Når noe gikk galt. Foredrag av Statens helsetilsyn 1

Transkript

1 Når noe gikk galt Foredrag av Statens helsetilsyn 1

2 Vårt tilsyn din trygghet Statens helsetilsyn arbeider for at befolkningen får gode helse-, sosial og barnevernstjenester når de trenger det. Tilsyn skal være virkningsfullt og føre til forbedring i tjenestene. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 2

3 Hva er tilsyn? Tilsyn= lovlighetskontroll Statens helsetilsyn skal medvirke til at: befolkningens behov for helsetjenester ivaretas helsetjenestene drives på en faglig forsvarlig måte svikt i tjenesteytingen forebygges helsetjenesteressursene brukes på en forsvarlig og effektiv måte befolkningen har tillit til helsepersonell og tjenestene Tilsyn skal bidra til sikkerhet, kvalitet og forsvarlighet og forebygge at svikt og feil gjentas mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 3

4 Tilsynssaker Vurdering av om en behandling eller praksis har vært/er forsvarlig/i samsvar med krav i lovgivningen. Statens helsetilsyns virkemidler saken avsluttes uten reaksjon administrative reaksjoner mot helsepersonell advarsel tilbakekall suspensjon begrense autorisasjon suspendere, tilbakekalle eller begrense rekvireringsrett systemkritikk til virksomheter pålegg om å rette forholdene til virksomheter begjære påtale for straffbare forhold mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 4

5 Helsepersonelloven 4 «Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig» Momenter i vurderingen: kvalifikasjoner arbeidets karakter situasjonen for øvrig innhente bistand eller henvise når nødvendig og mulig samarbeide med annet kvalifisert personell mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 5

6 Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 jf. 3-1 «Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunene skal tilrettelegge tjenestene slik at: a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helseog omsorgstjenestetilbud b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud c. helseog omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene». Av helseog omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd første punktum fremgår det at kommunen plikter å «planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten». Kommunens plikt er nærmere beskrevet i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgstjenesten. fremgår det at kommunen plikter. NB! I fremstillingen vises det til Internkontrollforskriften 4 som var gjeldende på tidspunktet for tilsynssakene. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 6

7 Sak 1: To vernepleiere Statens helsetilsyn påla x kommune å sikre brukeren et forsvarlig bo- og tjenestetilbud. Fylkesmannen avgjorde virksomhetssaken i tilsynssak og konkluderte med at kommunen ikke hadde sikret nødvendige og forsvarlige tjenester. Fylkesmannen politianmeldte samtidig kommunen. Fylkesmannen behandlet individssaker på de andre ansatte og påpekte pliktbrudd. Vi orienterte vernepleierne om at vi vurderte å gi advarsel og ga advarsel i den ene saken og påpekte pliktbrudd i den andre saken. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 7

8 Saksgjennomgang Fagadministrativt system Personalmøter og ansvarsgruppemøter Vedtak om bruk av tvang Journalopplysninger (fastlege og spesialisthelsetjenesten) Dagsplansrapporter og 2 halvårsrapporter Oppsummering av tvangsbruk og enkeltmeldinger Politidokumenter Tilsynsrapporter Sakkyndig rapport Flere runder for å få avklart dokumentasjon som ikke fantes mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 8

9 Vurderingstema Sak 1.1: De sentrale vurderingstemaene er om du har handlet i samsvar med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4, jf. 40 og meldeplikten i 17. Vi har i denne sammenheng vurdert din oppfølging og evaluering av tvangstiltak, din veiledning og oppfølging av tjenesteyterne, og om du hadde informasjon om forhold som kunne medføre fare for pasientens sikkerhet som skulle vært meldt til tilsynsmyndigheten. Sak 1.2: Det sentrale vurderingstemaet er om din virksomhet som vernepleier har vært i samsvar med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4, jf. 5 og 40. I den forbindelse har vi vurdert din oppfølging av den daglige utførelsen av tjenestetilbudet, din oppfølging og evaluering av tvangstiltak, veiledning av tjenesteyterne samt tilsyn med medhjelper. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 9

10 Statens helsetilsyns vurdering felles i sakene: Statens helsetilsyn vil innledningsvis understreke at det utvilsomt var kommunen som hadde det overordnede ansvaret for å gi brukeren forsvarlige tjenester i den aktuelle perioden, jf. helseog omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd, jf. siste ledd, jf At kommunen ikke oppfyller sitt ansvar for å gi forsvarlige tjenester, innebærer imidlertid ikke at involvert helsepersonell fritas fra sine individuelle plikter etter helsepersonelloven. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 10

11 Oppsummering og konklusjon: Advarsel Statens helsetilsyn ser svært alvorlig på at du ikke fulgte opp manglende iverksettelse av tvangstiltak for å forhindre at brukeren utsatte seg selv for alvorlig selvskading, og at du ikke reagerte ved åpenbar forverring av brukerens tilstand og meldte fra til Fylkesmannen. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 11

12 Oppsummering og konklusjon: Brudd på helsepersonelloven, uten ileggelse av advarsel Statens helsetilsyn ser at du i begynnelsen av 2011 iverksatte flere virksomme endringer i tjenestetilbudet til brukeren, men finner at du etter kort tid overlot for mye av det faglige ansvaret til andre. Etter vår vurdering var det i dette tilfellet ikke mulig for deg å følge opp ditt ansvar på en forsvarlig måte når du ikke var mer til stede i boligen. Videre er det lite eller ingen dokumentasjon på hvilke vurderinger du har gjort og begrunnelser for de faglige endringene som ble iverksatt. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 12

13 Sak 2: En kommune og en faglig ansvarlig vernepleier (og en vernepleier som utøvde tjenester) Fylkesmannen opprettet tilsynssak etter varsel fra tre ansatte i bofelleskapet om måten en medarbeider utførte et planlagt skadeavvergende tiltak på. Kommunen gjorde et internrevisjon og iverksatte ulike tiltak underveis (rustesting og kjøp av private tjenester) frem mot at vi avgjorde vi tilsynssaken mot kommunen og påpekte pliktbrudd. Vi orienterte vernepleierne om vurdering av tap av autorisasjon og ga begrenset autorisasjon i den ene saken og advarsel i den andre saken. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 13

14 Saksgjennomgang Fagadministrativt system Personalmøter og ansvarsgruppemøter Vedtak om bruk av tvang Meldinger om bruk av tvang HAVA-treninger Refleksjonsnotater Journalopplysninger Internrevisjon Politidokumenter Tilsynsrapporter mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 14

15 Vurderingstema Sak mot virksomhet: Vurderingstemaet er om kommunen i tidsrommet 1. juli 2013 til 1. november 2015 har sikret brukeren forsvarlige helseog omsorgstjenester, jf. helseog omsorgstjenesteloven 4-1, herunder om kommunen har fulgt opp og vurdert tiltakene som ble benyttet i enkelte nødssituasjoner, og om kravene til saksbehandling har vært oppfylt. For å vurdere om tjenestene og tvangsbruken har vært forsvarlig, vil vi vurdere kommunens overordnede planlegging og oppfølging (kompetanse, ledelse og rutiner), håndtering av interne varsler og kommunens saksbehandling etter helseog omsorgstjenesteloven kapittel 9. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 15

16 Statens helsetilsyns vurdering og konklusjon Statens helsetilsyn har kommet til at kommunen har brutt forsvarlighetskravet i helseog omsorgstjenesteloven 4-1. Begrunnelsen for dette er at kommune i tidsrommet 1. juli 2013 til 1. november 2015 ikke sikret tilstrekkelig kompetanse i tjenesteytingen til å gjennomføre og følge opp tvangsbruk på en forsvarlig måte, på tross av konkret kunnskap om at brukeren hadde særlige behov for kompetansekrevende tjenester. Avvik fra godkjente tvangstiltak og bruk av ulovlig tvang i enkelte nødsituasjoner ble ikke avdekket fordi kommunen ikke fulgte med på hvilke tiltak som ble benyttet, selv om ansatte meldte avvik og varslet ledelsen. Kommunen sendte ikke meldinger om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner til pårørende, verge og Fylkesmannen, og ulovlig tvangsbruk ble derfor ikke avdekket. Dette anses som brudd på plikten til å yte forsvarlige helseog omsorgstjenester etter helseog omsorgstjenesteloven 4-1, jf. 3-1 tredje ledd, på kravene til forebygging, vilkårene for bruk av tvang og makt, og på kravene til saksbehandling i helseog omsorgstjenesteloven 9-4, 9-5 og 9-7 og internkontrollforskriften 4. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 16

17 Vurderingstema vernepleiere Sak 2.1 (faglig ansvarlig for kapittel 9): Sentrale spørsmål er hvordan du fulgte med på den daglige utførelsen av tjenestetilbudet, veiledning og oppfølging av tjenesteyterne, samt videreformidling og rapportering av funn i meldinger om skadeavvergende tiltak i enkelte nødssituasjoner til Fylkesmannen og til spesialisthelsetjenesten. Sak 2.2 (vernepleier): Om din yrkesutøvelse som vernepleier i tjenesteytingen til brukeren har vært i samsvar med kravene til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Ved denne vurderingen har vi lagt vekt på at du som vernepleier og primærkontakt for brukeren hadde en særskilt rolle i forbindelse med tvangsbruk overfor brukeren. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 17

18 Oppsummering og konklusjon: advarsel Ut fra alvoret i hendelsene og at de skjedde flere ganger, skulle du tatt opp og diskutert med overordnet faglig ansvarlig og habiliteringstjenesten, både for å gi tilbakemelding om at tiltakene ikke fungerte og for å få råd om hvordan situasjonene kunne løses. Det fremgår heller ikke av møtereferater eller andre dokumenter at du ga tilbakemelding om at tiltakene i tvangsvedtaket ikke fungerte etter sin hensikt. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 18

19 Oppsummering og konklusjon: begrenset autorisasjon Statens helsetilsyn kan forstå at det kan være nødvendig å gjøre enkelte grep ved enkelte anledninger av hensyn til brukerens og de ansattes sikkerhet, og at helsepersonell i akutte situasjoner kan velge mer inngripende tiltak enn nødvendig for å avverge en konkret skade, som holding over brukers munn og nese. Imidlertid må slike situasjoner tas opp med en gang, og diskuteres og bearbeides av de involverte. Det må meldes til ledelsen, slik at ledelsen kan iverksette tiltak for at liknede situasjoner ikke skal oppstå igjen, eller man må finne andre løsninger. Dette ble ikke gjort, og brukeren ble derfor over tid og gjentatte ganger utsatt for de samme ulovlige tiltakene. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 19

20 Oppsummering og konklusjon: begrenset autorisasjon Flere vanskelige situasjoner Nødvendig med tiltak, i enkeltsituasjoner, for å forhindre skade på bruker og tjenesteytere Godkjent tvangstiltak ble ikke fulgt Skulle ha etterspurt oppfølging etter hendelsene og bidratt til endring av praksis Manglende forståelse og empati overfor brukeren Flere brudd på 4 mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 20

21 Sak 3: Vernepleier Ikke ført journal fra 2. januar til 28. januar Vernepleieren unnlot bevisst å rapportere. Illojalitet overfor tiltaksplaner og upassende uttalelser til brukere. Vernepleieren ønsket å bedre stedet, øke livskvaliteten til brukerne og gjøre brukerne mer selvstendige. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 21

22 Vurderingstema i saken Det sentrale vurderingstema er om du har utført dine oppgaver knyttet til oppfølging av brukerne i tråd med kravene til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Videre har vi vurdert om du har dokumentert opplysninger om brukere/pasienter i henhold til gjeldende lovkrav. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 22

23 Konklusjon - advarsel «Det forventes derfor at en vernepleier har forståelse for viktigheten i å skape forutsigbarhet og trygghet for brukeren ved at tiltaksplaner og tiltaksbeskrivelser følges. Tiltaksplaner og tiltaksbeskrivelser skal sikre lik utøvelse av tjenestene til den enkelte bruker der mange gir bistand, slik at brukeren selv opplever kontroll og oversikt i hverdagen. Tiltaksplaner og tiltaksbeskrivelser vil kunne bidra til å forebygge redsel, utagering, tilbaketrekking, hindre tap av ferdigheter og kunne forhindre bruk av tvang. Mange av brukerne har omfattende behov for hjelp i hverdagen og vernepleieren må derfor kunne identifisere, vurdere og møte brukernes behov for omsorg og pleie. Dette krever gode fagkunnskaper, evne til empati og god kompetanse i ulike former for kommunikasjon. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 23

24 Konklusjon advarsel forts. Dersom en vernepleier er uenig i vedtatte tiltaksplaner og tiltaksbeskrivelser, må dette tas opp med faglig ledelse i kommunen og eventuelt meldes til tilsynsmyndighetene dersom det er fare for pasienter og brukeres sikkerhet jf. helsepersonelloven 17. En vernepleier skal følge bestemte tiltaksplaner, med mindre det oppstår akutte situasjoner der det er behov for å finne andre løsninger. Der andre løsninger velges skal dette dokumenteres og meldes til faglig ansvarlig for tjenestene. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 24

25 Konklusjon advarsel forts. Etter Statens helsetilsyns vurdering skapte dine uttalelser beskrevet i avvik 12. juni og 4. juli 2014 uro og redsel for brukerne, og den ene hendelsen er, slik vi ser det en trussel, selv om du skriver at det i utgangspunktet var «tull og lek» i den aktuelle situasjonen. Det forventes at du skal vise brukerne empati og forståelse, og at du kan sette dine egne følelser til side i møte med brukerne. Slike uttalelser er ikke akseptabel oppførsel av en vernepleier. Vi ser alvorlig på at du i samtale 27. juli 2014 med avdelingsleder har uttalt at disse samtalene er tatt ut av kontekst og at «såpass må tåles». mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 25

26 Sak 4: Kommune Fylkesmannen oversendte en sak overfor en omsorgsarbeider etter informasjon fra kommunen og oppslag i media. Kommunen hadde da anmeldt omsorgsarbeideren for et seksuelt overgrep ovenfor en bruker. Fylkesmannen oversendte også sake på virksomheten. Omsorgsarbeideren mistet autorisasjonen. Vi ba kommunen om å redegjøre for rutiner og prosedyrer, gjennomgå hendelsen og informasjon om hvilke tiltak som var iverksatt i etterkant av hendelsen. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 26

27 Kommunens gjennomgang av hendelsen viste at kommunen ikke hadde god nok systematikk for å avdekke risiko for seksuelt misbruk eller gode nok retningslinjer for å forebygge/ håndtere mistanke om overgrep De iverksatte følgende tiltak: - Etablere systematikk for risikohåndtering, forebygging og håndtering av seksuelle overgrep - Benytte etisk refleksjon - Gjennomgå rutiner - Gjennomføre opplæring - Revidere/kvalitetssikre opplæring mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 27

28 Ytterligere tiltak kommunen iverksatte Grundig referansesjekk i tillegg til politiattest Felles ledersamling i de to enhetene Felles samling for etikk-kontakter i de to enhetene Gjennomgang av e-læringsprogram og egen bolk om seksuelle overgrep i kommunens introduksjonsprogram Implementering av «Retningslinjer ved seksuelle overgrep mot voksne med utviklingshemming». Retningslinjer, veileder og plakater er tilgjengelig i virksomhetene Gjennomført en enkel spørreundersøkelse mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 28

29 Vurderingstema Om kommunen gjennom sin styring, sikrer pasienter og brukere forsvarlige, trygge og sikre helseog omsorgstjenester. I dette om kommunen har risikovurdert faren for at brukere kan utsettes for seksuelle overgrep og om kommunen har etablert nødvendige styringssystemer for å forebygge at ansatte begår seksuelle overgrep mot brukere. Om det foreligger tilstrekkelige rutiner/prosedyrer, og om ledelsen systematisk følger med på om de følges og fungerer etter hensikten. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 29

30 Konklusjon Kommunen hadde ikke vurdert risikoen for at brukere kunne utsettes for seksuelle overgrep av ansatte. De ansatte hadde ikke tilstrekkelige kunnskaper om å fange opp signaler for å forebygge mulige overgrep. Brukeren hadde gjentatte ganger gitt uttalelser som til sammen burde gitt mistanke om seksuelt misbruk. Høyere kunnskap hos de ansatte og bedre samhandling mellom brukerens arbeidstilbud og hjem kunne å forebygget at hendelsen skjedde mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 30

31 Konklusjon NN kommune har brutt helseog omsorgstjenesteloven 4-1, jf. 3-1 tredje ledd og internkontrollforskriften 4 (nå forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring), ved ikke å ha etablert nødvendige styringssystemer for å forebygge og håndtere seksuelle overgrep begått av ansatte overfor brukere. Etter hendelsen har NN kommune foretatt et omfattende arbeid og har nå etablert nødvendige styringssystemer på det aktuelle området og iverksatt konkrete tiltak for å forebygge nye hendelser. Av denne grunn finner vi det ikke nødvendig med videre tilsynsmessig oppfølging. mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 31

32 Helsetilsynets hjemmeside og Tilsynsmeldingen Eksempler på tilsynssaker blir fortløpende lagt ut på vår hjemmeside Tilsynsmeldingen kommer i mars hvert år og inneholder artikler og statistikk av interesse for helsepersonell mandag, 16. oktober 2017 Foredrag av Statens helsetilsyn 32