Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag Hilde Fossland

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag Hilde Fossland"

Transkript

1 Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag 2018 Hilde Fossland Kvalitetssjef Helse Nord-Trøndelag

2 Innledning Kvalitetsutvalgets arbeidsform og sammensetning Meldinger om pasientskade etter Spesialisthelsetjenestelovens 3-3 og 3-3a Avvik- og meldepliktige hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven Varsel- hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a Tilsynssaker Norsk pasientskadeerstatning, historikk Tabeller Pasientsikkerhet Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram Global Trigger Tool (GTT) Pasientsikkerhetsprosjekter Pasientsikkerhetsvisitter Smittevern Insidenstall infeksjonsovervåkning Prevalenstall infeksjonsovervåkning Vedlegg Årsrapport fra transfusjonsutvalget i HNT Årsrapport fra Klinisk etisk komite... 14

3 Innledning Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget(kpu) i Helse Nord-Trøndelag skal behandle saker som angår alle sider ved kvalitet og pasientsikkerhet. Utvalget skal bistå i det forebyggende og kvalitetsfremmende arbeidet i helseforetaket. Utvalget skal bidra til at krav i Spesialisthelsetjenestelovens 3-4 og 3-4a oppfylles. Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten være førende for arbeidet i KPU, og i det helhetlige kvalitetsarbeidet i helse Nord-Trøndelag. I tillegg til at HMS perspektivet skal belyses som en bidragende faktor til god pasientsikkerhet og kvalitet. Kvalitet- Trygghet- Respekt. På lag med deg for din helse I KPU skal vi bidra til å gi innhold i disse visjonene. Sammen med brukerrepresentanter skal HNTs representanter i KPU bidra til at kvalitetsarbeidet i den enkelte seksjon, avdeling og klinikk henger sammen og bidrar til en lærende organisasjon. 1.0 Kvalitetsutvalgets arbeidsform og sammensetning Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget er hjemlet i Spesialisthelsetjenesteloven 3-4, hvor det heter: Helseinstitusjon som omfattes av denne lov, skal opprette kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg som ledd i det systematiske arbeidet institusjonen skal utføre i henhold til 2-1 a tredje ledd og 3-4 a" Utvalgene kan uten hinder av taushetsplikt kreve opplysninger som er nødvendige for utførelse av deres arbeid. Kvalitet og pasientsikkerhetsutvalget avholdt i møter, og behandlet xx saker. Kvalitetssjefen leder utvalgets møter. Sekretær- og saksbehandlerfunksjonen ivaretas av rådgiver fra avdeling for fag og teknologi. Sammensetning Foretaksledelsen 2 rådgivere fra Fagavdelingen 2 brukerrepresentanter Verneombud 2 representanter fra klinisk virksomhet Kvalitetssjef

4 2.0 Meldinger om pasientskade etter Spesialisthelsetjenestelovens 3-3 og 3-3a 2.1 Avvik- og meldepliktige hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Kvalitetsutvalget har mottatt 710 meldinger meldt som «Melding om pasientskade». 57 (8 %) av disse er funnet meldepliktig etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 meldeplikt til helsedirektoratet (hendelser som har medført eller kunne ha medført betydelig personskade) Klinikkvis fordeling i 2018 Klinikk/avdelinger Meldinger om pasientskade Meldinger etter krav i sphl. 3-3 Klinikk for kirurgi 177 (107) 12(28) Klinikk for medisin og rehabilitering, SL 201 (180) 4 (33) Klinikk for medisin og rehabilitering, SN 116 (74) 4 (17) Klinikk for barn- og familie 85 (73) 17 (30) Klinikk for psykiatri og rus 67 (41) 13 (15) Klinikk for medisinsk service 44 (7) 5 (0) Klinikk for prehospitale tjenester 19 (9) 1(0) Senter for intern service 1 (2) 0 (0) Sum 710 (499) 57(123) Tall for 2017 i parentes Avvikskategorier Kategori Totalt Herav Pasientadministrasjon Diagnostikk/utredning Behandling og pleie Forberedelse til behandling (18) (0) Gjennomføring av behandling (50) (8) Observasjon og overvåkning (24) (2) Forsinket behandling (27) (2) Fødselsrelaterte meldinger (38) (7) Ernæring (10) (0) Trykksår (4) (0) 2.4 Fall og uhell Fall (183) (5) 2.5 Dokumentasjon/informasjon Infeksjon 2 0

5 2.7 Legemidler og blodprodukter Ordinering av legemidler (52) (0) Utdeling av legemidler (88) (4) 2.8 Medisinsk utstyr Pasientatferd (suicid, suicidforsøk og selvskading etc.) Ikke definerte avvik Varsel- hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a HNT varslet Helsetilsynet om totalt 22(19 i 2017) hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a «varsel om alvorlig hendelse». Klinikkvis fordelte varslene seg slik; 13 (10) fra klinikk for psykisk helsevern og rus, 3 (3) fra klinikk for kirurgi, 3 (1) fra Klinikk for kvinne, barn og familie, 2 (5) fra klinikk for medisin og rehabilitering og 1 (0) fra klinikk for prehospitale tjenester. To av hendelsene medførte utrykning fra Helsetilsynets undersøkelsesenhet. 3.0 Tilsynssaker 2018 Fylkesmannen har opprette totalt 46 tilsynssaker mot HNT i 2018, i 2017 mottok vi 60 saker. 11 tilhørende klinikk for kirurgi, 10 tilhørende klinikk for medisin og rehabilitering, 10 tilhørende klinikk for psykisk helsevern og rus, 2 tilhørende prehospital klinikk, 9 tilhørende klinikk for kvinne, barn og familie, 1 tilhørende klinikk for medisinsk service og 3 saker som går samlet til to klinikker. Flertallet av disse er hendelsesbaserte tilsynssaker. Det er ikke falt

6 avgjørelse i alle sakene, kun 8 saker er ferdigbehandlet og vi har mottatt avgjørelse fra Fylkesmannen. 4.0 Norsk pasientskadeerstatning, historikk Norsk pasientskade erstatning (NPE) er en statlig etat underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. NPE behandler erstatningskrav fra pasienter som mener de har fått en skade etter behandlingssvikt i helsetjenesten. 4.1 Tabeller Under følger en tabellarisk oversikt over behandling av saker og erstatningsansvar som er påløpt HNT etter behandling og avgjørelser i NPE Oversiktstabell De to øverste tabellene viser oversikt over mottatte saker hos NPE som omhandler behandling i HNT og antall saker der HNT er ilagt erstatningsansvar. De to nederste tabellene viser oversikt over utfallet av behandlingen hos NPE, i forhold til antall og andel saker som blir avvist/henlagt, får avslag eller får medhold.

7 4.1.2 Vedtak fordelt på medisinsk område

8 Erstatning - fordelt på medisinsk område

9 5.0 Pasientsikkerhet 5.1 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24/7 har kommet med nye innsatsområder som skal implementeres i spesialisthelsetjenesten; Tidlig oppdagelse av sepsis på sengepost, Tidlig oppdagelse av forverret tilstand og Trygg utskriving. Helse Nord- Trøndelag, Klinikk for medisin og rehabilitering, Levanger, har deltatt med pilotteam for innsatsområdet Tidlig oppdagelse av sepsis på sengepost. Avdelinger fra begge sykehus har deltatt på nettverkssamlinger i ulike innsatsområder. 5.2 Global Trigger Tool (GTT) Alle helseforetak må gjennomføre strukturerte journalgjennomganger for å identifisere og måle forekomst av pasientskade. GTT er valgt som metode for dette. Hensikten er å følge egne forbedringer over tid. Pasientskade er her definert som utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til og som krever ytterligere overvåkning, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang. I Helse Nord-Trøndelag gjennomføres kun journalgjennomganger for Sykehuset Levanger, med et team bestående av en lege og to sykepleiere. Kategorier alvorlighetsgrad: E: Forbigående skade som krevde behandling, F: Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold, G: Langvarig skade- varige men, H: Livreddende behandlingstiltak var nødvendig, I: Pasienten døde

10 GTT-resultater HNT: ÅR ,5 % 13,8 % 8,8 % 10,0 % 7,1 % 5,0 % 10,8 % 13,8 % Tall for 2018 foreligger ikke før i april 5.3 Pasientsikkerhetsprosjekter Gjennom regionale- og lokale midler øremerket pasientsikkerhet er det tildelt midler til gjennomføring av små og store pasientsikkerhetsprosjekter for å implementere pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker og for å styrke pasientsikkerheten i HNT i Lokale midler Klinikk Medisinsk klinikk Medisinsk klinikk Medisinsk klinikk Kirurgisk klinikk Avdeling/klinik k/ Sykehus Sykehuset Levanger Sykehuset Levanger Slagenheten Sykehuset Levanger Akuttmottak, Sykehuset Namsos Innsatsområde Tittel Budsjett/søknadssum Trygg utskriving Samarbeide om nyresviktpasienten ,- Brukermedvirkning (Trygg Utskriving) Behandling av hjerneslag Sepsis Bare spør ,- Sikre etterlevelse av anbefalt behandlingsforløp OPPFØLGING AV ALLEREDE IMPLEMENTERT SCORINGSVERKTØY , ,- Kirurgisk klinikk D3, Sykehuset Namsos UVI 1.Implementering av tiltakspakke uvi 2.Forebygging av uvi hos protesepasienter ,- Kirurgisk klinikk H3, Sykehuset Namsos Ernæring Hvordan følge opp kirurgiske og ortopediske pasienter etter ernæringssscreening ved kirurgisk sengepost H3? ,- Kirurgisk klinikk Kir Sykehuset Levanger Fall, underernæring Deling av informasjon ,- Kirurgisk og medisinsk Klinikk Kirurgisk klinikk Sykehuset Namsos Anestesi /operasjon, Sykehuset Namsos Trygg utskriving Trygg Kirurgi Informasjon til samhandlingspartnere ved utskriving Sikre standardisert praksis ved bruk av sjekkliste Trygg kirurgi , ,- Sum

11 5.3.2 Regionale midler Klinikk Kvinne, barn familie Medisin og rehabilitering Medisin og rehabilitering Medisin og rehabilitering Medisin og rehabilitering Avdeling/klinik k/ Sykehus Innsatsområde Tittel Tildelt sum Innføre rutiner for standardisert overvåkning av forverret tilstand hos pasienter. ONEWS Medisin NA Forebygging av fall Forebygging av fall velferdsteknologiens inntog i sykehusavdelingen Medisin LE Medisin LE Medisin LE Tidlig oppdagelse av sepsis på sengepost Tidlig oppdagelse av sepsis Nasjonal pilot for uttesting av tiltakspakke for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Pasienter med nyresvikt sikre bedre brukermedvirkning ved å implementere verktøy for bedre pasientflyt og tilby pasienten flere behandlingsvalg Ferdigstille e-læring- bruke NEWS og Q-SOFA for å oppdage tidlig sepsis , , , , ,- Kirurgi Kirurgen NA Kartlegge BMI og bruk av blodfortynnende medikament øker risikoen for sårinfeksjon, reinnleggelser og sårsiv etter operasjon primærprotese hofte ,- Sum ,- 5.4 Pasientsikkerhetsvisitter Etter mal fra pasientsikkerhetsprogrammet innsatsområde Ledelse av pasientsikkerhet har HNT innført ordningen med pasientsikkerhetsvisitter. Dette er et møte hvor Direktøren sammen med fagsjef og representant fra seksjon for fag og kvalitet besøker enhetene i HNT. Fra enhetene deltar først og fremst de som arbeider direkte med pasientene, og ledere på enhetsnivå. Pasientsikkerhetsvisitt er et verktøy som legger til rette for drøftinger mellom ledere og frontlinjepersonale når det gjelder pasientsikkerhetsspørsmål. Hensikten er å bidra til fokus på pasientsikkerhet og styrke pasientsikkerhetskulturen i organisasjonen. Direktøren har gjennomført pasientsikkerhetsvisitter i 37 enheter. Arbeidet videreføres og med et mål om å ha besøkt alle enheter i HNT og ha startet på runde to i løpet av 2019.

12 6.0 Smittevern 6.1 Insidenstall infeksjonsovervåkning Insidenstallene baserer seg på 3. tertial 2017 og 1. og 2.tertial. Tallene for 3.tertial 2018 har leveringsfrist 1.april Sykehuset Namsos Inngrep Antall opererte Overflatisk pasientdiagnostisert infeksjon Overflatisk legediagnostisert infeksjon Dyp legediagnostisert infeksjon Infeksjon i organ/hulrom legediagnostisert Insidens (Landsgjennomsnitt ) Cholecystectomi ,4% Kolonkirurgi ,4% Keisersnitt % Totalprotese hofte ,4% Hemiprotese ,9% Totalt ,9% Sykehuset Levanger Inngrep Antall opererte Overflatisk pasientdiagnostisert infeksjon Overflatisk legediagnostisert infeksjon Dyp legediagnostisert infeksjon Infeksjon i organ/hulrom legediagnostisert Insidens (Landsgjennomsnitt ) Cholecystectomi ,9 % (4,1%) Kolonkirurgi ,9 % (11,8%) Keisersnitt ,2 % (4,9) Totalprotese hofte ,1 % (1,8) Hemiprotese ,2 % (3,1%) Totalt

13 6.2 Prevalenstall infeksjonsovervåkning Sykehuset Namsos 2.kvartal, 62 innlagte pasienter. 4.kvartal, 90 innlagte pasienter.

14 6.2.2 Sykehuset Levanger Prevalenstallene baserer seg de 2 nasjonale målingene som ble foretatt i 2018 Antall pasienter Antall operert Urinveisinf. Septikemier Nedre luftveis inf. Overflatiske postoperative sårinf. Dype postoperative sårinf. Totalt (2,5%) (4,6%) Vedlegg 1. Årsrapport fra transfusjonsutvalget i HNT 2. Årsrapport fra Klinisk etisk komite

Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag 2013

Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag 2013 Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag 2013 Årsmelding for Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord-Trøndelag 2013... 3 1. Innledning... 3 2. Kvalitetsutvalgets

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhet

Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder

Detaljer

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014

RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender

Detaljer

Styresak NOIS-resultater 3. tertial 2016

Styresak NOIS-resultater 3. tertial 2016 Direktøren Styresak 096-2016 NOIS-resultater 3. tertial 2016 Saksbehandler: Beate Sørslett Dato dok: 14.11.2016 Møtedato: 16.11.2016 Vår ref: 2014/2701 Vedlegg (t): Innstilling til vedtak Styret tar saken

Detaljer

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den

Detaljer

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten?

Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten? Helse- og omsorgsdepartementet Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten? Legenes forening for kvalitet og pasientsikkerhet, 15.november, Park Inn Gardermoen Foto: Stig Marlon

Detaljer

Styresak Pasientskader i Nordlandssykehuset 2017 resultater fra Global Trigger Tool (GTT) analysen

Styresak Pasientskader i Nordlandssykehuset 2017 resultater fra Global Trigger Tool (GTT) analysen Direktøren Styresak 4-218 Pasientskader i Nordlandssykehuset 217 resultater fra Global Trigger Tool (GTT) analysen Saksbehandler: Benedikte Dyrhaug Stoknes, Berit Enoksen, Ida Bakke Dato dok: 1.6.218 Møtedato:

Detaljer

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Direktøren Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2014/2701 Dato: 10.08.2015 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Styresak Resultater fra kartleggingen av pasientskader ved Global Trigger Tool med klinikkvise resultater

Styresak Resultater fra kartleggingen av pasientskader ved Global Trigger Tool med klinikkvise resultater Direktøren Styresak 085-2018 Resultater fra kartleggingen av pasientskader ved Global Trigger Tool med klinikkvise resultater Saksbehandler: Ida Bakke, Berit Enoksen m.fl. Dato dok: 02.11.2018 Møtedato:

Detaljer

Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi. Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem?

Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi. Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem? Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem? mette.walberg@vestreviken.no 14. oktober 2015 Find failures Find failures Vurdering av risiko

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system

Pasientsikkerhetsarbeid satt i system 1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/

Detaljer

Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer.

Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer. Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Oppland, i samarbeid med Fylkesmannen og Pasientsikkerhetsprogrammet inviterer alle kommuner i Oppland til deltakelse i to læringsnettverk med ulike

Detaljer

Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak

Styresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål

Detaljer

Status pasientsikkerhetsprogrammet

Status pasientsikkerhetsprogrammet Status pasientsikkerhetsprogrammet Styret SSHF 25.06.2018 Per Engstrand Fagdirektør Status pasientsikkerhetsprogrammet SSHF Risikotavler & tavlemøter: Noe felles og noe lokalt Felles innsatsområder: -

Detaljer

Malen Prevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk (PIAH) i sykehus brukes også for rehabiliteringsinstitusjoner.

Malen Prevalens av helsetjenesteervervete infeksjoner og antibiotikabruk (PIAH) i sykehus brukes også for rehabiliteringsinstitusjoner. Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og helseinstitusjoner for eldre (PIAH) høsten 2011 Hensikten med prevalensundersøkelsene (endagsundersøkelser)

Detaljer

Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda fagrådsmøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Onsdag 10. mai 2017 kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, møterom 0201 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Tid Sak Ansvar

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015

Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015 Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.

Detaljer

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013 Direktøren Styresak - Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) Saksbehandler: Tonje E Hansen, seksjon for Pasientsikkerhet Saksnr.: /7 Dato:.. Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:

Detaljer

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres? Anne-Grete Skjellanger Sekretariatsleder /avdelingsdirektør I trygge hender 24/7, Pasientsikkerhetsprogrammet Pasientsikkerhet: «Vern mot unødig

Detaljer

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring?

Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør Helse- og omsorgsdepartementet for å bidra til mer åpenhet og læring? Helse- og omsorgsdepartementet Måling av pasientskader, hvorfor det er viktig og hva gjør for å bidra til mer åpenhet og læring? Torunn Omland Granlund, seniorrådgiver Legeforeningens konferanse om pasientsikkerhet

Detaljer

Pasientsikkerhetsvisitter

Pasientsikkerhetsvisitter Pasientsikkerhetsvisitter Sykehuset Østfold 2016 Leveregler i Sykehuset Østfold 1. Vi omgås pasienter, pårørende og hverandre med høflighet og respekt 2. Vi deltar i prosesser og er lojale til beslutninger

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 20. september kl. 10.00-13.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Styresak Statusrapport - spredning av pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder i Nordlandssykehuset HF

Styresak Statusrapport - spredning av pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder i Nordlandssykehuset HF Direktøren Styresak 053-2018 Statusrapport - spredning av pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder i Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Benedikte D. Stoknes, Hilde Normann Dato dok: 15.06.2018 Møtedato:

Detaljer

Metode. Prevalensmaler

Metode. Prevalensmaler Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og helseinstitusjoner for eldre (PIAH) våren 2011 Hensikten med prevalensundersøkelsene er på

Detaljer

Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen

Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Fagsjef Kristin Utseth Njerve, kun@helsetilsynet.no Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen om varselordningen (spesialisthelsetjenestelovens

Detaljer

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste Tryggere pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten Pasientsikkerhet handler om å forebygge unødvendige pasientskader. Hvert år

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik, seniorrådgiver/prosjektleder, sekretariatet for Pasientsikkerhetsprogrammet. Omsorgskonferansen 2016 i Molde Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:

Detaljer

Kvalitetsutvalget behandler hver sak individuelt, men ser i tillegg på sammenhenger og trender på klinikknivå og på tvers i foretaket.

Kvalitetsutvalget behandler hver sak individuelt, men ser i tillegg på sammenhenger og trender på klinikknivå og på tvers i foretaket. Direktøren Styresak 86-14 Pasienthendelser og tilsynssaker pr. 31.8.14 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 29.9.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Offentlig journal. Innkalling styremøte Helse Midt-Norge RHF / /

Offentlig journal. Innkalling styremøte Helse Midt-Norge RHF / / Offentlig journal Seleksjon: Rapport generert:, Dokumenttype:,,N, Status: J,A 05.07.2017 nnkalling styremøte Helse Midt-Norge RHF 22.06.2017 Styremøte 22.06.2017 - Helse Midt-Norge RHF 2017/6-4 3977/2017

Detaljer

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Fylkesmannens tilsynsvirksomhet 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Kort oppsummert Tilsyn med hvem: Virksomhet Individ (helsepersonell) Tilsyn med hva: Faglig forsvarlighet gjennom - Styring

Detaljer

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet

Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen Primum non nocere Fremfor alt ikke skade»

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai.

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 6. februar og 15. mai. Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner.

Detaljer

Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner våren 2013

Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner våren 2013 Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner våren 2013 Hensikten med Folkehelseinstituttets éndags prevalensundersøkelser er på en enkel

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Ingress:

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016

SAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Sentral stab Fagavdelingen SAKSFREMLEGG Sak 15/17 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 16.02.2017 Saksansvarlig:

Detaljer

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader 09.02.2015. 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid Kari.sunnevag@bergen.kommune.no Pasientskader 14 % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade 8 % av oppholdene medførte skade som ga forlenget

Detaljer

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker pr NLSH HF

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker pr NLSH HF Direktøren Styresak 58-14 Pasienthendelser og tilsynssaker pr. 31.5.14 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 4.6.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke

Detaljer

Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner høsten 2013

Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner høsten 2013 Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner høsten 2013 Hensikten med prevalensundersøkelsene er på en enkel måte å få en oversikt over

Detaljer

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 2014

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 2014 Direktøren Styresak 4-15 Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 14 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.15 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:

Detaljer

Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk høsten 2012

Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk høsten 2012 Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk høsten 2012 Hensikten med prevalensundersøkelsene (endagsundersøkelser) er på en enkel måte å få en oversikt over forekomsten av helsetjenesteassosierte

Detaljer

Styresak 110-2015 NOIS-resultater 1. tertial 2015

Styresak 110-2015 NOIS-resultater 1. tertial 2015 Direktøren Styresak 110-2015 NOIS-resultater 1. tertial 2015 Saksbehandler: Børre Johnsen, Øystein R Johansen, Beate Sørslett Saksnr.: 2014/2701 Dato: 02.11.2015 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Preliminære

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere

Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere Agenda Pasientsikkerhet Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer

Ledelse av Pasientsikkerhet

Ledelse av Pasientsikkerhet Ledelse av Pasientsikkerhet Pasientsikkerhet: «vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser». Kari Sunnevåg Pasientsikkerhetsfilm Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet

Detaljer

Styresak Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker NLSH HF

Styresak Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker NLSH HF Direktøren Styresak 68-2015 Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker 1.1-31.5 2015 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 05.06.2015 Dokumenter i saken:

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017 Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere

Detaljer

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark

Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Fra kampanje til permanent forbedring Heidi Kristin Knarrum Kvalitetsrådgiver, Sykehuset Telemark Post/enhet /område Klinikk STHF STHF Organisering på Sykehuset Telemark Kampanjeleder Informasjon, pådriver,

Detaljer

Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2.2011 v 04

Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2.2011 v 04 Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2. v 04 Målområde Delmål Beskrivelse Tiltak Ressursbehov Frist 1: Virkningsfulle - tjenester Sikre oppdatert kunnskapsgrunnlag og best

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

Kartlegging Region Midt- Norge

Kartlegging Region Midt- Norge tilsynet i Nord Trøndelag, Sør Trøndelag og Møre og Romsdal Kartlegging 2006 basert på skademeldinger fra spesialiserte institusjoner i Region Midt- Rapporten er basert på data som er registrert i Meldesentralen

Detaljer

Pasientens helsetjeneste - utfordringer og prioriteringer for ledere

Pasientens helsetjeneste - utfordringer og prioriteringer for ledere Helse- og omsorgsdepartementet Pasientens helsetjeneste - utfordringer og prioriteringer for ledere Helseminister Bent Høie NSHs lederkonferanse 8. februar 2018 Resultater Pasientens helsetjeneste Gjennomsnittlig

Detaljer

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Direktøren Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Saksbehandler: Tonje E Hansen, Hilde Normann Saksnr.: 2010/1702 Dato: 20.06.2013 Dokumenter i saken:

Detaljer

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Møtedato: 18. desember 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Bodø, 6.12.2013 Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Bakgrunn Den nasjonale

Detaljer

LEVE Verdensdagen 10. september 2012

LEVE Verdensdagen 10. september 2012 LEVE Verdensdagen 10. september 2012 Tanker om Nord-Trøndelag Ass. fylkeslege Tor-Finn Granlund Organisering av Fylkesmannen i Nord-Trøndelag av psykiatrien i Nord-Trøndelag Voksenpsykiatrien Barne- og

Detaljer

Farmasidagene Hjelper bedre smi-evern?

Farmasidagene Hjelper bedre smi-evern? Farmasidagene Hjelper bedre smi-evern? Me-e Walberg, smi-evernoverlege Vestre Viken 6. november me-e.walberg@vestreviken.no Vestre Viken består av åtte klinikker (befolkning: 500.000 mennesker) Bærum sykehus

Detaljer

Pasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon

Pasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon Pasientsikkerhet, forbedringsarbeid og reduksjon av uønsket variasjon Trygghet Kvalitet Respekt Hilde Normann, rådgiver Christian von Plessen, rådgiver Benedikte Dyrhaug Stoknes, leder Regional kompetansetjeneste

Detaljer

Styresak 80/2011: Resultat- og tiltaksrapport per 11/2011 Kvalitet

Styresak 80/2011: Resultat- og tiltaksrapport per 11/2011 Kvalitet Styresak 80/2011: Resultat- og tiltaksrapport per 11/2011 Kvalitet Møtedato: 08.-09.12.2011 Møtested: Mo i Rana I denne saken presenteres en første utgave av resultat- og tiltaksrapport kvalitet. En slik

Detaljer

Fag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r

Fag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r Fag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r 2 4. 1. 1 8 Pasientsikkerhetsprogrammet 2014-2018 DAG 1 09.30-10.00 Registrering med kaffe 10.00-10.15 Åpning Erlend T. Aasheim,

Detaljer

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester Fagrådgiver Line Hurup Thomsen, Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmebaserte tjenester Rogaland I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram

Detaljer

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder

FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL. Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder FRA PASIENTSIKKERHETSKAMPANJE TIL 5-ÅRIG PROGRAM Gro Sævil Helljesen, RHF kampanjeleder Pasientsikkerhetskampanjen til 5-årig program MÅL: redusere pasientskader bygge varige systemer og kompetanse bedre

Detaljer

SAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.05.14 SAK NR 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET 2014-2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret vedtar justert strategi for kvalitet

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk 18. mars 2013! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Journalanalyser for å avdekke pasientskader

Journalanalyser for å avdekke pasientskader Journalanalyser for å avdekke pasientskader Resultater fra journalundersøkelse på Akershus universitetssykehus i 2007 Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar Pasientsikkerhetskonferansen 10.september 2008 Begreper

Detaljer

Prevalens av helsetjenesteervervede infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og helseinstitusjoner for eldre våren 2010

Prevalens av helsetjenesteervervede infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og helseinstitusjoner for eldre våren 2010 Prevalens av helsetjenesteervervede infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus, rehabiliteringsinstitusjoner og helseinstitusjoner for eldre våren 2010 Prevalensundersøkelsene ble utført 2. juni 2010 på

Detaljer

Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner vår 2014

Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner vår 2014 Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner vår 2014 Hensikten med éndags prevalensundersøkelser er på en enkel måte å få en oversikt over

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen

Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Kvinneklinikken OUS Ullevål 14.05.19 Lars T. Johansen Statens helsetilsyn 14. mai 2019 ltj 1 «Uønsket hendelse» «...en utilsiktet skade

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin?

Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Uønskede hendelser og pasientskader i norsk allmennmedisin? Praktisk forbedringsarbeid Nidaroskongressen, Frie foredrag 22.oktober 2015 Inger Lyngstad, fastlege Trigger tool metoden kan synliggjøre pasientskader

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 23.10.2014 Sak nr: 056/2014 Sakstype: Orienteringssak Pasientsikkerhetsarbeidet med særlig fokus på pasientsikkerhetskulturen Hensikt med saken I møtet 19.06.14 fattet

Detaljer

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra Direktøren Styresak 095-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 01.01-31.10.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 03.11.2016 Møtedato: 16.11.2016 Vår ref:

Detaljer

FORSVARLIGHET - (Leder)ansvar og myndighet ALNSF Lederseminar 31. august 2018

FORSVARLIGHET - (Leder)ansvar og myndighet ALNSF Lederseminar 31. august 2018 FORSVARLIGHET - (Leder)ansvar og myndighet ALNSF Lederseminar 31. august 2018 Øyvind Nordbø, spesialrådgiver NSF Fag- og helsepolitisk avdeling VILKÅR FOR LEDELSE OG ORGANSIERING Resultatmål Verneombud

Detaljer

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai.

Den første av tre samlinger holdes på Radisson Blu Tromsø november De neste samlingene holdes i Tromsø 7. februar og 15. mai. Oslo, 1. oktober 2012 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender, i samarbeid med Helse Nord RHF, inviterer til deltakelse i nasjonalt læringsnettverk for innsatsområdet forebygging av kateterrelaterte

Detaljer

Referat fra fagrådsmøte 19. oktober 2016

Referat fra fagrådsmøte 19. oktober 2016 Referat fra fagrådsmøte 19. oktober 2016 Tid: Onsdag 19. oktober kl. 10.00-14.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 0201 Ordstyrer: Geir Bukholm, leder av fagrådet Møtedeltakere: Fra

Detaljer

Tabell 1. Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus 4. kvartal 2014, etter infeksjonstype

Tabell 1. Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus 4. kvartal 2014, etter infeksjonstype Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner høsten 2014 Hensikten med prevalensundersøkelsene er på en enkel måte å få en oversikt over

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no

Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no Pasientsikkerhet og smittevern - hvor er koblingen? Helse Sør Øst Fagråd 12. juni 2013 mette.walberg@vestreviken.no 1 Fyr løs! Hvilke føringer har jeg brukt? Hvilke føringer har jeg brukt? Forskrift

Detaljer

ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool

ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool Identifisering av pasientskader I samband med nasjonalt pasienttryggleiksprogram har alle helseføretak sidan 2010, kartlagt pasientskader

Detaljer

Styresak. Sak 23/19 Administrerende direktørs orienteringer. Administrerende direktørs innstilling til vedtak:

Styresak. Sak 23/19 Administrerende direktørs orienteringer. Administrerende direktørs innstilling til vedtak: Styresak Dato dok.: 22.03.2019 Administrerende direktør Møtedato: 29.03.2019 Vår ref.: 19/02679-2 Postadresse: 1478 LØRENSKOG Telefon: +47 67 96 00 00 Vedlegg: Handlingsplan for kvalitet og 2019 Sak 23/19

Detaljer

Sykehusinnleggelse som risikofaktor Hvordan kan vi redusere risiko for den enkelte pasient? Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold

Sykehusinnleggelse som risikofaktor Hvordan kan vi redusere risiko for den enkelte pasient? Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold Sykehusinnleggelse som risikofaktor Hvordan kan vi redusere risiko for den enkelte pasient? Siri Vedeld Hammer Sykehuset i Vestfold Agenda Hva vet vi om risikoen? Hvorfor er dette viktig? Hvordan arbeider

Detaljer

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet

Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Agenda styringsgruppemøte i pasientsikkerhetsprogrammet Tid: Torsdag 9. november kl. 10.00-13.00 Sted: Helsedirektoratet, Universitetsgata 2, Møterom 1604 Ordstyrer: Bjørn Guldvog, leder av styringsgruppen

Detaljer

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker i 2013 NLSH HF

Styresak Pasienthendelser og tilsynssaker i 2013 NLSH HF Direktøren Styresak -14 Pasienthendelser og tilsynssaker i 13 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Tiltakspakke. Trygg gastrokirurgi

Tiltakspakke. Trygg gastrokirurgi Tiltakspakke Trygg gastrokirurgi Oktober 2016 Innhold 1 Bakgrunn... 3 2 Mål:... 3 3 Tiltak:... 3 4 Prosjektets målinger:... 4 5 Fremgangsmåte... 5 6 Vedlegg:... 6 2 1 Bakgrunn Norsk pasientskadeerstatning

Detaljer

Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Lasse Johnsen Juridisk rådgiver Kvalitetsavdelingen stab HOV Oversikt Rettslige rammer for kvalitet og pasientsikkerhet i kommunens helse-

Detaljer

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader.

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader. Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 04.09.2014 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 2014/2 Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket

Detaljer

Årsrapport 2012 Overvåking av postoperative sårinfeksjoner ved Akershus universitetssykehus

Årsrapport 2012 Overvåking av postoperative sårinfeksjoner ved Akershus universitetssykehus Årsrapport 1 Overvåking av postoperative sårinfeksjoner ved Akershus universitetssykehus 1. Hovedbudskap Dette dokumentet omtaler overvåking av sykehusinfeksjoner ved Ahus og resultater for 1. Ved Ahus

Detaljer

Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)

Antall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md) Statistikk for Undersøkelsesenheten varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten til

Detaljer

Slik tilsynet ser det

Slik tilsynet ser det Slik tilsynet ser det Varselordning og undersøkelsesenhet tilsyn for sikrere tjenester og økt pasientsikkerhet Salem, Bergen 10. desember 2013 Heidi Merete Rudi, assisterende direktør Statens helsetilsyn

Detaljer