Journalanalyser for å avdekke pasientskader
|
|
- Terje Knutsen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Journalanalyser for å avdekke pasientskader Resultater fra journalundersøkelse på Akershus universitetssykehus i 2007 Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Pasientsikkerhetskonferansen 10.september 2008
2
3 Begreper UØNSKET HENDELSE (nøytralt begrep): En utilsiktet og uønsket følge av medisinske undersøkelser og/eller behandling FEIL (et ladet begrep, plasserer skyld) Bør brukes så sjelden som overhode mulig
4 Uønskede hendelser med skade på pasient vs Feil Uønskede hendelser Feil
5 Uønskede hendelser, internasjonale studier Forekomst i % av utskrevne Dødelighet i % av UH Kan forebygges i % av UH Ekstra liggedøgn pr. UH UK, ,7 8, Danmark, ,0 6, N.Zealand, ,3 4, Frankrike, , Canada,2004 7, Gj.snitt Ca 10% Ca 5% Ca 50% Ca 7 døgn Peter F.Hjort
6 Uønskede hendelser: mulig omfang i Norge, basert på internasjonale studier Forekomst i % av utskrevne Dødelighet i % av UH Kan forebygges i % av UH Ekstra liggedøgn pr. UH Gj.snitt Ca 10% Ca 5% Ca 50% Ca 7 døgn Norge , Svarer til 1300 sykehussenger/år Ahus??? sengeposter Peter F. Hjort
7 Skadekategorier Kategori A: Forhold eller hendelse som kunne ført til feil Kategori B: En feil som ble oppdaget før pasienten ble utsatt Kategori C: En feil som pasienten ble utsatt for, ingen skade oppstått Kategori D: En feil pasienten ble utsatt for og som krevde observasjon eller tiltak for å bekrefte at pasienten ikke fikk skade Kategori E: Forbigående skade som krevde behandling Kategori F: Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold Kategori G: Langvarig skade Varig mèn Kategori H: Livreddende behandling ble iverksatt Kategori I: Pasienten dør
8 Forekomst av uønskede hendelser Egenmeldinger i avvikssystemet Fanger opp ca 20% av hendelsene 90% av hendelsene er nesten-skade : brudd påprosedyre - feil som nesten ble gjort men som ble oppdaget og rettet opp Betydelig underrapportering på hendelser som medfører skade på pasienter
9 Måleteknikker Egenmeldinger av avvik / uønskede hendelser Retrospective journalundersøkelser Harvard Medical Practice Study metoden (1991) Institute of Healthcare Improvement: Global Trigger Tool (2000)
10 Hva er en Trigger? Det er ikke en skade En Trigger er: situasjoner medikamenter prosedyrer som ofte er assosiert til uønskede hendelser og komplikasjoner som fører til skade på pasienten
11 Bruk av Global Trigger Tool Sensitivitet : Utah-Missouri undersøkelse med full gjennomgang av alle journaler i en periode. Påviste 171 tilfelle av skader De samme journalene ble deretter undersøkt etter Global Trigger Tool metoden og man fant 160 tilfelle av skade (= 94%)
12 Bruk av Trigger Tool En effektiv og lite ressurskrevende teknikk for å finne skader som oppstår i relasjon til undersøkelse og/eller behandling. Skader som det kliniske miljø ofte oppfatter som påregnelige komplikasjoner og ting som skjer
13 Global Trigger Tool struktur på arbeidsark Behandlingsmodul Hendelse Skade Medisineringsmodul Hendelse Skade B1 Hjertestans M1 INR > 6 B15 Infeksjon under oppholdet M12 Bruk av Naloxon Kirurgimodul Intensivmodul K1 Reoperasjon, ikke planlagt I1 Utvikling av pneumoni K15 Operasjonstid > 6timer I4 Ikke planlagt intubasjon/ reintubasjon Pas ID Antall hendelser med skade Antall liggedøgn Avd Post PAL
14 Bruk av Trigger Tool Ved funn av en Trigger : Sjekk relevant del av journalen Ved funn av skade uten påvist Trigger Skaden registreres En skade som er tilstede ved innleggelsen skal registreres som skade Se hendelsen fra pasientens synsvinkel: Ville du vært fornøyd dersom dette hendte med deg? Hvis svaret er nei er det en skade
15 Trigger Tool Går ikke gjennom hele journalen 1. Innkomstnotat av lege 2. Epikrisen innhold og diagnosekodene (infeksjon, komplikasjon, E-koder) 3. Laboratoriearkene patologiske verdier 4. Operasjonsbeskrivelsen 5. Medisinforordninger 6. Innkomstjournal (bare ved påvist TT) 7. Sykepleienotater (bare ved påvist TT) 8. Journalnotater av leger (bare ved påvist TT)
16 Praktisk gjennomføring av GTT Team To erfarne sykepleiere En lege Omfang 10 journaler hver 2. uke (opphold>48 timer) Maksimum 20 min pr journal (ca 1 time/uke) Områder Generell (GTT) - Behandling Kirurgi - Intensiv Medikasjon - Perinatal Pleie - Poliklinikk
17 Skadekategorier Kategori E: Kategori F: Kategori G: Kategori H: Kategori I: Forbigående skade som krevde behandling Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold Langvarig skade Varig mèn Livreddende behandling måtte iverksettes innen 1 time Pasienten død
18 Undersøkelsen januar-mai og oktober-november 2007 Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Sum Ahus Antall pasientjournaler Antall liggedøgnundersøkte pasienter Antall pasienter totalt innlagt i perioden Andel pas i undersøkelsen 9% 11% 10%
19 Resultater januar-mai og oktober-november 2007 Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Sum Ahus Antall pasienter Andel pasienter med UH 26 % 13 % 19 % Antall UH/1000 liggedøgn
20 40 % 35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5 % 0 % Andel pasienter med skade 15.jan 31.jan 14.feb 28.feb 15.mar 31.mar 15.apr 30.apr 15.mai 31.mai 15.okt 31.okt 15.nov 30.nov 15.des 31.des Period
21 Skader pr 1000 liggedøgn- Hele Ahus 15.jan jan feb feb mar mar apr apr mai mai okt okt nov nov des des.07 Period Individual Value
22 Bruk av IHI Global Trigger Tool metode Current IHI Best IHI Average Our Hospital, May Antall uønskede hendelser med skade pr liggedøgn 150 Source: Roger Resar, John Whittington, IHI Collaborative, 2007
23 Skadekategorier påvist hos 210 pasienter med skade Avd E F G H I Sum Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Sum Andel 50% 41% 4% 1% 4%
24 Sykehusinfeksjoner påvist på 210 pasienter Skadegrad: E F G H I Sum Sum skader Sykehus infeksjoner Andel 44% 49% 44% 25% 45%
25 De 5 hyppigste skadetypene på 210 pasienter Skadetype Sykehusinfeksjon Transfusjonskrevende blødning Reoperasjon Liggesår Fall med betydelig skade Antall
26 Avdelingsspesifikke kvalitetsindikatorer 1.Andel utskrevne pasienter med skade etter uønsket hendelse 2.Antall skader etter uønsket hendelse pr liggedøgn
27 Lære av egne data De som behandler pasienter må følge med i og forsøke å lære av sine egne data for å bedre tjenestene de gir Raymond G.Carey
28 SPØRSMÅL eller KOMMENTARER?
Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool
Hvordan måle hvor ofte pasienter skades i din avdeling ved hjelp av verktøyet Global Trigger Tool Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Akershus universitetssykehus NSH konferanse 21. april 2009 Begreper
DetaljerInnføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader
Innføring i Global Trigger Tool verktøyet for å avdekke behandlingsrelaterte komplikasjoner og skader Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Nettverksundervisning for smittevernmiljøer onsdag 30.mars 2011 Metode
DetaljerAHUS kampanje 2009: Rent sykehus forebygg sykehusinfeksjoner
AHUS kampanje 2009: Rent sykehus forebygg sykehusinfeksjoner Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Akershus universitetssykehus NSH konferanse 21.april 2009 Prevalensundersøkelsene 2003-2008 8 6 4 2 0 H-03
DetaljerStyresak Pasientskader i Nordlandssykehuset 2017 resultater fra Global Trigger Tool (GTT) analysen
Direktøren Styresak 4-218 Pasientskader i Nordlandssykehuset 217 resultater fra Global Trigger Tool (GTT) analysen Saksbehandler: Benedikte Dyrhaug Stoknes, Berit Enoksen, Ida Bakke Dato dok: 1.6.218 Møtedato:
DetaljerUønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin?
Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Praktisk forbedringsarbeid Nidaroskongressen, Frie foredrag 22.oktober 2015 Inger Lyngstad, fastlege Trigger tool metoden kan synliggjøre pasientskader
DetaljerVedlegg 2 april 2015
Vedlegg 2 april 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...
DetaljerVedlegg 2 November 2015
Vedlegg 2 November 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...
DetaljerVedlegg 2 September 2015
Vedlegg 2 September 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...
Detaljer2. Kvalitet... 8 2.1 Ventetid... 8 2.2 Fristbrudd... 8 2.3 Sykehusinfeksjoner... 9
Vedlegg 2 mai 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...
DetaljerKvalitet ved Ahus - en oversikt
Kvalitet ved - en oversikt *Kvalitetsindikator - et indirekte mål, en pekepinn, på kvalitet og sier noe om kvaliteten på det området som måles *Pasientsikkerthetskulturundersøkelse - Pasientsikkerhetskultur
DetaljerRevisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
Detaljer2. Kvalitet Ventetid Fristbrudd Sykehusinfeksjoner... 9
Vedlegg 2 juli 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...
DetaljerHistorien om et avviki. lys av Sepsis-3 og «I trygge hender»
Historien om et avviki lys av Sepsis-3 og «I trygge hender» Anders B. Martinsen Medisinskfaglig ansvarlig overlege Akuttmottaket/ overlege Akuttmedisinsk avdeling OUS Ullevål Sepsis-3, 2016 Infeksjon Behandling
DetaljerTrygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord
Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,
DetaljerResultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold
Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerOversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerVedlegg 2 desember 2014
Vedlegg 2 desember 2014 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 3 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 4 1.5 Variabel lønn... 5 1.6 Antall månedsverk ekstern innleie av helsepersonell...
DetaljerVedlegg 2 februar 2015
Vedlegg 2 februar 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 3 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 4 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...
Detaljer2. Kvalitet Ventetid Fristbrudd Sykehusinfeksjoner... 9
Vedlegg 2 mars 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...
DetaljerMåledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag
Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens
DetaljerResultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold
Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»
DetaljerStyresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013
Direktøren Styresak - Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) Saksbehandler: Tonje E Hansen, seksjon for Pasientsikkerhet Saksnr.: /7 Dato:.. Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerHva jeg lærte på. 18 th Annual National Forum for Healthcare. Improvement, Orlando Ellen T Deilkås
Hva jeg lærte på 18 th Annual National Forum for Healthcare Improvement, Orlando Ellen T Deilkås 18 th Annual National Forum for Healthcare Improvement, Orlando Ca 5000 deltagere, hovedsakelig fra USA
DetaljerKvalitetsstrategi i Helse Nord - plan for revidering
Møtedato: 26. februar 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Paul Hjemås, 75 51 29 00 Bodø, 13.2.2015 Styresak 22-2015/7 Kvalitetsstrategi i Helse Nord - plan for revidering Formål Gjeldende kvalitetsstrategi
DetaljerVedlegg 2 3. tertial 2015
Vedlegg 2 3. tertial 2015 Innhold 1. HMS og HR... 3 1.1 Sykefravær... 3 1.2 HMS avvik... 4 1.3 AML brudd... 4 1.4 Bemanning Ahus... 5 1.5 Variabel lønn... 5 1.7 Kostnader til ekstern innleie av helsepersonell...
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerPilotprosjekt reinnleggelser Bærum sykehus 2013/2014
Pilotprosjekt reinnleggelser Bærum sykehus 2013/2014 Mål for prosjektet Hovedmål: Redusere antall reinnleggelserfor pasienter innlagt med hjertesvikt Hvordan: Iverksette konkrete tiltak på sykehus og i
DetaljerMåledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag
Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens
DetaljerStyresak Resultater fra kartleggingen av pasientskader ved Global Trigger Tool med klinikkvise resultater
Direktøren Styresak 085-2018 Resultater fra kartleggingen av pasientskader ved Global Trigger Tool med klinikkvise resultater Saksbehandler: Ida Bakke, Berit Enoksen m.fl. Dato dok: 02.11.2018 Møtedato:
DetaljerEstimat og konfidensintervall for andel pasientopphold med minst én pasientskade
Estimat og konfidensintervall for andel pasient Gjennomsnitt, standardavvik, minimum og maksimum for andel med minst én er beregnet på samme måte som i Tabell 1 på side 20 i «Rapport for Nasjonal Journalundersøkelse
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerMåledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag
Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere
DetaljerPasientskader i Norge 2015 målt med Global Trigger Tool. Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7, Helsedirektoratet
1 Publikasjonens tittel: Pasientskader i Norge 2015 målt med Global Trigger Tool Utgitt: 09/2016 Publikasjonsnummer: IS-0601 Utgitt av: Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7, Helsedirektoratet
DetaljerTiltakspakke. Trygg gastrokirurgi
Tiltakspakke Trygg gastrokirurgi Oktober 2016 Innhold 1 Bakgrunn... 3 2 Mål:... 3 3 Tiltak:... 3 4 Prosjektets målinger:... 4 5 Fremgangsmåte... 5 6 Vedlegg:... 6 2 1 Bakgrunn Norsk pasientskadeerstatning
DetaljerVedlegg 2 2. tertial 2014
Vedlegg 2 2. tertial 2014 Slette t: 4 Slette t: 4 Slette t: 5 Slette t: 5 Slette t: 6 Slette t: 6 Slette t: 7 Slette t: 7 Slette t: 8 Slette t: 8 Slette t: 9 Slette t: 9 Slette t: 9 Slette t: 10 Slette
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerAgenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 19. juni kl. 10.30-13.30 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet November 2014 Innhold
Resultat og tiltaksrapport kvalitet November 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerRapport om reoperasjoner etter kirurgi ved tykktarmskreft ved Sørlandet sykehus HF, Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK)
Vedlegg styresak 036-2013 Rapport om reoperasjoner etter kirurgi ved tykktarmskreft ved Sørlandet sykehus HF, Arendal (SSA) og Kristiansand (SSK) Dr. Halvor Gude 1 Medisinskfaglig rådgiver for direktøren,
DetaljerStyresak. Forslag til vedtak: Styret tar rapporteringa til orientering. Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld:
Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Fonna HF Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Administrerande direktør Tomas Jonson Kvalitet og pasienttryggleik. Rapport 2. tertial 2011 Arkivsak
DetaljerVår ref.: 17/ Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon:
Styresak Dato dok.: 15.11.2017 Administrerende direktør Møtedato: 22.11.2017 Vår ref.: 17/00059-9 Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon: +47 02900 Sak 86/17 Administrerende direktørs orienteringer Administrerende
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhet kva med dei prehospitale tjenestene?
Kvalitet og pasientsikkerhet kva med dei prehospitale tjenestene? Tord Dale Politisk rådgiver Velferds-Noreg i lys av Europa 2 Økt ulikhet gir dårligere helse Kilde: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhet
Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder
Detaljerbruk av Global Trigger Tool for å identifisere og måle forekomst av skader i helsetjenesten
Veileder for bruk av Global Trigger Tool for å identifisere og måle forekomst av skader i helsetjenesten Versjon oppdatert 16.05. 2011 I trygge hender Nasjonal pasientsikkerhetskampanje www.pasientsikkerhetskampanjen.no
DetaljerVeileder for bruk av Global Trigger Tool tilpasset norske forhold
Veileder for bruk av Global Trigger Tool tilpasset norske forhold Versjon mars 2017 I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram Helsedirektoratet Adresse: Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo
DetaljerMedisinske koder på epikrisen et hinder for korrekt pasientklassifisering?
Medisinske koder på epikrisen et hinder for korrekt pasientklassifisering? T83.5? Øystein Mathisen Økonomi og analyse kompetansesenter Sykehuset Østfold HF Medisinske koder på epikrisen et hinder for korrekt
DetaljerTrygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på infeksjoner
Pilotprosjekt: Trygg kirurgi med særlig oppmerksomhet på infeksjoner Stig Harthug, leder av fagrådet og kvalitetssjef i Helse Bergen Klinikkdirektør Ingrid Johanne Garnes i BT 7.9.2011 Det er trygt å føde
DetaljerPasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim
Pasientsikkerhetskultur i UNN KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Nasjonale mål -Redusere antall pasientskader -Etablere varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet
DetaljerTrygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient
Trygg legemiddelutdeling Ved bruk av skanning som iden6fiserer rik6g pasient Dr. Inderjit Daphu (Ph.D.) Seksjon for e-helse, Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen Forskningsprosjektet Prosjekteier:
DetaljerPasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon
Pasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon Trygghet Kvalitet Respekt Hilde Normann, rådgiver Christian von Plessen, rådgiver Benedikte Dyrhaug Stoknes, leder Regional kompetansetjeneste
DetaljerRAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014
RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender
DetaljerNSH - Kvalitetssikring av med. og adm. koding
Medisinskfaglig rådgiver Spes. i samfunnsmedisin MHA Legens fritt formulerte beskrivelse av en tilstand En tilstand kan være en: Sykdom Skader Symptomer Fysiologiske tilstander eks. graviditet Andre
DetaljerInfeksjoner i helsetjenesten Omfang og betydning
Infeksjoner i helsetjenesten Omfang og betydning Kurs nr. 25841 Sykehusinfeksjoner, kontroll og forebygging Per Espen Akselsen Litt terminologi Nosokomiale infeksjoner Sykehusinfeksjoner Infeksjoner i
DetaljerER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool
ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool Identifisering av pasientskader I samband med nasjonalt pasienttryggleiksprogram har alle helseføretak sidan 2010, kartlagt pasientskader
DetaljerNasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool - 2010
Nasjonal kartlegging av pasientskade med Global Trigger Tool - 2010 Ellen Tveter Deilkås Spesialist i indremedisin, PhD i Pasientsikkerhetskultur post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no
DetaljerStyresak Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet mai 2014
Direktøren Styresak 43-214 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet mai 214 Saksbehandler: Tonje E Hansen, Hilde Normann Saksnr.: 214/336 Dato:..214 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg:
DetaljerKvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus. Hanne Rognebakke
Kvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus Notatnr Forfatter SAMBA/58/11 Hanne Rognebakke Dato Desember 2011 Norsk Regnesentral Norsk Regnesentral (NR) er en privat, uavhengig stiftelse
DetaljerJournalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF
HELSE i NORD Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF Internrevisjonsrapport nr 03/07 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 3 1.1 Bakgrunn...3 1.2 Formål...3 1.3 Omfang,
DetaljerSTATUS KAD. Oppstart 1 oktober 2013.
STATUS KAD Oppstart 1 oktober 2013. Kriterier for innleggelse KAD Ø-hjelpsenger nytt tilbud ved Øya Helsehus - Revidert 23/9-13 Fra 1. oktober 2013 opprettes 10 kommunale døgnplasser for øyeblikkelig
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet - april 2014 Innhold
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - april 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerHelseregion Sør-Gudbrandsdal. Haakon B. Ludvigsen
Helseregion Sør-Gudbrandsdal Haakon B. Ludvigsen Samarbeid om utvikling og oppfølging av felles tiltak i tråd med Samhandlingsreformen Sammensatt av fem parter Lillehammer kommune Gausdal kommune Øyer
DetaljerPasientskader i Norge 2017
Pasientskader i Norge 2017 Målt med Global Trigger Tool Rapport IS-2757 Innhold Innhold 1 Forord 3 Sammendrag 5 Innledning 7 Metode 9 Global Trigger Tool 10 Definisjon av pasientskade 11 Metodens pålitelighet
DetaljerDen nye meldeordningen
Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse
DetaljerInnsatsområde forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med kateter 15.05.13 Kamilla Solvang
Innsatsområde forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med kateter 15.05.13 Kamilla Solvang Beskrivelse av avdelingen: 27 senger hvor 14 er hematologi og 13 er infeksjon. Akershus universitetssykehus
DetaljerPasientsikkerhetskultur
Pasientsikkerhetskultur Ellen Tveter Deilkås Overlege/ Stipendiat Helse Sør-Øst kompetansesenter for helsetjenesteforskning Leder i Legeforeningens pasientsikkerhetsutvalg Pasientsikkerhetskultur Pasientsikkerhetskultur
Detaljer03.05.2014. Pasientsikkerhetskampanjen i Norge. Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen
Forebygging av selvmord i psykisk helsevern: Erfaringer fra den Norske pasientsikkerhetskampanjen Dansk pasientsikkerhetskonferanse 29.04.14 Ewa Ness Psykiater, fag- og kvalitetsleder; Oslo Universitetssykehus
DetaljerHandlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013
Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester
DetaljerErfaringer med kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser
Erfaringer med kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser Sett fra en fastlege og avd. lege for KØHD (KAD) SØLVSUPER HELSE- OG VELFERDSSENTER BYGGET VI BOR I... Vebjørn Tandbergs vei 18 Prislapp: ca 400
DetaljerDato dok.: Administrerende direktør. Vår ref.: 18/ Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon:
Styresak Dato dok.: 11.12.2018 Administrerende direktør Møtedato: 19.12.2018 Vår ref.: 18/01826-9 Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon: +47 67 96 00 00 Vedlegg: Pasientskader i Norge 2017 målt med Global
DetaljerPasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender
Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender Gry Kirsti Sirevåg, Kathrine Skjeldal og Hanne Juul USHT, 23.02.2017 Pasientsikkerhetsprogrammet oppdrag fra Helse-
DetaljerHva er en tiltakspakke?
og hjemmetjenester 2 Hva er en tiltakspakke? Enkle og konkrete forebyggende tiltak på områder som er spesielt utsatt for skade Tiltakspakker med noen få, prioriterte tiltak som er vi vet er effektive Tiltakene
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato 28.2.13 Sak nr: 4/213 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad RAPPORTERING 212 INKL. KOMMENTARER FOR JANUAR 213 Bakgrunn for saken Eiers bestilling
DetaljerNår ting (nesten.) går galt Hva kan vi lære? Sidsel Aardal Spesialrådgiver, dr.med. Seksjon for Helsetenesteutvikling, FOU Januar 2016
Når ting (nesten.) går galt Hva kan vi lære? Sidsel Aardal Spesialrådgiver, dr.med. Seksjon for Helsetenesteutvikling, FOU Januar 2016 Forutsetningen for å ta lærdom av feil Komplikasjoner forekommer for
DetaljerForbedringsarbeid og monitorering av lungekreftforløpet
Forbedringsarbeid og monitorering av lungekreftforløpet Kliniske erfaringer fra Lungeavdelingen AHUS Gunnar Einvik Konst. overlege/postdok Lungeavdelingen Medisinsk divisjon AHUS 1) Hvordan unngå «ennå
DetaljerSamstemming av legemiddellister. Definisjon
Samstemming av legemiddellister Definisjon Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk.
DetaljerFallprosjektet i Helseregion Midt-Norge Jorunn K. Uleberg
Fallprosjektet i Helseregion Midt-Norge 2010-2012 Jorunn K. Uleberg Samarbeidsprosjekt mellom: Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkesmannen i Møre- og Romsdal Forskningsgruppe
DetaljerFlere eller færre sykehus? Flere eller færre senger? Sundvolden-foredraget 2013 15. november 2013 Folke Sundelin
Flere eller færre sykehus? Flere eller færre senger? Sundvolden-foredraget 2013 15. november 2013 Folke Sundelin 1970-2000 - 2013 2020-2030 Somatiske sykehus i Oslo 1970, som senere er nedlagt (eller delvis
DetaljerFristbrudd og ventetider status for arbeidet
Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Fristbrudd og ventetider status for arbeidet
DetaljerStig Müller- Eier av prosjekt. Solfrid Nadden- Prosjektleder. Karina Egge- Co- prosjektleder. Eilen Smaadal- Måleansvarlig
1 S 104 -teamet Tiltakene vi har testet ut: Stig Müller- Eier av prosjekt Solfrid Nadden- Prosjektleder Karina Egge- Co- prosjektleder Eilen Smaadal- Måleansvarlig Madeleine Enersen Måleansvarlig Vegard
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato 5.4.13 Sak nr: 2/ Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Sakstittel: Rapportering pr. februar Bakgrunn for saken Eiers bestilling til SiV innholder
DetaljerPreoperativ poliklinikk Haukeland Universitetssykehus Kirurgisk Service Klinikk (KSK) Ortopedisk Klinikk
Preoperativ poliklinikk Haukeland Universitetssykehus Kirurgisk Service Klinikk (KSK) Ortopedisk Klinikk Elin Bjørnestad Beathe J. Bleiklie Vintermøtet Solstrand 9.11.2012 Bakgrunn for flytprosjektene
DetaljerSSHF virksomhetsrapport november 2015
SSHF virksomhetsrapport november 2015 (Styresak 105-2015) Styrepresentasjon 17.des 2015 Kvalitet og styringsindikatorer Vi har kommet langt til jul..og har fremgang på alle fronter Vekst i antall konsultasjoner
DetaljerStrukturert ernæringsbehandling - En aktiv del av behandlingstilbuddet ved Finnmarkssykehuset
Strukturert ernæringsbehandling - En aktiv del av behandlingstilbuddet ved Finnmarkssykehuset Klinisk dietist Ulla Uhrskov, Klinikk Hammerfest Klinisk dietist Nikolaj Christensen, Klinikk Kirkenes Forekomst
Detaljer03.11.2014. «Sjelden kurere, ofte lindre, alltid trøste» .. sårbare mennesker i uvante omgivelser. Forventingsgapet en tillitserklæring.
Forebygging av urinveisinfeksjoner i forbindelse med bruk av urinveiskateter bakgrunn for tiltak og målinger Anne Grimstvedt Kvalvik Revmatolog, dr.med. Leder av Program for pasienttryggleik i Helse Vest
DetaljerDialektisk atferdsterapi ved Nordfjord psykiatrisenter
Dialektisk atferdsterapi ved Nordfjord psykiatrisenter Nasjonal konferanse - DBT Nordfjordeid 10.-11.november Overlege Petter Bugge Nordfjord Nordfjord psykiatrisenter DPS 25 000 innbyggere i seks kommuner
DetaljerStyresak 80/2011: Resultat- og tiltaksrapport per 11/2011 Kvalitet
Styresak 80/2011: Resultat- og tiltaksrapport per 11/2011 Kvalitet Møtedato: 08.-09.12.2011 Møtested: Mo i Rana I denne saken presenteres en første utgave av resultat- og tiltaksrapport kvalitet. En slik
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013
Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 1.0 Bakgrunn Helse Finnmarks kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitetsresultater til de ulike
DetaljerFORSVARLIGHET; Om faglig kompetent og omsorgsfull sykepleie. NSF Lederkonferanse Kongsberg Øyvind Nordbø, NSF Fag- og helsepolitisk avdeling
FORSVARLIGHET; Om faglig kompetent og omsorgsfull sykepleie NSF Lederkonferanse Kongsberg Øyvind Nordbø, NSF Fag- og helsepolitisk avdeling Faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp et utgangspunkt Forsvarlighets
DetaljerResultat og tiltaksrapport kvalitet - Mai 2014 Innhold
Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Mai 2014 Innhold 1. Ventelister... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt
DetaljerStyresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF
Direktøren Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2014/2701 Dato: 10.08.2015 Dokumenter i saken: Trykt
DetaljerRapport for Nasjonal Journalundersøkelse med Global Trigger Tool i Norge 2012
Rapport for Nasjonal Journalundersøkelse med Global Trigger Tool i Norge 2012 I trygge hender Kontakt kampanjesekretariatet: Nasjonal pasientsikkerhetskampanje post@pasientsikkerhetskampanjen.no www.pasientsikkerhetskampanjen.no
DetaljerSTYREMØTE 27. september 2010 Side 1 av 7. Aktivitets- og økonomirapport per 2. tertial 2010
STYREMØTE 27. september 2010 Side 1 av 7 Sakstype: Beslutningssak Saksnr. arkiv: 10/321 Aktivitets- og økonomirapport per 2. tertial 2010 Sammendrag: Sykehuset Østfold HF (SØ) har per august et positivt
DetaljerUndersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0. Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus
Revisjonsrapport 02/11 Undersøkelse/revisjon 30.3-1.4. 2011 Dato 140411 versjon 1.0 Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus 1. Innledning Det ble meldt behov for revisjon
DetaljerPilotprosjekt. «Samstemming av legemiddellister for barn»
Bakgrunn i den Nasjonale pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» Pilotprosjekt «Samstemming av legemiddellister for barn» Bestilling fra Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn Forankring
DetaljerStyresak Nordlandssykehusets dashbord for pasientsikkerhet og kvalitet - mai 2015
Direktøren Styresak 53-15 Nordlandssykehusets dashbord for pasientsikkerhet og kvalitet - mai 15 Saksbehandler: Benedikte Dyrhaug Stoknes m.fl. i seksjon for pasientsikkerhet Saksnr.: /1702 Dato: 11.05.15
DetaljerAgenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet
Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 20. september kl. 10.00-13.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen
DetaljerStyret ved Vestre Viken HF 102/ Trykte vedlegg: 1. Notat av 26, oktober 2011 til styret i VV HF
Dato Saksbehandler 17.11.11 Per Meinich Saksfremlegg Direkte telefon Vår referanse Arkivkode Virksomhetsregistrering ved ortopedisk avdeling, Drammen Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 102/2011
DetaljerPårørende - kan de bidra ved analyse av hendelser? Olav Røise Forskningsleder og professor, Ortopedisk klinikk, OUS Gardermoen 15.
Pårørende - kan de bidra ved analyse av hendelser? Olav Røise Forskningsleder og professor, Ortopedisk klinikk, OUS Gardermoen 15. november 2018 Bakgrunn Involvering av pårørende ved ytelse av helsehjelp
Detaljer