Hva kjennetegner de pasientene som gir utfordringer i samhandlingen mellom sykehus og kommune

Transkript

1 Hva kjennetegner de pasientene som gir utfordringer i samhandlingen mellom sykehus og kommune Anette Hylen Ranhoff ahranhoff@yahoo.no Overlege i geriatri dr med Førsteamanuensis Universitetet i Bergen Kavli s forskningsenter for aldring og demens, Bergen Diakonhjemmet sykehus, Oslo Forskergruppen i geriatri, Ullevål Universitetsykehus

2 De fleste eldre er spreke Men de fleste syke er eldre

3 Behandlingskjeden Eldre i eget hjem Ved utskrivelse Ved innleggelse Under innleggelse

4 Lost in transition from hospital to home Hjemmetjenester Fit elderly at home Discharge from hospital Follow up at home Ill and frail elderly at home Admission to hosiptal To long term care Fastlege Hansen FR, Københ.

5 Diakonhjemmet sykehus akutte innleggelser ( ): 38.5 % er 80+ år både til Kirurgisk og Medisinsk avdeling 72 % er 60 år og eldre til Medisinsk avdeling 65 % er 60 år og eldre til Kirurgisk avdeling

6 Prevalence of dementia in Norway (2002) Prosent ,6 31,7 17,6 6,1 0,9 2,

7 Akuttinnleggelser alder og kjønn

8 De vanligste årsakene til innleggelse hos de eldste, Diakonhjemmet år Hjertesykdom Infeksjoner Hjerneslag Kreft 80+ år Funksjonssvikt Hoftebrudd Infeksjoner Hjerneslag

9 Karakteristika av eldre pasienter (75+ år) som innlegges akutt i sykehus: Hoveddiagnoser: infeksjoner hjertesykdom hjerneslag hoftebrudd Multimorbiditet (demens, depresjon, kronisk hjerte-kar sykdom og lungesykdom, diabetes, muskel-skjelett plager, senfølger etter hjerneslag, hoftebrudd og annet) Reduksjon i ADL funksjon før innleggelse hos opp til 50% % har delirium % har hatt et eller flere fall 20 % har underernæring

10 Tre viktige grupper akutt syke gamle Akutt sykdom hos pasienter med kroniske sykdommer og funksjonssvikt Hjerneslag Hoftebrudd

11 Mange eldre har en alvorlig akutt tilstand 70% har alvorlig forstyrrelse av vitale funksjoner!

12 Akutt funksjonstap før innleggelse i medisinsk avdeling 537 pas 75+ år UUS el. Flere syndromer 126 (23.5%) 1 syndrom 168 (31.3 %) Ikke akutt funksjonssvikt 243 (45.3%)

13 Diagnostikk, optimal medisinsk behandling Akutt sykdom Kroniske sykdommer, senfølger Aldersforandringer

14 Akutt syke gamle behandlingsforløp Rehabilitering integrert i akuttbehandlingen Innleggelse Diagnostikk Medisinsk behandling Forebygge komplikasjoner (fall, delirium ) Rehabilitering

15 Intervensjon viktige elementer Medisinsk behandling legemidler Adekvat behandling av akutt sykdom Kritisk gjennomgang av legemidler for å hindre legemiddelrelaterte problemer STOPP Underbehandling av enkelte lidelser START Ernæring Opptrening

16 Ingvild Saltvedt og medarbeidere, St.Olavs Hospital (Trondheim), 2002, JAGS 2002 Dødelighet Prosent Geriatri Generell medisin 5 0 I sykehus 3 mndr

17 Eldre med hoftebrudd Barthel Index - stort behov for videre rehabilitering <5 5 til 15 > Premorbid PO dag Ved utskrivning

18 Fra kommune til sykehus Akutt innleggelse fra hjemmet Akutt innleggelse fra sykehjem Planlagte (elektive) innleggelser Polikliniske konsultasjoner

19 Unødvendige innleggelser? Noen hevder at det er mange unødvendige innleggelser av gamle Fra sykehjem Fra hjemmet der det er snakk om hjelpebehov og ikke sykdom som kan/skal utredes og behandles ved sykehusinnleggelse Hva er definisjonen på unødvendig innleggelse?

20 Idealløsninger: Pasienter med langvarig hjelpebehov uten endring i helsetilstand eller funksjon tas hånd om av kommunen Fastlege og sykehjemslege vurderer akutte forverringer Sykehuset har åpen dør for gode, brede medisinske vurderinger I akuttmottak På poliklinikker (geriatrisk polikinikk) Sykehjemsbeboere vurderes og det legges det planer for håndtering av akutt forverring i tilstanden mhp behandlingsnivå

21 Fra sykehus til kommune Pasienter som trenger ytterligere rehabilitering etter sykehusoppholdet: Skrøpelige gamle med akutt sykdom Hoftebrudd-pasienter Hjerneslag-pasienter Pasienter om trenger pleie og omsorg hjelp i dagliglivets aktiviteter etter sykehusopphold Pasienter som trenger tett medisinsk oppfølging etter sykehusopphold alvorlig eller kronisk sykdom

22 Idealløsninger: Bedre rehabilitering integrert i akuttbehandlingen på sykehus! Hjemmebasert rehabilitering der dette er vitenskapelig dokumentert Akutt syke skrøpelige gamle Crotty Age Ageing 2008 Hjerneslag Langhorne, Lancet 2005 Daghospital daginstitusjoner for rehabilitering?? Rehabiliteringsavdelinger som også kan behandle pasienter som trenger noe hjelp i ADL Sykehjem til de pasientene som ikke har utsikter til å kunne fungere i eget hjem

23

24 Forskning Det er lite kunnskap om: hvilke pasienter som har nytte av behandling i en intermediærenhet (styrket sykehjemsavdeling) om hvilke elementer av behandlingen som har effekt Effektmål må være robuste og relevante!