grunn til refleksjon at Kunnskapssenteret på bakgrunn av de meldte opplysningene valgte å fastslå at hendelsen, som handler om en barselkvinne som ble kritisk syk, ikke er meldepliktig. Etter at meldingen var sendt døde pasienten ved et annet sykehus. Det er nærliggende å forstå denne tilbakemeldingen som at saken ikke skulle vært meldt før faktum og problemstillinger var nærmere klarlagt i sykehuset. I så fall vil det være umulig å overholde meldefristen på 24 timer. I tilknytning til denne tilbakemeldingen er det videre naturlig å spørre om den meldte hendelsen er talt med når Kunnskapssenteret har oppsummert antall meldinger i Dessverre finner vi grunn til å konstatere at disse meldingene er representative for de øvrige tilbakemeldingene sykehuset har mottatt fra Kunnskapssenteret. Sykehuset Østfold forholder seg i dag derfor i liten grad til tilbakemeldingene fra Kunnskapssenteret, og har bevisst valgt å ikke videreformidle tilbakemeldingene til primærmelder. Tilbakemeldingene blir imidlertid presentert for pasientsikkerhetsutvalget i forbindelse med saksbehandlingen der. Spørsmål knyttet til formalitetene omkring saksbehandling av meldingene og offentlighet lar vi bero i denne sammenheng. Vi vil gjerne få anledning til å orientere mer om disse erfaringene i et møte med departementet. 3. Forslag til endringer i meldeordningen Basert på ovennevnte vil Sykehuset Østfold be om at departementet vurderer følgende: 1. Forlengelse av meldefristen, for eksempel til tre uker. Ved dette blir det i større grad mulig å ta stilling til om en hendelse er meldepliktig, noe som er helt avgjørende for at statistikken som presenteres skal gi et korrekt bilde. 2. Tydeliggjøring av hva slags hendelser som er meldepliktige. Dersom departementet mener at meldeplikten i realiteten også skal omhandle hendelser som i dag ikke er meldepliktig etter 3-3, må rettsgrunnlaget for ordningen endres. Ut fra læringshensyn kan det ha mye for seg å ikke bare registrere hendelser som medførte alvorlig personskade eller som kunne ført til alvorlig personskade. Etter vår oppfatning er det imidlertid avgjørende at både melder og Kunnskapssenteret skiller klart mellom alvorlige hendelser og andre uønskede hendelser. 3. Revurdering av Kunnskapssenterets rolle som rådgiver for sykehusene i forbindelse med saksbehandling og oppfølging av uønskede hendelser.
6 Sykehuset Østfold Side 6 av 6 Avslutningsvis vil vi gjøre oppmerksom på at denne saken er drøftet med andre sykehus i Helse Sør-Øst, som deler synspunktene som er presentert ovenfor. Helt avslutningsvis finner vi også grunn til å beklage at vi har funnet det nødvendig å ta denne saken opp med departementet. Etter vår oppfatning er det imidlertid nødvendig med åpenhet om og gjennomgang av synspunktene i dette brevet for at troverdigheten til meldeordningen ikke skal ødelegges. Med vennlig hilsen Just Ebbesen administrerende direktør Jostein Vist spesialrådgiver/jurist
SAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede
DetaljerSAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 19.11.15 SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen om uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet
DetaljerHva er våre erfaringer?
Sykehuset Østfold er det sykehuset som har praktisert mest åpenhet om feil Hva er våre erfaringer? Jostein Vist spesialrådgiver/jurist Anne Grethe Erlandsen direktør kommunikasjon og samhandling Sykehuset
DetaljerHøringsuttalelse - Styrking av pasienters, brukeres og pårørendes stilling i tilsynssaker m.m.
Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: 12/4879 Vår ref.: 12/10040-2 Saksbehandler: Nina Cecilie Dybhavn Dato: 29.01.2013 Høringsuttalelse - Styrking av pasienters, brukeres
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerNr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013
Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av
DetaljerAlvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015
Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 09.05. 16 06.06.2016 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerVeileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3
Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt
DetaljerEller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot
DetaljerPasientsikkerhetsarbeid satt i system
1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/
DetaljerSak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF
Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerMeldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten
Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Oluf Jensen Agenda Bakgrunn for den nye meldeordningen
DetaljerStyremøte i Helse Finnmark HF
Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 20/2012 Saksbehandler: Med. Fagsjef Harald Sunde Møtedato: 20. mars 2013 Håndtering av 3-3 meldinger Administrerende direktørs forslag til vedtak: 1. Styret i Helse
DetaljerStyresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon
Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015
DetaljerForankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid
Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten
DetaljerMåling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?
Helse- og omsorgsdepartementet Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør for å bidra til mer åpenhet og læring? Torunn Omland Granlund, seniorrådgiver Legeforeningens konferanse om pasientsikkerhet
DetaljerSlik tilsynet ser det
Slik tilsynet ser det Varselordning og undersøkelsesenhet tilsyn for sikrere tjenester og økt pasientsikkerhet Salem, Bergen 10. desember 2013 Heidi Merete Rudi, assisterende direktør Statens helsetilsyn
DetaljerMedikamentfritt behandlingstilbud i psykisk helsevern - oppfølging av oppdrag 2015
Møtedato: 16. desember 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Linn Gros/Jon Tomas Finnsson Bodø, 9.12.2015 Styresak 143-2015 Medikamentfritt behandlingstilbud i psykisk helsevern - oppfølging av oppdrag
DetaljerSaksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker
Saksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker Mats Foshaug Assisterende fylkeslege Grunnkurs D - Samfunnsmedisin Formålet med tilsyn Identifisere uønskede hendelser og bidra til å stanse pågående uforsvarlig
DetaljerHøringssvar forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten
Høringssvar forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten Helse Nord RHF viser til Helse- og omsorgsdepartementets høringsbrev og -notat av 30.10.2015, om forslag til forskrift om styringssystem
DetaljerAlvorlige hendelser innen obstetrikk
Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre
DetaljerSvar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF
Til Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep NO-0032 Oslo postmottak@helsetilsynet.no Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Deres referanse 29.04.11 Harald Noddeland 97402040 10/01634 2010/128
DetaljerDeres ref Vår ref Dato
Ifølge liste Deres ref Vår ref Dato 13/4846-2.10.2015 Spørsmål om plikt til å bistå pasienter med administrering av legemidler som pasientene på egen hånd har finansiert 1. Innledning Det har i media vært
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i 2013 NLSH HF
Direktøren Styresak -14 Pasienthendelser og tilsynssaker i 13 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:
DetaljerHelsedirektoratet Avdeling psykisk helsevern og rus v/avdelingsdirektør Arne Johannessen Postboks 7000, St. Olavs plass 0130 Oslo
Helsedirektoratet Avdeling psykisk helsevern og rus v/avdelingsdirektør Arne Johannessen Postboks 7000, St. Olavs plass 0130 Oslo Nordbyhagen 16. mai 2011 Vedr.: Brukerstyrte innleggelser i spesialisthelsetjenesten
DetaljerStyresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF
Styresak GÅR TIL: FORETAK: Styremedlemmer Helse Stavanger HF DATO: 17.01.2017 SAKSBEHANDLER: Arild Johansen SAKEN GJELDER: Risikovurdering av overordnede styringsmål 2016 - evaluering av måloppnåelse ved
DetaljerHøring av endringer i pasientskadeloven og enkelte andre lover og foprskrifter - omorganisering i sentral helseforvaltning
HELSE 0 VEST i'!\/iut T,,r».j'f } l 3 L';; 5*! '20:? I Helse- og omsorgsdepartementet ~53 Postboks 8011 Dep D58; ;k_.m,,;m_,. f 00300510 r ~ Deres ref: Vår ref: Saksbehandler: Dato: 2015/1957-11729/2015
Detaljeroverlege Jan Størmer, UNN Tromsø ad. oppfølging av sak 133-2014 - sist sak 22-2015/1 og sak 23-2015/8
Møtedato: 26. mars 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2014/711-21/012 Bodø, 12.3.2015 Styresak 36-2015/3 E-post med vedlegg av 4. mars 2015 fra overlege Jan Størmer, UNN Tromsø ad. oppfølging av sak
DetaljerBrev av 9. og 11. august 2017 fra Helse- og omsorgsdepartementet ad. Oppdragsdokument presisering av oppdrag til Helse Nord RHF
Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2017/2-62/012 Bodø, 18.8.2017 Styresak 91-2017/8 Brev av 9. og 11. august 2017 fra Helse- og omsorgsdepartementet ad. Oppdragsdokument 2017 -
DetaljerInformasjonsskriv for varsling av hendelser innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 a
Informasjonsskriv for varsling av hendelser innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 a Statens helsetilsyns målsetning er at tilsyn skal
DetaljerOppfølging av kontroll med lokale kvalitetsregistre - Vurdering av helsepersonelloven 26
Datatilsynet Postboks 8177 Dep 0034 OSLO Deres ref.: Vår ref.: 12/5062-3 Saksbehandler: Elisabeth Sagedal Dato: 18.12.2012 Oppfølging av kontroll med lokale kvalitetsregistre - Vurdering av helsepersonelloven
DetaljerTall og fakta fra varselordningen
Tall og fakta fra varselordningen I artikkelen presenterer vi en oversikt over antall varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerMeldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Lars E Hanssen Statens helsetilsyn 21. April 2009 Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 om melding til Helsetilsynet i fylket må ses i sammenheng med
DetaljerOslo kommune Kommunerevisjonen
Oslo kommune Kommunerevisjonen Kontrollutvalget Dato: 17.09.2012 Deres ref: Vår ref (saksnr.): Saksbeh: Arkivkode 201200044-5 Hanne Sophie Hem 126.6 Revisjonsref: Tlf.: 23 48 68 18 BARNEVERNTJENESTENES
DetaljerHøringsnotat om avvikling av meldingsordningen
Høringsnotat om avvikling av meldingsordningen Side 1 av 8 1 Innledning I dette høringsnotatet foreslår departementet å avvikle meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Bestemmelsen sier
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *
DetaljerStyresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial
Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt
DetaljerLovfortolkning - Helsepersonelloven 29c - Opplysninger til bruk i læringsarbeid og kvalitetssikring
v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Postboks 220 Skøyen, 0213 Oslo, Norge HDIR Innland 30939570 UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE HF Postboks 100 9038 TROMSØ Deres ref.: Vår ref.: 19/722-2 Saksbehandler:
DetaljerRevisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
DetaljerOppdragsbrev 2017: HOD og Helse Nord RHF
SAK TIL STYRINGSGRUPPEN Oppdragsbrev 2017: HOD og Helse Nord RHF Saksnummer 4/2017 Avsender Senterleder Møtedato 23.03.2017 Bakgrunn for saken Nasjonalt senter for e-helseforskning (NSE), underlagt Helse
DetaljerNoen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
DetaljerVedrørende begrepet undervisningstime, samt beregningen av introduksjonsprogram på fulltid etter introduksjonsloven
Deres ref Vår ref Dato 15/996-06.07.2015 Vedrørende begrepet undervisningstime, samt beregningen av introduksjonsprogram på fulltid etter introduksjonsloven Vedrørende begrepet undervisningstime i introduksjonsloven
DetaljerHelse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968
Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Vår referanse: Deres
DetaljerAvslutning av tilsynssak brudd på spesialisthelsetjenesteloven
St. Olavs Hospital HF v/direktøren Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. 13 jf. fvl. 13 første ledd nr. 1 Olav Kyrres gate 17 7033 TRONDHEIM DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF: / OUR REF: DATO: / DATE:
DetaljerAvtalen er inngått mellom Namsos kommune og Helse Nord-Trøndelag HF (HNT). Heretter benevnt kommunen og HNT, i felleskap nevnt som partene.
Tjenestavtale 12 Samarbeid om kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet og rutiner for avvikshåndtering og forbedringsarbeid (Nasjonal veileder pkt 6.2 og 6.3) (Helse- og omsorgstjenesteloven
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *
DetaljerNoen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
DetaljerFER sak: 11/18K Dato: Fagetisk råd i Norsk psykologforening (FER) mottok klagen og sluttbehandlet klagen i sitt møte
Norsk psykologforening, Fagetisk råd Postboks 419 Sentrum N-0103 OSLO Psykolog Klager FER sak: 11/18K Dato: 24.09.18 VEDR.: FAGETISK KLAGESAK KLAGER: VED ADVOKAT: PSYKOLOG: Fagetisk råd i Norsk psykologforening
Detaljer30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt
HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde
DetaljerVdr. lovanvendelse ved bruk av epilepsialarmen overfor psykisk utviklingshemmede
Fylkesmannen i Hedmark Postboks 4034 2306 HAMAR Deres ref.: Saksbehandler: SKU Vår ref.: 09/5713 Dato: 19.10.2009 Vdr. lovanvendelse ved bruk av epilepsialarmen overfor psykisk utviklingshemmede Det vises
DetaljerPasientsikkerhetsvisitter
Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger
DetaljerRAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014
RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender
DetaljerMøtesaksnummer 28/ mai Dato. Karianne Johansen. Kontaktperson i sekretariatet. Oppdatering av tidligere saker. Sak
Møtesaksnummer 28/08 Dato Kontaktperson i sekretariatet 05. mai 2008 Karianne Johansen Sak Oppdatering av tidligere saker Dette notatet gir en oppdatering og status for saker som er behandlet i Rådet.
DetaljerErfaringer fra arbeid med uønskede hendelser og meldekultur i en medisinsk avdeling
Erfaringer fra arbeid med uønskede hendelser og meldekultur i en medisinsk avdeling Anne K Fagerheim Skaug, Even Reinertsen, Mette Hagen Farstad, Annette Gjeilo, Sykehuset Innlandet HF, Medisinsk avdeling
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 2014
Direktøren Styresak 4-15 Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 14 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.15 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerGunnar Kvassheim (V) [14:00:53]: Statsråd Sylvia Brustad [14:01:22]:
S p ø r s m å l 2 4 Gunnar Kvassheim (V) [14:00:53]: Jeg tillater meg å stille følgende spørsmål til helse- og omsorgsministeren: «Landslaget for Hjerte- og Lungesyke mener at respiratorbruken ved norske
DetaljerLEVE Verdensdagen 10. september 2012
LEVE Verdensdagen 10. september 2012 Tanker om Nord-Trøndelag Ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund Organisering av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag av psykiatrien i Nord-Trøndelag Voksenpsykiatrien Barne- og
DetaljerStyresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak
Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål
DetaljerSAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.05.14 SAK NR 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET 2014-2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret vedtar justert strategi for kvalitet
DetaljerVenn eller fiende i pasientsikkerhetsarbeidet? Undersøkelsesenhetens samfunnsoppdrag og mandat
Venn eller fiende i pasientsikkerhetsarbeidet? Undersøkelsesenhetens samfunnsoppdrag og mandat Gro Vik Knutsen, gvk@helsetilsynet.no Avdelingsdirektør, Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen
DetaljerEvaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Kvinneklinikken OUS Ullevål 14.05.19 Lars T. Johansen Statens helsetilsyn 14. mai 2019 ltj 1 «Uønsket hendelse» «...en utilsiktet skade
DetaljerVedrørende kvalitetsutvalg - sykehusloven 18b
Vedrørende kvalitetsutvalg - sykehusloven 18b Rundskriv IK-16/94 fra Statens helsetilsyn Til: Landets - somatiske sykehus v/direktøren - psykiatriske sykehus v/direktøren - fylkeshelsesjefer 94/01287 15.6.1994
DetaljerVeiledningsskriv 1/2011 problemstillinger knyttet til barnevernloven
Telefon Vår dato Vår ref. Arkivkode 10.05.2011 2011/2490-2 620 Deres dato Deres ref. Kommunene i Troms v/barneverntjenestene Sysselmannen på Svalbard Longyearbyen lokalstyre Veiledningsskriv 1/2011 problemstillinger
DetaljerSaksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2013 og tema 2014 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 40-2014 Fagdirektør Halfrid Waage/ Sak til vedtak 18.
DetaljerKvalitetsutvalget behandler hver sak individuelt, men ser i tillegg på sammenhenger og trender på klinikknivå og på tvers i foretaket.
Direktøren Styresak 86-14 Pasienthendelser og tilsynssaker pr. 31.8.14 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 29.9.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke
DetaljerMeldeordningen for uønskede pasienthendelser. En ledelsesmessig utfordring og mulighet!
Kunnskapssenterets Årskonferanse Tromsø 31052012: Meldeordningen for uønskede pasienthendelser til Kunnskapssenteret fra 1. juli 2012: En ledelsesmessig utfordring og mulighet! Anne Karin Lindahl, avdelingsdirektør
DetaljerVedtak - Klage over vedtak om avslag på dekning av saksomkostninger
HOVEDKONTORET Arild Karlsen arild.karlsen@lawyer.online.no Deres ref.: Vår ref.: 2012/1683-35 Arkiv nr.: 423.3 Saksbehandler: Paul Gustav Nyland Dato: 13.10.2015 Vedtak - Klage over vedtak om avslag på
DetaljerStyresak Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker NLSH HF
Direktøren Styresak 68-2015 Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker 1.1-31.5 2015 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 05.06.2015 Dokumenter i saken:
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres
DetaljerRetningslinjer for oppfølging og avslutning av tilsyn ved lovbrudd i virksomheter
Internserien 8/2011 Utgitt av Statens helsetilsyn Retningslinjer for oppfølging og avslutning av tilsyn ved lovbrudd i virksomheter Målgruppe: Ansatte i Statens helsetilsyn og fylkesmannsembetene Saksbehandlere:
DetaljerHøringssvar - Avvikling av meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3
v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Postboks 220 Skøyen, 0213 Oslo, Norge HDIR Innland 29539397 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: Vår ref.: 18/24945-4 Saksbehandler:
DetaljerStyresak 129-2015 Evaluering av styrets underutvalg for kvalitet og pasientsikkerhet
Direktøren Styresak 129-2015 Evaluering av styrets underutvalg for kvalitet og pasientsikkerhet Saksbehandler: Svein Blix Saksnr.: 2010/1702 Dato: 08.12.2015 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Spørreskjema
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 SAK NR 017-2015 ÅRLIG MELDING 2014 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2014
DetaljerInternrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
1 Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal 28. januar 2009 INTERNREVISJONEN 2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2
DetaljerFylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Fylkesmannens tilsynsvirksomhet 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Kort oppsummert Tilsyn med hvem: Virksomhet Individ (helsepersonell) Tilsyn med hva: Faglig forsvarlighet gjennom - Styring
DetaljerWebversjon av uttalelse i klagesak - diskriminering på grunn av alder
Webversjon av uttalelse i klagesak - diskriminering på grunn av alder Likestillings- og diskrimineringsombudet viser til klage av 11. desember 2007 fra A. Klagen er todelt. For det første hevder A at Sykehuset
DetaljerPasientsikkerhetskulturundersøkelsen Rapport for
FORSIDE Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen 1 Rapport for 3091020 - Sunnaas sykehus HF INNHOLD 2 Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen Innholdsfortegnelse Hvordan lese og bruke rapporten s 3 Oppsummering
DetaljerSaksnr Utvalg Møtedato 76/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF
Sak 76/2017 Orienteringssaker STYRESAK Saksnr Utvalg Møtedato 76/2017 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF 14.9.2017 Saksansvarlig: Gøril Bertheussen Saksbehandler: Leif Hovden Orienteringssaker
DetaljerHelse Nord har planer om å etablere et kompetansesenter innen sikkerhets, - fengsels- og rettspsykiatri, hvor dette arbeidet bør ivaretas.
v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norge HDIR Innland 22642120 HELSE MIDT-NORGE RHF Ragnhild Johansen Postboks 464 7501 STJØRDAL Deres ref.: Vår ref.: 14/1633-62
DetaljerStrategiplan. Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018
Strategiplan Enhet for kvalitet og pasientsikkerhet 2015-2018 Sunnaas sykehus HF, 17.11.2015 1 Innhold 1.0 Bakgrunn... 3 1.1 Nasjonale og regionale føringer for kvalitet og pasientsikkerhet... 3 1.2 Kvalitet
DetaljerMistillit til Administrerende Direktør ved SSHF
Til Styret Sørlandet Sykehus HF Arendal/Flekkefjord, 29. juni 2017 v/ Styreleder Camilla Dunsæd Postboks 416 4604 Kristiansand Mistillit til Administrerende Direktør ved SSHF Tillitsvalgte ved SSF og SSA
DetaljerNasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet
Nasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet NGF Veileder i fødselshjelp 2019 Gardermoen 08.01.19 Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn LTJ 1 Fylkesmannen og Statens
DetaljerNEVROKIRURGISK VIRKSOMHET I HELSE VEST - NÆRMERE OM DE FORETAKSRETTSLIGE- OG FORVALTNINGSRETTSLIGE SIDER VED STYREVEDTAK I HELSE VEST RHF 23.
NOTAT Til Helse Vest RHF Fra Dato 29. mai 2007 Ansvarlig advokat NEVROKIRURGISK VIRKSOMHET I HELSE VEST - NÆRMERE OM DE FORETAKSRETTSLIGE- OG FORVALTNINGSRETTSLIGE SIDER VED STYREVEDTAK I HELSE VEST RHF
DetaljerStyremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak
Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle
DetaljerMøtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, Bodø,
Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Namik Resulbegovic, 75 51 29 00 Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/5 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 06/2013: Henvisninger og ventelister i
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR PLAN FOR INTERNE REVISJONER Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 11.02.16 SAK NR 003-2016 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2016 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2016 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå
DetaljerKlagenemnda for offentlige anskaffelser. Nedenfor gis en oppsummering av bakgrunnen for klagen og sekretariatets vurdering.
Klagenemnda for offentlige anskaffelser AVVISNING AV KLAGE PÅ OFFENTLIG ANSKAFFELSE Det vises til Deres klage på offentlig anskaffelse av 19. mars 2007. Klagenemndas sekretariat har besluttet å avvise
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015. Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 27.02.15 SAK NR 014-2015 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2015 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2015 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå
DetaljerDERES REF: / YOUR REF: VÅR REF:/ OUR REF: DATO:/ DATE:
HELSETILSVnET tilsyn med barnevern, sosial- og helsetjenestene 7 Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. 13 jf. fvl. 13 første ledd nr. 1 _I DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF:/ OUR REF: DATO:/ DATE:
DetaljerTilsynssak - Helse Vest RHF - Curato Røntgen AS om kjøp av radiologitjenester med henvisning fra helseforetak
Fylkesmannen i Rogaland Postboks 59 4001 STAVANGER Deres ref: Vår ref: 2012/409-5011/2014 Saksbehandler: Elisabeth Meland 51963819 Dato: 25.09.2014 Tilsynssak - Helse Vest RHF - Curato Røntgen AS om kjøp
DetaljerHeretter heter vi Fylkesmannen
Heretter heter vi Fylkesmannen Men Statens helsetilsyn har fremdeles overordnet faglig styring for tilsyn med: helse- og omsorgstjenester i kommunene spesialisthelsetjenesten sosiale tjenester i arbeids-
DetaljerHøring - Utvidelse av pasientskadelovens virkeområde til å omfatte barneboliger, kommunale rusinstitusjoner og aldershjem
Se vedlagt høringsliste Deres ref Vår ref Dato 12/5170-20.12.2012 Høring - Utvidelse av pasientskadelovens virkeområde til å omfatte barneboliger, kommunale rusinstitusjoner og aldershjem Helse- og omsorgsdepartementet
DetaljerSak 11/2011 Oppfølging av revisjonsrapport
Sak 11/2011 Oppfølging av revisjonsrapport fra HMN RHF - Etterlevelse av pasientrettigheter Styremøte 15.02.2011 Tor Ivar Stamnes Kvalitetssjef Sammendrag Systemtilsynet ble gjennomført i mai 2010. Rapport
DetaljerUniversitetssykehuset Nord-Norge HF
I N N K A L L I N G Ekstraordinært styremøte Universitetssykehuset Nord-Norge HF Møtetid Fredag 7. april 2017 kl. 14:00 Møtested Tromsø, møterom Biblioteket D1.704 Telefonmøte MØTEINNKALLING Utvalg: Styret
DetaljerFylkesmannen i Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: , Telefaks Besøksadresse: E. C. Dahls g.
Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: 73 19 90 00, Telefaks 73 19 91 01 Besøksadresse: E. C. Dahls g. 10 Saksbehandler Innvalgstelefon Vår dato Vår ref. (bes oppgitt
DetaljerHøringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort»
Til: -Helse og omsorgsdepartementet Oslo, 1. mars 2016 Vår ref.: 39/16/IA/ph Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Norsk psykologforening vil innledningsvis takke for en bred og god gjennomgang
DetaljerFra administrasjonen: Administrerende direktør Just Ebbesen og spesialrådgiver/styresekretær Vigdis Velgaard (referent)
Protokoll fra styremøte i Sykehuset Østfold HF Tid: Mandag 17. desember 2012 Sted: Sykehuset Østfold Sarpsborg Tilstede: Hans Jørn Rønningen styreleder Petter Brelin nestleder Ambjørn Bjørnson Britt E.
Detaljer