Nytt fra kodeverkene. Avdeling helsefaglige kodeverk. ISF-møtet

Transkript

1 Nytt fra kodeverkene Avdeling helsefaglige kodeverk ISF-møtet

2 Agenda Om dokumentasjonskrav i journal Nye koder, kodelister og kodingsregler Noen kodingsspørsmål Nye e-læringskurs og ny abonnementsordning på nyhetsbrev Side 2

3 Dokumentasjonskrav i journal

4 Dokumentasjonskrav i journal Sommer 2016: henvendelse fra Riksrevisjonens revisorer vedr. hva som skal være krav til dokumentasjon i journal for å kunne registrere koder til NPR Henvendelse til Avdeling bioteknologi og helserett i Helsedirektoratet ble besvart 22/ Oppfølgingsspørsmål besvart 12/6-16. Samarbeidsmøte 31/8-17 med jurister fra Helsedirektoratet og E-helse Problemstillingen er nå oversendt til avdelingsdirektørenes samarbeidsmøte Neste møte primo desember 2017 Side 4

5 Dette er til nå avklart: Helsepersonelloven (HPL) og Journalforskriften (JF) omtaler ikke bruk av koder som samles inn for sekundærformål HPL og JF fastsetter regler for at helsehjelpen skal dokumenteres, og hva som skal dokumenteres. «Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. (HPL 40) Formålet med journalen er å dokumentere den helsehjelpen som er gitt All dokumentasjon av helsehjelp i journalen kan gjøres uten bruk av koder Koder brukes først når opplysninger om helsehjelp skal samles inn for sekundærformål (eks: statistikk, finansiering) og etter at tilstander og helsehjelp er beskrevet i journalen Pålegg om levering av kodet informasjon til NPR om utført helsehjelp finner vi i NPRforskriften Side 5

6 ISF-regelverket spesifiserer krav til dokumentasjon ISF er aktivitetsbasert bevilgning til de regionale helseforetakene gjennom statsbudsjettet. Etter statens økonomireglement skal det foreligge klare forutsetninger knyttet til bevilgningen av midler. Disse kravene gis i ISF-regelverket. Utbetaling av refusjon til spesialisthelsetjenesten for aktivitet er basert på de opplysningene som samles inn av NPR som kodet informasjon. ISF-regelverket setter krav til journaldokumentasjon i Kap 5.17: «Det skal være samsvar mellom journaldokumentasjonen og de medisinske opplysninger som er kodet. Tilstander som kodes som grunnlag for rapportering skal ha hatt reell betydning i forbindelse med aktuell innleggelse eller polikliniske konsultasjon. Innholdet i pasientens journal legges til grunn ved vurdering/dokumentkontroll av hva som har hatt reell betydning og ikke.» Side 6

7 Saken er ikke avsluttet Hvordan skal det fremkomme i journalen at «tilstander som kodes som grunnlag for rapportering skal ha hatt reell betydning i forbindelse med aktuell innleggelse eller polikliniske konsultasjon»? Hva ligger i begrepet «reell betydning»? Og det er ikke bare vi som er opptatt av innholdet i journalen: Side 7

8 Nye koder, kodelister og kodingsregler

9 Kodelister Side 9

10 Endringer i kodeverkene fra 2018 Endringene ble omtalt på ISF-møtet i juni Lenke til presentasjonen: 0%28ISF%29%20og%20DRG-systemet/ISF-m%c3%b8tet% %20Nytt%20i%20kodeverkene% pdf Se også endringsdokumentene for kodeverkene Side 10

11 Ny midlertidig særkode I påvente av revisjon av prosedyrekodene for PHV-V og TSB (kapittel I): B0007 Terapeutassistert eksponeringsterapi Koden skal kun anvendes når behandlingen: er del av strukturert og planlagt eksponeringsterapi har varighet på minimum 60 minutter gjennomføres i kontekster der pasientens problemer utspiller seg Side 11

12 Bruk av ICD-10-kode E86 E86 endrer kodetekst fra Væsketap til Dehydrering Bruk av koden forutsetter at funn hos pasienten samsvarer med kliniske kriterier for dehydrering, og at dette er dokumentert i journalen Rutinemessig væsketilførsel for å forebygge dehydrering skal ikke kodes med E86 Side 12

13 Nye registreringsregler i mor-barn-avdelinger Bruk av kode Z37.x Resultat av forløsning Bruk av kode Z 38.x Levendefødt barn etter fødsel Se presentasjonen fra juni-møtet for detaljer Side 13

14 Noen kodingsspørsmål

15 Gravide som er redde for å føde Samtale forut for fødsel HT: Z33 Graviditet INA AT: Z31.8 Annen spesifisert veiledning og andre spesifiserte tiltak i forbindelse med reproduksjon Bruk av kode for psykisk lidelse («F-kode») som AT forutsetter at kvinnen har fått diagnostisert en psykisk lidelse med kriteriene for diagnosen, og som deretter kan klassifiseres med en slik kode. Hvis kvinnen ikke har en diagnostisert psykisk lidelse, skal F-koden ikke benyttes. Side 15

16 Selvvalgt keisersnitt på grunn av angst for å føde Koding i den avdelingen der fødsel finner sted regel fra og med 1/1-2018: Dersom mor har en kjent og diagnostisert angstlidelse HT: Z37.x Resultat av forløsning AT: O99.3 Psykiske lidelser og sykdommer i nervesystemet som kompliserer svangerskap, fødsel og barseltid AT: Aktuelle kode fra kapittel V (F-kode) Prosedyrekode fra MCA Keisersnitt Dersom mor ikke fyller de diagnostiske kravene til en angst- eller fobisk lidelse, men likevel velger å å få utført et planlagt keisersnitt: HT: Z37.x Resultat av forløsning F-kode brukes ikke. R-kode kan legges til: R45 Nervøsitet/ R45.8 Andre spesifiserte symptomer og tegn med tilknytning til emosjonell tilstand Prosedyrekode fra MCA Keisersnitt Side 16

17 Bruk av R-koder i BUP Fra og med første kontakt i BUP: En meningsbærende kode på minst én akse. X000 og x999 er ikke meningsbærende koder. Under utredning: R-kode for symptom benyttes inntil det er mulig å stille en diagnose R-koder er ikke diagnoser. R-kodene beskriver symptomer som kan være tilstede ved mange diagnoser. Side 17

18 BUP: Koding for sped-og småbarn For de minste barna skal en være tilbakeholden med å bruke R-koder og F-koder på akse 1 Årsaken til at de minste barna har kontakt med BUP vil oftest kunne beskrives med bruk av akse 5 avvikende psykososiale forhold. Akse 5 er OK å bruke som eneste akse inntil det settes kode på alle akser Kode Z13.3/Z13.4 brukes bare ved populasjonsbasert screeningundersøkelse, og ikke ved undersøkelser av enkeltpersoner. Barn som kommer til rutinemessig kontroll etter f.eks. prematuritet, kodes på akse 4: Z00.1 Rutinemessig helseundersøkelse av barn Z00.1 brukes bare hvis det ikke gjøres funn. Hvis positive funn kodes disse med aktuelle koder for funnet i stedet for Z00.1 Bruk av Z76.2 Helsemessig tilsyn med og pleie av friskt spedbarn eller barn: Forutsetter at tiltaket ikke går ut over vanlig medisinsk omsorg og pleie Side 18

19 Koding ved kirurgisk etterbehandling for løs eller hengende hud etter gjennomgått vekttap Som kode for hovedtilstand benyttes L98.7 Mye og overflødig hud og underhudsvev (ny kode fra 2016) Koder for annen tilstand: E65.- Lokalisert fedme (hvis aktuelt) Z42.- Kontakt med helsetjenesten for etterbehandling som omfatter plastisk kirurgi Prosedyrekoder fra kategori QBJ Side 19

20 Bruk av ICD-10-kode D62 Akutt posthemoragisk anemi Bruk av koden forutsetter at blødningen har hatt en klinisk konsekvens Et uspesifisert fall i HB etter en operasjon eller blødning, som ikke har medført endring i behandlingen skal ikke kodes med D62 Den påviste anemien skal ha hatt reell betydning for den helsehjelpen som er gitt Blodtransfusjon Jerninfusjon Volumsubstituerende tiltak utover de rent rutinemessige Det bør fremkomme en vurdering i journalen som beskriver årsaken til den akutte blødningsanemien, med begrunnelse for valg av behandling Jmf HPL 40: «--relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen--» Side 20

21 Direktoratsnytt

22 Våre nye E-læringskurs Grunnkurs bør tas av alle Temabaserte kurs Kursene finner du i ditt HFs læringsportal på våre nettsider, ehelse.no, lenke: der-kodeverk-ogreferansekatalog/helsefa glige-kodeverk/eleringskurs-i-medisinskkoding Flere kurs skal produseres i løpet av høsten og vinteren Side 22

23 Side 23

24 Side 24

25 Side 25

26 Helseforetakene og leverandørene vil ha interesse av å melde seg på Vi anbefaler: Alle helseforetak bør ha personell som er påmeldt nyhetsbrevet med interessefelt «Helsefaglige kodeverk og terminologi» Systemeiere Kodingsanvarlige i klinikker/avdelinger All informasjon fra oss som gjelder endringer i kodeverkene blir fra nå av sendt ut som nyhetsbrev Ved publisering av de årlige endringene i kodeverkene Ved behov for presisering av kodingsregler Side 26

27 Oppsummering Vi er ikke ferdige med å vurdere krav til dokumentasjon i journal Nye kodelister og endringsdokumenter er publisert Kodingsansvarlige i avdelingene anbefales å gjøre seg godt kjente med endringene E-læringskursene er tilgjengelige fra lokale læringsportaler Sentralt plassert personell bør abonnere på nyhetsbrevene fra Dirketoratet for e- helse Side 27

28