Når ting (nesten.) går galt Hva kan vi lære? Sidsel Aardal Spesialrådgiver, dr.med. Seksjon for Helsetenesteutvikling, FOU Januar 2016

Transkript

1 Når ting (nesten.) går galt Hva kan vi lære? Sidsel Aardal Spesialrådgiver, dr.med. Seksjon for Helsetenesteutvikling, FOU Januar 2016

2 Forutsetningen for å ta lærdom av feil Komplikasjoner forekommer for oss alle Ha et miljø der man i fellesskap kan gjennomgå det som gikk galt. Innrømme feil overfor pasienten Ha gode rutiner, evnt. forbedre rutiner God journalførsel Gode melderutiner Ikke alt skal meldes, men journalføres 2

3 Hva vet vi om komplikasjoner i Norge? Hvor kan vi finne tallene? NPR-data (Norsk pasientregister) Registerdata NPE (Norsk pasienterstatning) Dødsårsaksregisteret Publikasjoner basert på registerdata 3

4 Registre- Norge er en registernasjon Leddregister Fødselsregister Kreftregister Hjerneslagregister Hjerteregister Nyreregister og mange flere. Problemet er at de data som vi rapporterer til NPR ikke stemmer overens med data i registrene. 4

5 Rapportering av komplikasjoner Svært varierende koding og dermed rapportering av komplikasjoner mellom sykehus og avdelinger Helsedirektoratet vil fokusere på rapportering av komplikasjoner i

6 Komplikasjoner til kirurgisk og medisinsk behandling (T80 T88) T-kode Y-kode for prosedyren (Y60 Y69 eller Y83 Y84) Kode for presentasjonsformen Når komplikasjonen er under primæroppholdet er T-koden bidiagnose Ved reinnleggelse er komplikasjonen hoveddiagnose 6

7 Komplikasjoner ved dagkirurgiske inngrep Blødning Allergi/anafylaksi Infeksjoner Perforasjoner Intubasjonsvansker Rytmeforstyrrelser 7

8 Komplikasjoner ved dagkirurgisk virksomhet Pasientene kommer ikke tilbake til samme institusjon eller avdeling Vanskelig å forbedre noe man ikke vet om 8

9 Blødning per- eller postoperativt Coloskopi med polyppfjerning Laparoskopisk kirurgi Operasjon ved nakkeprolaps Operasjon ved lumbalt prolaps Gynekologiske inngrep 9

10 Blødning etter operasjon for nakkeprolaps Middelaldrene kvinne blir operert uten problemer Postoperativt gradvis hes med hevelse på halsen Ringer kirurgen som har gått hjem og på kino Hevelsen blir større, og jeg som anestesiolog blir engstelig. Intuberer med en «tynn» armert tube, kjører pas. til operasjonsstuen og venter på kirurgen. Det gikk bra, og kirurgen var glad. Denne komplikasjonen er sjelden, men den har resultert i at alle disse pasientene skal ligge 6 timer på postop. avd. 10

11 Blødning etter operasjoner på halsenforts. Hovedproblemet er luftveiene Det blir fort ganske uoversiktlig Til tross for mye nytt utstyr og ekspertise, kan det gå galt. Ikke alle er like gode til å intubere med fiberoptisk utstyr 11

12 Blødning ved ryggkirurgi Innlagt pas. med prolaps, operert i kne-albuleie Plutselig blodtrykksfall, kirurg og anestesiolog forstår raskt at dette kun kan være perforasjon av aorta, snur pasienten i ryggleie tilkaller karkirurg som står på annen operasjonsstue. Pasienten laparotomeres, rift i aorta sutureres og pasienten kommer seg og overlever. Tilsvarende pas. opereres privat, og det samme skjer. Pas. overflyttes, opereres. Men dør senere av komplikasjonene. 12

13 Blødning ved dagkirurgi Hva har vi lært? Operatøren/anestesiologen må være tilgjengelig Sjeldne komplikasjoner vil også dukke opp Ha gode rutiner for å takle både hyppige og sjeldne komplikasjoner 13

14 Blødning ved nakkeprolaps- hvordan kode dette? M50.1 Lidelse i cervikalskive, med radikulopati T81.0 Blødning og hematom som komplikasjon til inngrep ABC21 Fremre dekompresjon i cervikalkolumna med diskektomi og interkorporalt fiksasjonsimplantat AWE00 Reoperasjon for dyp blødning 14

15 Allergi/anafylaksi Pasient som kort etter innledning av anestesi får alvorlig blodtrykksfall, bronkospasme, utslett, Quinkes ødem. Sannsynlig årsak medikamentutløst Behandles med adrenalin Noen pasienter kommer seg raskt og spørsmålet blir om man skal fortsette med inngrepet. Avgjøres av kirurg og anestesiolog. 15

16 Allergi/anafylaksi-forts. Rutiner følges med journalnotat, også i kritisk informasjon, blodprøver, henvises til utredning, og pasienten må informeres godt. Kodes for eksempel: H K35.3 Akutt appendisitt T88.6 Anafylaktisk sjokk ATC: Curacit M03A B01 Prosedyrer for behandling evnt. operasjonskoder eller kode for ikke utført inngrep 16

17 Allergi/anafylaksi forts. H J13 Pneumokokkpneumoni T88.7 Bivirkning av medikament L27.0 Generelt hudutslett Evnt.B78.3 Quinkes ødem Evnt.L51.1 Steven-Johnsons syndrom ATC: J01C E01, Penicillin G Notat i journal og i kritisk informasjon 17

18 Perforasjoner/utilsiktet kutt T81.2 Perforasjon av tarm ved coloskopi Blødning etter ekstirpasjon av polypper Relative hyppige komplikasjoner Typisk er at pasientene får magesmerter etter noen timer og innlegges. T81.2 Utilsiktet perforasjon av tarm S36.5 Skade på tykktarm Y60.4 Under coloskopi + prosedyrer (operasjonskoder eller andre) 18

19 Dagkirurgisk innleggelse av SVK for cytostatikabehandling- komplikasjon T81.2 Utilsiktet punksjon under inngrep Y60.6 Under innleggelse av SVK S27.0 Traumatisk pneumotoraks(ikke bruke kode for spontan pneumotoraks) Prosedyrer: GAA10 Innleggelse av pleuradren GAX30 Thorakocentese 19

20 Komplikasjoner, forts. T81.2 Utilsiktet punksjon under inngrep Y60.4 Under endoskopi S27.8 Skade på øsofagus S36.1 skade på gallegang(ercp) S36.6 Skade på tykktarm + prosedyrene Reoperasjoner krever en T-kode 20

21 Postoperative infeksjoner T81.4 Postoperativ infeksjon Y83.8 Etter kirurgi L02, L03 eller L08.8 ved sårinfeksjoner K65.0 ved abscess/peritonitt i buk JAD23K Perkutan drenasje fra buk 21

22 Spesielle komplikasjonskoder T82 T87 Husk å bruke disse kodene: T82.6 og T83.7 ved infeksjon pga. hjerteventiler og andre implantater T83.5 Infeksjon pga. urinveiskateter og stenter T84.5 T84.7 Ortopediske implantater T85.7 Infisert mammaprotese Kode også for mekaniske problemer 22

23 Intubasjonsproblemer ved narkose T88.4 Vanskelig eller mislykket intubasjon O29.6 Vanskelig eller mislykket intubasjon under svangerskap O74.7Vanskelig eller mislykket intubasjon under fødsel og forløsning O89.6 Vanskelig eller mislykket intubasjon i barseltid Prosedyrer: GBGC05 Fiberendoskopisk tracheal intubasjon GBGC10 Endotracheal intubasjon 23

24 Tannskader T88.5 Annen komplikasjon ved anestesi Y65.8 Tannskade under intubasjon S02.5 Brudd i tann 24

25 Ekstravasering T80.0 Komplikasjon etter infusjon S61.8 Åpent sår på hånd(venflon) Evnt.S21.1 Åpent sår på brystkassen(svk) X4n.5 ATC-kode for det aktuelle medikament(cytostatika, kalium, annet) prosedyrer 25

26 Hva har vi klart å forbedre? For mange år siden hadde vi 5 tilfeller der pasienter hadde fått hjertestans etter KCL-injeksjon. Vi hadde også en del meldinger om feil glukosekonsentrasjoner. Alle elektrolytt- og glukoseløsninger kom i samme 20ml glass hetteglass, og ble tatt fra feil sted i hyllen. Den siste pasienten var et barn som overlevet uten skader. Rutinene ble endret på dagen; konsentrerte løsninger skulle fortsatt leveres på glass, mens isotone løsninger skulle leveres i plast. For meg var det viktig at det måtte være forskjellig. Vi har ikke opplevet noen slike feil senere. 26

27 Hva har vi lært av komplikasjoner ved dagkirurgi i og utenfor sykehus? Ikke alle pasienter skal opereres dagkirurgisk (medisinske, geografiske og andre årsaker) Bli bedre på å rapportere komplikasjoner Bedre pasientopplysninger, journalføring og pasientinformasjon Være tilgjengelig for pasientene etter behandling Stort behov for bedre data for å kunne gripe fatt i hva man kan forbedre 27