Hva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Hva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan"

Hjalmar Sletten
6 år siden
Visninger:

1 Hva kan vi lære av uønskede hendelser og hvordan Hans-Petter Næss fagsjef Undersøkelsesenheten Statens helsetilsyn 3. november 2017, Hans-Petter Næss Foredrag av Statens helsetilsyn 1

2 Varselordningen 3-3a Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser «For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.» 3. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 2

3 mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 3

4 mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 4

5 Alvorlig hendelse påregnelig risiko Uønskede hendelser som har ført til svært alvorlig skade eller dødsfall. A serious event is an adverse event that has lead to serious injury or death «Uventet i forhold til påregnelig risiko» 3. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 5

6 Hva gjør Undersøkelsesenheten? Nå ca. 600 varsler per år Ca 300 av disse behandles hos Fylkesmannen Ca varsler siden rapporter etter «stedlige tilsyn» Ca rapporter per år mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 6

7 Stedlige tilsyn Informasjonsinnhenting (saksforhold) Hendelses- og årsaksanalyse Vurderingstema Lovlighetsvurdering Virksomheten må selv finne relevante tiltak og implementere disse mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 7

8 Lovlighetskontroll Fikk pasienten forsvarlig helsehjelp? ( 4 hpl) Sikret virksomheten at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp? ( 2-2 sphl) Fulgte virksomheten opp hendelsen og driver de kontinuerlig kvalitetsarbeid? Følger virksomheten opp pasient og pårørende på en forsvarlig og omsorgsfull måte? Hendelses- og årsaksanalyse viktig verktøy for å finne årsaker til «svikt» og å plassere ansvar på riktig sted; unngå å rette baker for smed. Finne årsaker på systemnivå virksomheten må sørge for relevante tiltak. mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 8

9 Involvering av pasient/pårørende. Informanter i sakene Interessenter i sakene «Brukerinvolveringsprosjektet» tilsyn med at helsetjenesten involverer pasienter og pårørende i behandling og etter alvorlige hendelser jf. Pasient- og brukerrettighetsloven. mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 9

10 Rapportene Foreløpig rapport Sendes involverte i tilsynet og bruker/pasient/pårørende til gjennomsyn og uttalelse om faktum og foreløpige vurderinger (kontradiksjon) Endelig rapport Statens helsetilsyns konklusjoner Tilbud om møte med virksomheten for å drøfte rapporten mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 10

11 Læring: Lovlighetsvurdering. Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Involvering av pasient/pårørende Det er virksomhetene som skal finne relevante tiltak og implementere disse. (fra trinn 5 og utover i veileder i hendelsesanalyse fra Hdir) og spre læring av egne og våre undersøkelser av hendelsen. Kvaliteten av tredjeparts årsaksanalyser Sammenheng mellom hendelse, svikt og utfall? mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 11

12 Spredning av læring Statens helsetilsyns hjemmeside, rapporter og nyhetssaker Undersøkelsesenhetens årsmelding Tilsynsmeldingen Presentasjoner i virksomhetene Foredrag på fagmøter med ulike helsepersonellgrupper, artikler i tidsskrifter mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 12

13 Årsrapporten 13 mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn

14 Bruke rapportene som case Hendelsen bidrar til å identifisere risiko Risikoanalyse - barrierer Samme risiko kan finnes hos alle Risikobevissthet, pasientsikkerhetskultur mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 14

15 mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 15

16 Takk for meg! mandag, 6. november 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 16

Like dokumenter

Slik tilsynet ser det

Slik tilsynet ser det Varselordning og undersøkelsesenhet tilsyn for sikrere tjenester og økt pasientsikkerhet Salem, Bergen 10. desember 2013 Heidi Merete Rudi, assisterende direktør Statens helsetilsyn