Saksframlegg til styret

Transkript

1 Saksframlegg til styret Møtedato: Sak nr: 057/2015 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Ronald A. Kvamme Alvorlige meldte pasienthendelser 1. halvår 2015 Hensikten med saken: I sak den 17. september ba Styret om en nærmere orientering om alvorlige hendelser med pasient ved sykehuset, jfr. artikkel i Tønsberg Blad ( ) om meldte alvorlige hendelser 1. halvår 2015 ved Sykehuset i Vestfold HF. I første halvår ble det meldt om 143 alvorlige hendelser fra somatikken (jfr. artikkel i Tønsberg Blad), hvorav 55 medførte pasientskade. I møtet redegjøres nærmere for hvilke hendelser/skader dette utgjorde og hvordan hendelsen er fulgt opp i etterkant ovenfor den enkelte pasient og pårørende. Videre beskrives hvordan sykehuset sikrer læring og erfaringstilbakeføring ute i organisasjonen for å forhindre at nye tilsvarende hendelser skjer. Forslag til vedtak: 1. Styret tar saken til orientering. 2. Styret forutsetter at kunnskapen fra meldte hendelser brukes kontinuerlig som grunnlag for de tiltak som iverksettes innenfor arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. Tønsberg, Stein Kinserdal administrerende direktør Side 1 av 7

2 Faktagrunnlag: Helsetjenestens kvalitet måles i møtet med den enkelte pasient. Grunnlaget for god kvalitet er at medarbeidere og brukere på systematisk vis engasjeres i forbedrings- og utviklingsarbeid og at det er etablert holdninger, kultur og lederskap som understøtter dette. Sykehuset legger vekt på en verdibasert ledelse og har særskilt satt fokus på de nasjonale verdiene kvalitet, trygghet og respekt. Dette innebærer at alle medarbeidere og ledere ved SiV skal bidra til åpenhet om feil og mangler i tjenesten slik at tiltak kan iverksettes og tjenestene forbedres. Ledere skal bidra til utvikling av en lærende organisasjon og sikre trygge og forutsigbare tjenester gjennom blant annet å involvere brukere og medarbeidere i forbedrings- og utviklingsarbeid. Intensjonen med ny nasjonal meldeordning for pasientrelaterte uønskede hendelser og ny informasjons- og kommunikasjonsteknologi fra Helse Sør Øst RHF er at vi nå, enda mer enn før, også lærer av hverandre, både på et regionalt og nasjonal nivå. Uønskede hendelser innen pasientbehandlingen og uønskede hendelse med medisinsk utstyr/engangsutstyr hvor pasient er eller kunne vært involvert, meldes via SiV`s avvikshåndteringssystemer jfr. meldeplikten. For å sikre læring og erfaringstilbakeføring i hele organisasjonen blir alle meldte pasienthendelser behandlet på seksjons- og avdelingsnivå via kvalitetsgrupper og kvalitetsråd (se illustrasjon nedenfor). Alle pasienthendelser som klassifiseres som alvorlig skade / forhold som kunne ha ført til alvorlig skade eller unaturlig dødsfall blir meldt til Nasjonalt Kunnskapssenter (meldeordningen). Slike hendelser blir også behandlet i KKU på klinikknivå og PSU (Pasientsikkerhetsutvalget) på sykehusnivå, for å sikre læring og erfaringstilbakeføring på tvers av seksjoner/avdelinger og klinikker. Utvalgenes viktigste rolle er å granske og påse at klinikken har iverksatt adekvate tiltak som reduserer risiko for at tilsvarende pasienthendelser skjer på nytt. Utvalgene behandler hver hendelse/sak individuelt, men ser i tillegg på sammenhenger og trender på klinikknivå og på tvers i foretaket. PSU skal ved behov foreslå tiltak av sykehusovergripende karakter overfor sykehusets ledelse, og kan uten hinder av taushetsplikten innhente opplysninger i forbindelse med saksbehandling av de uønskede hendelsene hos saksbehandlere på klinikk-/ avdelingsnivå. Referat fra PSU sendes til klinikkledelse og avdelingsledelse i den hensikt å ivareta læringseffekten og derved hindre gjentakelse av hendelser. Betydelig personskade / dødsfall hos pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, meldes i tillegg til Statens Helsetilsyn, og ved dødsfall til politiet såkalt 3.3. a meldinger. Side 2 av 7

3 SiV HKU/PSU Kvalitetsutvalg Klinikknivå (klinikksjef, arb.taker, arb.giver + bruker Avdeling Kvalitetsråd (avd.sjef, arb.giver og arb.taker) Seksjon Kvalitetsgrupper Faggrupper Illustrasjon: saksbehandlerflyt og lærings- og erfaringstilbakeføring ved behandling av meldte pasienthendelser ved SiV HF. Alle 3.3. og 3.3. a hendelser blir behandlet og lukket etter at hendelsen er blitt behandlet i PSU på sykehusnivå. Meldte hendelser 1. halvår 2015, somatiske klinikker: Alle meldte hendelser med pasient, med oversikt over meldepliktige hendelser og trendutvikling siden 2012: 1.halvår Betydelig skade på pasient (*) Forhold, kunne ha ført til betydelig skade (*) Dødsfall (*) Mindre betydelig skade på pasient Forhold, kunne ført til mindre bet. skade Forslag, bedret kvalitet/sikkerhet Ingen kategorisering Totale antall meldinger (*) hendelser som er meldepliktige til Meldeordningen I første halvår meldte sykehuset om 143 alvorlige hendelser ved sykehuset, hvorav 55 av hendelsene er klassifisert som betydelig skade på pasient og 7 hendelser er meldt som unaturlig dødsfall (3.3a melding). Med hendelser som førte til betydelig personskade eller unaturlig dødsfall forstår vi: Side 3 av 7

4 - hendelser som førte til unaturlig dødsfall - hendelser der livreddende behandlingstiltak var nødvendig - hendelser som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn 2 uker - hendelser som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåkningseller akuttavdeling - hendelser som førte til forlenget sykehusopphold - hendelser som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende. - hendelser som medførte annen fysisk eller psykisk skade, som vurderes som betydelig. Oversikt over meldte pasienthendelser med betydelig skade hos pasient: Komplikasjon under/etter operasjon, Reoperasjon Manglende kontroll/oppfølging/forsinket diagnose Behandling-komplikasjoner Fallhendelse Trykksår 31 hendelser 10 hendelser 8 hendelser 3 hendelser 3 hendelser Eksempler på hendelser som er meldt som betydelig skade på pasient (55 hendelser): - Fall i forbindelse med toalettbesøk, var risikovurdert for fall, var notert i behandlingsplanen, men pasienten forlater sengen på natt, får en hoftefraktur som følge av fallet. Forslag til tiltak bruk av fastvakt. - Anastomoselekkasje. Pasienten ble umiddelbart reoperert med anleggelse av sigmoideostomi.kjent komplikasjon som forekommer i ca 10% av anastomoser på colon og rectum. - CT kontroll av pasient viste at venstre L4 skrue ikke stod som den skulle for å opprettholde styrke i fiksasjonen etter reposisjon. Derfor behov for reoperasjon tidlig før mobilisering ville medføre dislokasjon og såret skulle begynne å bli kontaminert. - Forsinket diagnostikk. Pasient med en kronisk tarmsykdom hadde i mange år vært til jevnlige behandlinger for komplikasjoner knyttet til sykdommen. Ved en av kontrollene ble det tatt vevsprøve fra tarmen. Denne viste at det var utviklet kreft. Behandling av kreftsykdommen ble da startet. Hendelser meldt som unaturlig død 3.3. a meldinger til Helsetilsynet og politiet, totalt 7 stk. hendelser: - Eldre pasient får hjertestans under spinalbedøvelse, må avbryte kirurgisk planlagt inngrep, dør senere neste dag. Side 4 av 7

5 - Eldre pasient får hjertestans under pågående hofteoperasjon. - Multisyk pasient, får uventet hjertestans under inntak av kveldsmåltid på sengepost. - Pasient utskrevet 2 dager tidligere etter en T-ulykke, får hjertestans hjemme, hentet av AMK, overført OUS, dør her. - Pasient ankommer akuttmottaket, dør under behandling her for antatt septisk sjokk - Geriatrisk pasient, innlagt grunnet hjertesvikt, vandrer i avdeling, fallhendelse som medfører en hjerneblødning, dør senere i oppholdet. - Eldre pasient var innlagt til elektiv kirurgi grunnet cancersykdom. Blir funnet død i sengen etter operasjonen. Senere obduksjon ga ingen årsak til utfallet. Dersom pasienten har vært utsatt for en uønsket hendelse, enten den er betydelig eller ikke, skal pasienten og evt. pårørende informeres om forholdet. Dersom hendelsen er meldepliktig skal pasienten informeres om det og at sykehuset vanligvis offentliggjør hendelsen (anonymisert). Ved dødsfall skal pårørende orienteres tilsvarende. Det påhviler behandlingsansvarlig lege å gi pasienten denne informasjonen og dokumentere dette i journalen. Dersom hendelsen oppdages i ettertid, skal pasienten informeres av behandlingsansvarlig lege evt. avdelingssjef ved den avdelingen pasienten var under behandling. Nærmeste leder har et særskilt ansvar for å ivareta ansatte som erfarer alvorlige hendelser, enten det er en uønsket hendelse forårsaket av vedkommende selv, kollegaer eller skyldes system svikt. Det er viktig å sikre at ansatte er åpne om egne og andres feil og føler seg ivaretatt som medarbeidere. Bare slik kan organisasjonen og den enkelte lære og utvikle seg. Behandling av uønskede hendelser skal ha et hovedfokus på system og ikke på person. Dette er et viktig prinsipp for å få etablert en god meldekultur og en forutsetning for det kontinuerlig forbedringsarbeidet. Når en pasienthendelse inntreffer som har medført at pasienten har kommet til alvorlig skade beror det ofte på flere bakenforliggende årsaker og det bør utføres en hendelsesanalyse. Analysen vil gi mulighet for å innhente nærmere informasjon og gi kunnskap om hvorfor hendelsen skjedde. Videre vil hendelsesanalysen følges opp med tiltak som iverksettes for å hindre at tilsvarende hendelser skal skje igjen. Den kunnskap man oppnår gjennom en hendelsesanalyse vil styrke organisasjonen til å oppdage og hindre nye uønskede hendelser før de inntreffer. Hendelsesanalysen skal gi svar på følgende: - Hva har skjedd ved å oppnå forståelse og ikke fordele skyld. - Hvorfor har hendelsen skjedd ved å analysere sammenheng mellom årsak og virkning. - Hvordan unngå at det skjer igjen ved hjelp av systemforbedring. Sykehuset har siden 2014 gjennomført 6 slike analyser hvor oppdragsgiver har vært PSU, fagdirektør eller klinikksjefer. Erfaringer så langt er at metoden gir en verdifull innsikt og har på en meget god måte avdekket årsaker og forbedringsområder, ofte på tvers av klinikker og avdelinger. Utfordringen er at metoden er tidkrevende (25-35 timer pr deltaker i analysetemaet) og bør gjøres i nær etterkant av at hendelse skjedde. Side 5 av 7

6 Adm. direktørs vurderinger: I den årlige oppsummeringen fra Meldeordningen for 2014 gis det en oppsummering fra spesialisthelsetjenesten for meldte hendelser med pasient. Rapporten viser at 13 % av meldte hendelser var klassifisert som hendelse som medførte betydelig skade på pasient. De mest brukte årsakene til meldte hendelser nasjonalt var: o Svikt i pasientadministrasjon overflytting mellom institusjoner og forsinket respons på akuttsituasjoner o Problemer knyttet til diagnose/vurdering av pasient kapasitetsproblemer og svikt i administrative rutiner for oppfølging av prøvesvar o Feil ved utførelse av prosedyre, behandling og intervensjon rutine/retningslinje ikke fulgt, legemiddelhåndtering, fallhendelser etc. Ved Sykehuset i Vestfold HF viser antall meldte hendelser i somatikken med klassifiseringen - som medførte betydelig skade på pasient, at prosentvis er dette noe lavere enn nasjonalt med 7-8 % så langt i 2015 (men forbehold om noe økning som følge av at noen hendelser ikke er ferdig klassifisert/saksbehandlet). Sykehuset har en større andel av meldte pasient hendelser som er klassifisert som - forslag til bedret kvalitet/pasientsikkerhet - enn de nasjonale tallene, noe som tilskrives en bedret meldekultur hvor organisasjonen melder hendelser hvor pasienten ikke er blitt skadet, men er opptatt av at uønskede hendelser med pasient brukes til læring og erfaringstilbakeføring før en hendelsen skjer med skade på pasient. Når det gjelder årsaker til meldte hendelser ved sykehuset sammenfaller det i stor grad med de nasjonale tallene fra Feil ved utførelse av prosedyre, behandling og intervensjon utgjør 33 % av meldte hendelser, svikt i pasientadministrasjon/samhandling med 16 % og samtidighetskonflikt (kapasitetsproblemer) for personalet med 15 %. Publisering av uønskede hendelser Det har gjennom de siste 3 årene vært en policy i HSØ at hendelser som behandles i PSU også publiseres på nett - hvis det ikke foreligger særskilte grunner for å unnlate offentliggjøring. Hvor mange saker som publiseres, og i hvilken form, varierer mellom foretakene. SiV`s policy med å publisere alle hendelser som har, eller kunne ha, ført til alvorlig skade praktiseres av noen foretak i HSØ, mens andre publiserer et utvalg av sakene eller samler skader av samme type til en case - f. eks. omtaler alle fallskader samlet. Det er derfor ikke mulig å sammenligne antall hendelser fra foretak til foretak basert på publisering. SiV`s praksis er valgt ut fra en tro på at full åpenhet er det beste grunnlag for befolkningens tillit. Sluttord/oppsummering Det har gjennom flere år vært arbeidet for å styrke meldekulturen ved SiV, med den hensikt å lære av de uønskede hendelsene enten disse har eller kunne ha ført til skade. Det er gjennom avvikssystem og meldeordning avdekket forbedringspotensial på mange områder, som det må arbeides systematisk med for å hindre nye uønskede hendelser av samme type. SiV har valgt en linje der det meldes bredt dvs. at Side 6 av 7

7 uønskede hendelser, også der hvor det ikke kan påvises at det er gjort feil, meldes og brukes i forbedringsarbeidet. Likeledes publiseres de aller fleste alvorlige hendelser (anonymisert) forutsatt at ikke pasienten motsetter seg dette, basert på en grunntanke om at åpenhet gir tillit. Side 7 av 7