Styresak Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013

Transkript

1 Direktøren Styresak Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Saksbehandler: Tonje E Hansen, Hilde Normann Saksnr.: 2010/1702 Dato: Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Barometer juni 2013 Ikke trykt vedlegg: Bakgrunn Dashbordet er ment å være en kort oversikt over vesentlige, målbare parametre knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet. Dashbord skal være intuitivt lett å lese. Det skal gi et øyeblikksbilde, men også vise utvikling og trender. Data hentes inn med ulik frekvens. Bl.a. vil GTT tall oppdateres hvert halvår, mens trygg kirurgi data oppdateres månedlig. Vi håper også kunne lage et dynamisk Dashbord, der data som presenteres er tilpasset gjeldende satsningsområder i foretaket. For hvert verktøy eller måling har vi også utarbeidet et dokument med grunnlagsdata. Dette er en nærmere forklaring av målingen, hvordan data samles inn, og hvordan de må forstås. Trygg kirurgi Dashbord viser prosentvis andel av operasjoner der sjekklisten blir brukt, for hvert av sykehusene. Tallene viser elektive (planlagte) og akutte (øyeblikkelig hjelp) operasjoner. Tallene bør ligge på rundt 90 %, slik dette registreres i dag. På grunn av tekniske problemer med rapportering fra DIPS kan det ennå forekomme systematiske feil i data, hovedsakelig i form av en for lav andel bruk av sjekklisten. Ny rapport i DIPS er ennå ikke i drift. I Lofoten og Vesterålen er det større variasjon i antall operasjoner enn i Bodø. Små tall gjør at hver operasjon teller relativt mer, og kurvene kan da vise større grad av variasjon. Global Trigger Tool Global Trigger Tool (GTT) er en metode for å avdekke og overvåke forekomsten av pasientskader i pasientbehandling ved hjelp av strukturert journalanalyse. Antall pasientskader per 1000 liggedøgn viser en signifikant nedgang, fra 39 i 2010 (grunnlagsdata for NLSH HF) til 33 i Det er imidlertid ingen endring av antall pasientskader mellom 2011 og Andelen innleggelser med minst en pasientskade viser også en signifikant nedgang fra 21 % i 2010 til 16 % i Når vi sammenligner første halvdel av 2012 med siste halvdel, er det en økning i pasientskader. Denne økningen kan skyldes naturlig variasjon i tallene. Naturlige variasjon må forventes, og er en av årsakene til at en tolkning av trender for kortere tidsrom enn år, ikke anbefales. Styresak 60/13 Møtedato: 20. juni

2 Resultatene for antall pasientskader per 1000 liggedøgn for lokalisasjon/klinikk, viser at Kirurgiskortopedisk klinikk en signifikant nedgang fra 2011 til Øvrige klinikker og lokalisasjoner viser ingen signifikant endring i samme tidsrom. Andelen innleggelser med minst en uønsket hendelse viser en nedgang, i Bodø og totalt for Nordlandssykehuset. Reduksjonen i andelen pasientskader for resultatene i Lofoten mellom 2010 og 2011, er stabilisert i Gradering av pasientskader etter alvorlighetsgrad (kategori E- forbigående pasientskade til I-død) i 2012, viser en nesten identisk fordeling som i Også for 2012 er det er infeksjoner (37 %), blødninger (12 %), andre komplikasjoner etter kirurgi (12 %) og legemiddelrelaterte pasientskader (9 %)som dominerer skadebildet. Dette bildet er i overensstemmelse med resultatet fra Kvalitetsregistre Alle foretak skal rapportere sin virksomhet til en rekke medisinske kvalitetsregistre. Fra NLSH rapporteres det til 19 slike registre. I dashbordet presenteres data som kan være en indikator på helsetilbudet vi gir til diabetikere, fødende kvinner, pasienter med endetarmskreft og intensivpasienter. Tallene oppdateres årlig i første tertial, eller når vi får tilsendt rapporter fra de enkelte kvalitetsregistrene. I juni-2013 versjonen av dashbordet foreligger oppdaterte data for perinealrupturer hos fødende, fra intensivregisteret, og indikatorer fra diabetesomsorgen. Data for andel alvorlige fødselsrifter viser en nedadgående trend (reduksjon) ved alle lokalisasjoner (Lofoten, Vesterålen og Bodø). Total rate for perinealrupturer for et samlet helseforetak viser 2,0 i 2012 mot 2,3 i Intensivregisteret viser en økning i antall reinnleggelser til intensiv avdelingen. Dette gjelder pasienter som har vært intensivpasient tidligere under samme sykehusopphold som deretter blir reinnlagt til intensivavdelingen etter å ha vært pasient på en sengepost. Det er en mindre andel i 2012 enn i 2011 fra de kirurgiske avdelingene. Når det gjelder diabetes omsorgen er det en større andel av type 1 diabetikere som oppnår behandlingsmålet med lav verdi for langtids blodsukker i 2012 enn i For type 2 diabetikere er det en mindre andel som får kontrollert blodtrykket på vår poliklinikk i 2012 enn i Denne andelen har vært fallende helt siden Den lave andelen av pasienter som har fått foretatt blodtrykksmåling ved vår diabetespoliklinikk skyldes pasienter som ikke har vært kontrollert hos oss i 2012, men som kommer med i registreringen fordi de ikke er avsluttet i vår diabetesjournal. Oppdragsdokumentet og Helse Nords kvalitetsstrategi 1 pålegger foretakene å ta i bruk resultater fra medisinske kvalitetsregistre i sitt systematiske kvalitetsarbeid. Det er utfordrende både å få oversikt over, vurdere og deretter bruke resultater fra kvalitetsregistrene. Vi er foreløpig ikke kjent med at det er kultur eller praksis for systematisk bruk av slike data i foretaket. Ikke alle registrene gir heller ut data som er relevante for systematisk kvalitetsforbedring. Enkelte registre lagrer kun opplysninger om hva som gjøres og hvor det gjøres, men tilbyr ingen data på hvordan det går med pasientene. Det er derfor nødvendig å fortsette arbeidet med bevisstgjøring rundt systematisk bruk kvalitetsregistrene og fokusere på hvilke opplysninger fra registrene som kan brukes til internt forbedringsarbeid. I siste omgang vil dette arbeidet vise hvilke registre som faktisk er nyttige for oss. 1 Helse Nord RHF Styresak 15/2011 Styresak 60/13 Møtedato: 20. juni

3 Fra 2013 vil årlige rapporter fra nasjonale medisinske kvalitetsregistre være tilgjengelige fra ca oktober. Neste oppdatering på dette parametret vil være hentet fra disse rapportene. Observasjonsmeldinger i Docmap/meldekultur Om parametret Parameter som visert antall meldinger som meldes gjennom DocMap i klinikkene i perioden. Stabsavdelinger er ikke tatt med. Hendelsene som inngår i rapporteringen er Avvik meldt egen og annen avdeling/enhet/seksjon, Forbedringsforslag, Pasienthendelse, Samhandlingsavvik og Skade på personal. Framstillingen viser i tillegg andel meldinger som er henholdsvis åpne og lukkede pr måned på måletidspunktet, en indikasjon på saksbehandlingstid. Mange åpne meldinger kan tyde på at avvikene er vanskelige å lukke, har en komplisert saksgang, men kan også si noe om hvorvidt mellomledere prioriterer behandling av avvik. Linjene viser antall meldinger meldt av ansatte i den enkelte klinikk, og er en indikator på status og utvikling av meldekultur i klinikken. Siden sist Det totale antallet meldte hendelser i denne perioden er fremdeles noe stigende, men antall hendelser likevel ut til å stabilisere seg rundt +/- 250 hendelser pr måned. Det er ikke store svingninger i antall meldinger fra den enkelte klinikk i perioden. KIP har derfor ønsket og i stedet vise fordelingen av hendelsestyper i et kakediagram, og erstattet dette med et diagram som viser fordeling av ulike hendelsestyper. Ved neste korsvei vil vi kunne se trender, men KIP melder at antall samhandlingsavvik ser ut til å være på tur oppover. Som diagrammet viser, er ca halvparten av meldte avvik i kategorien avvik i egen avdeling, noe som kan tolkes som at de som melder er opptatt av forbedring på egen arbeidsplass. KIP melder også at de ca 1150 meldingen som inngår i rapporten, har 543 unike meldere. Verdt å merke seg denne gangen, er at andelen lukkede avvik går markert ned i perioden. Antall åpne avvik eldre enn 4 måneder øker for alle klinikker unntatt Prehospital og KK. Dette er en lite ønskelig utvikling. En mulig forklaring kan være at perioden har vært krevende for mellomledernivået, med høy aktivitet i mange prosjekter som berører disse, blant annet FIKS og innføring av personalportalen. Resultatet vil bli formidlet til klinikkene gjennom oppfølgingsmøtene, og utviklingen vil følges nøye. Pasopp Oppdaterte data: Nei. Pasopp er en nasjonal brukertilfredshetsundersøkelse som jevnlig gjennomføres av kunnskapssenteret. Pasopp kan ha ulike målgrupper undersøkelsen rettet seg mot voksne pasienter som i løpet av året var utskrevet fra en somatisk seng sengepost poengscore viser andel brukere som oppgir å være fornøyd eller veldig fornøyd med en gitt indikator. Foreløpige tall fra 2012 kommer fra kunnskapssenteret i juni, endelig rapport blir publisert i oktober/november Styresak 60/13 Møtedato: 20. juni

4 Overlevelsestall Oppdaterte data: nei Overlevelsestallene er utarbeidet fra Kunnskapssenteret. Tallene viser andel pasienter som overlever 30 dager etter innleggelse for hhv hjerteinfarkt, hjerneslag og hoftebrudd. I tillegg vises referansetall for nasjonal gjennomsnittlig overlevelse. 30 dagers overlevelse er justert for pasientsammensetning og utarbeides for hvert sykehus. Det er viktig å være klar over at det ikke er kvalitetssikring av datagrunnlaget, slik at dette ikke kan brukes som ett kvalitetsregister. Vi viser likevel disse dataene i dashbordet da de brukes nasjonalt og presenteres i media som sammenligningsgrunnlag mellom helseforetak/sykehus. De er ikke egnet som rangering av sykehusene, men mer som screeningsverktøy for interne kvalitetsvurderinger i sykehusene. NOIS data/prevalenstall Oppdaterte data: nei / ja NOIS registeret er et landsomfattende overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus, dagkirurgiske klinikker og sykehjem. Registeret inneholder avidentifiserte helseopplysninger om hvorvidt personer som følges opp under og etter et opphold i sykehus, dagkirurgiske klinikker og sykehjem: 1. har mottatt antibiotika for forebygging eller behandling. 2. har blitt påført en helsetjenesteassosiert infeksjon. Registreringen skjer kontinuerlig gjennom hele året innenfor følgende diagnosegrupper: Keisersnitt i nedre uterinsegment (KK) Innsetting av proteser i hofteledd (KIRORT) Fjerning av galleblærer (KIRORT) Fjerning av deler av tykktarm (KIRORT) Alle pasienter som møter inklusjonskriteriene skal motta brev en måned postoperativt (pasienter som har fått hofteproteser også etter 1 år) der klinikken ber om tilbakemelding i forhold til infeksjonsstatus. Det foreligger ikke kvalitetssikrede NOIS data i tide for dette Dashbordet. I stedet ønsker seksjon for smittevern å vise resultatene av et annet infeksjonsmål prevalensundersøkelsen. Dette er en øyeblikksmåling av antall infeksjoner i sykehuset på et gitt tidspunkt. Prevalensmålinger gjøres to ganger per år Denne undersøkelsen viser nå en nedadgående trend for antall infeksjoner. Smittevern tror at økt fokus på infeksjonsforebygging er en årsak til dette, sammen med at feil i enhetenes rapporteringer har gitt kunstig høye tall for tidligere år. Seksjon for smittevern oppgir at de nå i mye større grad arbeider direkte med enhetene og driver aktiv veiledning i forhold til infeksjonsforebygging og registrering av infeksjoner til prevalens. For å bedre oversikt over infeksjoner vil seksjonen utvide prevalensmålingene fra to til fire ganger årlig. Tilsynssaker Kurven viser antall tilsynssaker fordelt per år og om de avdekker pliktbrudd. I tillegg vises IK-2448 meldinger prosentvis fordelt etter årsak. Fra er det innført en ny meldeordning ( 3.3 meldinger). Benevnelsen er fra samme dato skiftet fra IK-2448 meldinger til Pasienthendelser. Totalt ble det 2012 meldt 193 avvik til kvalitetsutvalget. Hovedårsaken til avviksmeldingene var håndtering av legemiddel (39 %) og fallskader (20 %). Styresak 60/13 Møtedato: 20. juni

5 For 2012 var det en nedgang i antall saker meldt til Helsetilsynet og antall saker hvor Helsetilsynet konkluderer med pliktbrudd. Av totalt 29 saker i 2012 er det i 20 saker konkludert med intet pliktbrudd, fem har pliktbrudd og 4 er ikke avgjort. De foreløpig tallene for 2013 per 6.6 viser en økning i antall saker med 24 meldte saker. Da bare fire saker (en med pliktbrudd) har fått en avgjørelse, skal tallene tolkes med varsomhet ut over at antall tilsynssaker har økt vesentlig i forhold til samme tid i Ved neste dashbord vil man vite mer om trenden for Klagesaker Oppdaterte data: nei Grafen viser antall nye klagesaker i Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) fordelt etter år og medhold/avslag for et samlet foretak. Det vises også data for erstatningsutbetalingen (NKR) fordelt på år. Trenden viser en liten økning i andelen nye klagesaker i NPE som vedrører Nordlandssykehuset. Andelen medhold og avslag har vært uendret siden Direktørens vurdering Dashbordet er utviklet av Seksjon for pasientsikkerhet (PSG), og er en samling resultatdata som skal vise utviklingen over tid. For juniutgaven av dashbordet foreligger det oppdaterte tall for Trygg Kirurgi sjekklisten, Global trigger Tool, kliniske kvalitetsregistre, overlevelsestall, observasjonsmeldinger i Docmap og tilsynssaker. I tillegg er det gjort noen endringer i presentasjonen av enkelte av parametrene. Trygg kirurgi sjekklisten brukes stabilt rundt 85 % i hele organisasjonen, noe direktøren verdsetter, men målet er å øke bruken til over 90 %. Det har vært problematisk å få på plass en ny rapport som gir korrekte data for bruk av sjekklisten. Forhåpentligvis vil slik revidert rapport foreligge til neste versjon av Dashbordet På oppdrag av medisinsk direktør gjennomfører operasjonsavdelingen i disse dager en ny intern revisjon på bruken av sjekklista. Resultatene for GTT viser en positiv (nedadgående) trend i antall pasientskader for det samlete helseforetaket. Også andelen innleggelser med minst en pasientskade er redusert. Når vi videre vurderer resultatene for den enkelte klinikk/enhet har Kirurgisk- ortopedisk klinikk en signifikant nedgang i antall pasientskader per 1000 liggedøgn og Medisinsk klinikk en nedgang i andelen innleggelser med minst en pasientskade. De øvrige klinikkene og lokalisasjonene viser stabile resultater. Direktøren finner at en av årsakene til at antall pasientskader per 1000 liggedøgn og andelen innleggelser med minst en pasientskade for NLSH viser signifikant reduksjon, er at det er en faktisk nedgang i antallet pasientskader med bakgrunn i et fortsatt økt fokus på kvalitet og pasientsikkerhet i helseforetaket. Trygg kirurgi sjekklisten ble innført i Bodø i oktober 2010 og i resten av foretaket ved årsskiftet Sjekklisten er godt implementert både ved elektive og ø-hjelp operasjoner. Direktøren tror at innføringen av Trygg Kirurgi sjekklisten har vært en medvirkende faktor til nedgangen i pasientskader ved Kirurgisk- ortopedisk klinikk. For den øvrige organisasjonen må en reduksjon i antallet pasientskader tolkes med forsiktighet da det ikke er iverksatt andre spesifikke tiltak som har rukket å ha effekt på analysen. Det må også tillegges vekt at utskiftninger i flere team gir endringer i erfaringsnivået underveis i 2012 og dermed større variasjon i analyseresultatene. Direktøren ønsker å fokusere på trenden fra for hver klinikk/enhet, og de hyppigst forekommende pasientskadene. Med bakgrunn i tallene har vi muligheten til å sette i gang spesifikke tiltak rettet mot de områdene som dominerer statistikken over pasientskader. Det er Styresak 60/13 Møtedato: 20. juni

6 likevel en erkjennelse at arbeidet med kontinuerlig forbedring tar tid, da en stor del av arbeidet handler om endringer i kultur og holdninger. I den sammenheng er nedgangen i prevalenstallene for sykehusinfeksjoner oppmuntrende, og et tegn på at arbeidet for bedret pasientsikkerhet og kvalitet nytter. Direktøren er fornøyd med at antall meldte hendelser gjennom Docmap holder seg stabilt. Det er imidlertid bekymringsverdig om antallet åpne hendelser eldre enn 4 måneder fortsetter å stige. Dette forholdet vil bli tatt opp internt i oppfølgingsmøter med klinikkene og i forbindelse med at innholdet i Dashbordet gjøres kjent i foretaket. I sum er Direktøren meget godt fornøyd med at våre målinger av sentrale parametre for pasientsikkerhet og kvalitet over tid nå har gått i ønsket retning. Det er direktørens vurdering at organisasjonen og lederskapet fortsatt må ha et tydelig og aktivt fokus på kontinuerlig kvalitetsforbedring både innen pasientnær og annen virksomhet Styret inviteres til å gjøre følgende Vedtak: 1. Styret er tilfreds med at viktige målinger av pasientsikkerhet og kvalitet går i ønsket retning. 2. Styret ber direktøren påse at praksis med lukking av avvik bedres slik at ansatte raskere får tilbakemelding på sin avviksmelding 3. Styret er tilfreds med dashbordets form og innhold Styresak 60/13 Møtedato: 20. juni