ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool

Transkript

1 ER DET BEHOV FOR FORBETRINGSARBEID INNAN LEGEMIDDEL? Global Trigger Tool

2 Identifisering av pasientskader I samband med nasjonalt pasienttryggleiksprogram har alle helseføretak sidan 2010, kartlagt pasientskader etter metoden Global Trigger Tool (GTT) GTT er ein metode der førekomst av pasientskadar vert identifisert vha. ein strukturert journalgjennomgang.

3 Behov for systematisk gransking Tidlegare har forsøk på å talfeste pasientskadar vore basert på frivillege hendingsrapporter (avviksmeldingar) Ein veit at helsepersonell melder langt frå alle avvik. Undersøkelsar viser at det kun er 5 og 20 % av skadane ein finn dokumentert i journalar som er rapportert som avvik. Ved journalundersøking med Global Trigger Tool påvise ein 94 % av desse skadane.

4 Føremålet med GTT Kvart enkelt helseføretak skal kunne følge med på utviklinga av tal pasientskadar over tid. Helsetenestene skal lære av uønska hendingar og aktivt førebyggje at dei gjentek seg, samt følge forbetringar over tid. Samtidig finst det for første gang nasjonale tal på kor mange pasientar som vert skada i samband med behandling ved norske sjukehus.

5 Definisjon av skade i GTT «en utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til, som krever ytterligere overvåking, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang».

6 Korleis gjennomfører ein journalundersøkinga? Team med to sjukepleiarar og ein lege Helse Førde: Sjukepleiarane granskar 20 tilfeldig uttrekte lukka pasientjournalar per mnd. frå kvart sjukehus (samla sett 60 journalar) Ved funn av ein pasientskade registrerer ein skaden sin alvorsgrad og kvar skaden oppstod. Legen i teamet kvalitetssikrar funna. Registrert pasientskadar vert meldt inn nasjonalt ein gong årleg. Unntak frå GTT er psykisk helsevern, pediatri,rehabilitering, eller opphold som varar mindre enn 24 timar, fordi prosedyra for gransking ikkje er tilpassa dette.

7 Sett frå pasienten sitt perspektiv GTT teamet er bedt om å tenke over følgjande ved vurdering av om det er ei pasientskade: Korleis ville du ha opplevd det hvis denne hendinga hadde ramma deg? Ville det ha vore greitt for deg? Hvis svaret er nei, har det sannsynlegvis skjedd ei skade. Er hendinga ei naturleg følge av sjukdomsprosessen, eller ei følgje av behandlinga? Den identifiserte skaden skal være eit resultat av ei medisinsk behandling. Avgjersla kan i enkelte tilfelle vere subjektiv, og legen sitt synspunkt vil ha avgjerande betydning.

8 Kritikk av GTT Metoden skil ikkje mellom skade som følgje av feil, og skade grunna høg risiko forbunde med behandling, eller skade som følgje av å unnlate behandling. Nokre av skadane som vert registrert som skadar er venta biverknader av ei elles verknadsfull behandling. Døme: Stråleskade etter kreftbehandling Skaden vil då ofte vere ubetydelege i forhold til sjukdommen sitt ubehandla utfall.

9 Funn i Helse Førde

10 Døme frå funn av legemiddelrelaterte skader i Helse Førde Kvinne 87 år: Innlagt pga. svimmel/ ustø og med falltendens. To dagar før innlegging starta med Tegretol 200 mg.x 2. Rask betring etter seponering. Føreslår evt. seinare ei meir gradvis innsetting av medikamentet. Mann 75 år: Langtkommen kreft og smerter. Oppstart 40 mg oxycontin x 2. Får biverknader med forvirring og hallusinasjonarfalltendens og obstipasjon. Sjølvseponert medikamentet heime, innlagt og starta opp med ei lågare dose 10 mg.x 2. Kvinne 75 år: Langtkommen KOLS. Innlagt med hyponatremi og kramper. Stod på Cipralex og Remeron. Dårleg allmenntilsand, klarte ikkje å korrigere hyponatremi- dokumentert at kvinna døde som følgje av desse biverknadane.

11 Døme frå funna av legemiddelrelaterte skader i Helse Førde Kvinne 91 år: Innlagt etter fall/ kontusjon av hofte. Får subakutt nyresvikt under innlegging som følgje av NSAIDs, ACE-i hemmer og diuretika og redusert væskeinntak.

12 Mange av skadane kan førebyggjast Internasjonal erfaring viser at halvparten av skadene som oppstår i helsetenesta sannsynlegvis kan unngåast. Slike skader kan vere: Feilmedisinering, for eksempel på grunn av uklare medisinlister, eller feil i doseringa Sjukehusinfeksjonar, f.eks på grunn av sårinfeksjon etter en operasjon eller urinvegsinfeksjon pga.kateterbruk. Komplikasjonar i samband med kirurgi, t.d på grunn av kommunikasjonssvikt i teamet som opererar.

13 Resultat alle helseføretak. 2010: omkring 16 prosent av norske sjukehuspasientar pådrog seg minst éi skade som følgje av behandlinga dei mottok, eller manglande behandling. 2011: 16 prosent pådro seg minst ei skade. Ni prosent pådrog seg ei meir alvorleg skade. 2012: 14 prosent pådrog seg minst éi skade. Åtte prosent pådrog seg ei meir alvorleg skade. 2013: 13 prosent pådrog seg minst éi skade. Åtte prosent pådrog seg ei meir alvorleg skade. GTT funn viser at det oppstår flest skadar i samband med legemiddel, sårinfeksjonar etter operasjon, og urinveisinfeksjonar.