NSH - Kvalitetssikring av med. og adm. koding

Transkript

1

2 Medisinskfaglig rådgiver Spes. i samfunnsmedisin MHA

3

4

5

6 Legens fritt formulerte beskrivelse av en tilstand

7 En tilstand kan være en: Sykdom Skader Symptomer Fysiologiske tilstander eks. graviditet Andre kontaktårsaker: Vaksinasjon Helseattest Helseundersøkelse Etterundersøkelse tidl. Sykdom Smittevern

8 Sortering av tilstander til forhåndsdefinerte statistiske grupper S32.3 Brudd i tarmben Z51.5 Palliativ behandling Z47.8 Annen spesifisert ortopedisk etterbehandling C18.7 Ondartet svulst i Sigmoideum

9

10

11 Det vi har jobbet med!

12 Den medisinske kodingen skal beskrive avdelingsoppholdet/konsultasjonen ikke pasientens samlede sykehistorie

13 Hvert avdelingsopphold skal kodes for seg Avd.opphold 2 Avd.opphold 1 Avd.opphold 3 Sykehusopphold (kodes ikke NPR aggregerer)

14 Trinn 1: Diagnostiser (legens egne ord) Hva var hovedtilstand? Andre tilstander som skal med? Prosedyrer gjennomført? Trinn 2: Klassifiser Hovedtilstand (ICD-10) Andre tilstander (ICD-10) Prosedyrer (NCMP-NCSP)

15 Det vi har jobbet mest med medisinsk sett Hovedtilstanden er den tilstanden som helsehjelpen hovedsakelig er gitt for under oppholdet eller konsultasjonen. Hvis mer enn én tilstand kan være aktuell, velges den som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett.

16 Andre tilstander er tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som utvikler seg i løpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for undersøkelse og behandling, som det må tas hensyn til eller som får konsekvenser for behandlingen av pasienten.

17 Det skal være samsvar mellom den skriftlige journaldokumentasjonen og de medisinske opplysninger som er kodet. Tilstander som kodes som grunnlag for rapportering skal ha hatt reell betydning i forbindelse med aktuell innleggelse eller polikliniske konsultasjon. Innholdet i pasientens journal legges til grunn ved vurdering av hva som har hatt reell betydning og ikke.

18 «Det gjelder å få legene til å skjønne at journalen er en dokumentasjon av deres åndelige innsats. De må dokumentere at de har tenkt.» Dagfinn Gedde-Dahl Tidl. President Dnlf

19 Myndig Kunnig Villig

20

21

22 Hvem skal oppdatere(s)? Hva skal oppdateres? Hvor finner jeg oppdateringene?

23 Etablere felles rutiner Internrevisjoner

24 Epikrise SI HF Vedr. Kalle Krank Født: Adresse: Innlagt: Utskrevet: Hovedtilstand: Andre tilstander: Kroniske tilstander: Prosedyrer: (legens frie beskrivelse) (legens frie beskrivelse) (legens frie beskrivelse) (legens frie beskrivelse) Forløp og behandling: Behandingsplan /oppfølging videre:

25

26 Alle utførte prosedyrer som det finnes prosedyrekode for i NCMP IKKE rutinepregede prosedyrer som Journalopptak Samtaler med pasient og pårørende Enkle og hyppig utførte prosedyrer som blodprøvetaking og vanlig EKG. Løpende undersøkelser/vurderinger

27 Innlagte pasienter: Dersom samme prosedyre gjennomføres flere ganger per opphold for eksempel fysioterapi er det tilstrekkelig å registrere koden èn gang. Poliklinisk behandlingsserie: Registrerer de prosedyrer som gjennomføres under konsultasjon hver gang selv om det er de samme som gjentas fra gang til gang

28 Intern poliklinikk Avdeling Prosedyrer under innleggelse registreres på avdelingsoppholdet

29

30 Rehabilitering 1. jan Habilitering 1. jan Psykisk helsevern for voksne 1. sept BUP ennå ikke pålagt Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmisbruk (TSB) 1. sept Poliklinisk fysioterapi fra 1. jan 2011 (ikke bassengtrening) Fysioterapi innlagte - frivillig

31 Med strukturert kartlegging eller undersøkelse menes en fullstendig og systematisk gjennomgang i hht. etablerte faglige standarder (nasjonal eller annen faglig retningslinje)

32 WMAA00 Samtidig tverrfaglig utredning Samtidig undersøkelse av representanter for minimum 3 faggrupper hvorav en lege eller psykolog med klinisk spesialistkompetanse relevant for tilstanden som utredes. WMAB00 Sekvensiell tverrfaglig utredning Sekvensiell, koordinerte undersøkelser av ett team med representanter for minimum 3 faggrupper hvorav en lege eller psykolog med klinisk spesialistkompetanse relevant for tilstanden som utredes. Hver faggruppe dokumenterer sine funn. Det forutsettes at den tverrfaglige utredningen går over 1-3 dager.

33

34

35

36

37 Hvem registrerer? Hva skal registreres? Hvor skal det registreres?

38 Grundig Kunnig Villig

39

40 Dag og Døgn 876 DRG Poliklinikk egenadel JA INN 5 timers regel bortfaller (nesten) UT egenadel NEI

41 Selvbetalende Konvensjon Raskere tilbake Forskning - ISF

42

43 Behandling? Pasientadministrert behandling?

44

45 Den kommunen pasienten var folkeregisterført på innleggelsestidspunkt

46 Max 20 % av 4 DRG-poeng Medisinske DRG

47 Kirurgiske DRG

48

49 3 Spesialisthelsetjenestens ansvar for vurdering og varsling Når en pasient legges inn i spesialisthelsetjenesten, skal det gjøres en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. Dersom det antas at det er behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten, skal følgende prosedyrer følges: a) Innen 24 timer etter innleggelse skal det gjøres en vurdering av hvor lenge innleggelsen antas å vare, og om pasienten enten må skrives ut til helse- og omsorgstjenester i hjemmet eller til en kommunal institusjon i helse- og omsorgstjenesten. b) Innen 24 timer etter innleggelse skal kommunen varsles om innleggelsen, pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. Dersom det antas å være behov for omfattende eller langvarig behandling i spesialisthelsetjenesten, og det ikke er mulig å foreta vurderingene etter andre ledd innen 24 timer, skal vurderingene foretas og kommunene varsles så snart det lar seg gjøre.

50 4 Vilkår for at en pasient skal anses som utskrivningsklar En pasient er utskrivningsklar når lege i spesialisthelsetjenesten vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Avgjørelsen skal være basert på en individuell medisinskfaglig vurdering. Når en pasient er definert utskrivningsklar, skal spesialisthelsetjenesten umiddelbart varsle kommunen. Spesialisthelsetjenesten kan ikke sende en utskrivningsklar pasient tilbake Til kommunen før kommunen har gitt beskjed om at det foreligger et kommunalt tilbud til vedkommende pasient, jf. 5 andre ledd. Det skal dokumenteres i pasientjournalen at vilkårene i 3, 4 og 5 andre ledd er oppfylt.

51 5 Kommunens ansvar Kommunen skal iverksette nødvendige tiltak for å kunne ta imot pasienten fra den datoen det er varslet om utskrivning, jf. 3. Kommunen skal etter å ha mottatt melding fra spesialisthelsetjenesten om en utskrivningsklar pasient, jf. 4 tredje ledd, gi beskjed om kommunen kan ta imot pasienten og fra hvilket tidspunkt. Kommunen skal avgi svar straks. Dette gjelder ikke dersom det foreligger omstendigheter utenfor kommunens kontroll som ikke gjør det mulig å avgi svar.

52