AKUTT FUNKSJONSSVIKT

Transkript

1 AKUTT FUNKSJONSSVIKT Fra idé til prosedyre Brynjar Fure, geriater og nevrolog Forskningsleder, Seksjon for spesialisthelsetjenesten, Kunnskapssenteret Overlege dr med, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus

2 Agenda Geriatrisk fagprosedyrer Hvorfor velge akutt funksjonssvikt? Konsensbaserte versus kunnskapsbaserte fagprosedyrer Om metodikken og prosessen Hva fant vi? Konklusjon

3 Geriatriske fagprosedyrer Ofte konsensusbaserte Klinisk erfaring sterkt vektlagt Hvorfor? Tradisjon? Gamle pasienter er ofte multisyke Evidensbaserte prinsipper mer utfordrende? MEN: Har gamle mindre krav på kunnskapsbasert behandling og pleie enn yngre?

4 Hvilke prosedyrer har Norsk geriatrisk forening? Bilkjøring ved demens (2008) Hjertesvikt (2004) UVI hos eldre (2008) Obstipasjon (2008) Hjerneslag hos gamle (2007) Lewy-body demens og demens ved Parkinsons sykdom (2007) Hypertensjon hos eldre (2007) Standard for akuttgeriatriske enheter (2005) Akutt funksjonssvikt (2003) Demens - utredning, behandling (2003) Delirium (2005) Fallutredning (2003) Urininkontinens (2012) Osteoporose (2010) Ingen av disse var laget etter kunnskapsbaserte prinsipper

5 FUNKSJONSSVIKT Økende svikt i ADLfunksjoner (Activity of Daily Living) Det er pasienten som svikter, ikke pårørende eller hjelpeapparatet AKUTT FUNKSJONSSVIKT: Tilstanden har utviklet seg i løpet av de siste 2 uker KRONISK FUNKSJONSSVIKT: Tilstanden har utviklet seg over mer enn 2 uker

6 Hva er akutt funksjonssvikt? Et symptomkompleks Ikke ett spesielt symptom Ikke en spesiell sykdom Flere alvorlige sykdommer samtidig hos samme pasient Vanlige kliniske manifestasjoner: Nedsatt gangfunksjon Gjentatte fall Nedsatt evne til å spise/drikke Dehydrering Delir (akutt forvirring) Inkontinens

7 Akutt funksjonssvikt -epidemiologi Forekomst av akutt funksjonssvikt: Svært alvorlig prognose: 12 mnd etter sykehusopphold: Ca % av innleggelser i indremedisinske avdelinger 40 % er døde 30 % har forverret ADLfunksjon Boyd et al. (2009) Covinsky, K (USA) Mange blir hjelpetrengende eller dør

8 Sykdomsspekter i fremtiden % økning i forekomst av følgende sykdommer frem til 2030: Demens Diabetes Hypertensjon Kreft Hjerneslag Hjertesvikt Lårbensbrudd Leddgikt Denne økningen medfører økt multimorbiditet og økt behov for behandling og pleie Scenario 2030, Statens Helsetilsyn,1999

9 Fra pasientens perspektiv Også gamle pasienter har rett til: Å få tilgang til behandling som nytter Ikke bli utsatt for behandling som ikke nytter (men som risikerer å gi bivirkninger)

10 Fra pasientens perspektiv % av pasientene får behandling som ikke er i henhold til vitenskapelig dokumentasjon % av all behandling er unødvendig, eller kan være skadelig Grol R. 2001

11 Kunnskapsbaserte versus konsensusbaserte fagprosedyrer Konsensusbaserte fagprosedyrer Skriver ned dagens praksis Hvordan pleier vi å gjøre det her hos oss? Hva mener de mest sentrale (antatt mest erfarne og kompetente) fagpersonene i miljøet? Hva mener du er beste fremgangsmåte?

12 Kunnskapsbaserte versus konsensusbaserte fagprosedyrer Kunnskapsbaserte fagprosedyrer Baserer seg på en standardisert fremgangsmåte: AGREE-kravene Tydelig kobling mellom anbefaling i prosedyre og forskningsresultater Forskningsresultater omsettes til praksis i klinikken

13 Hva kjennetegner en kunnskapsbasert prosedyre? Noen viktige AGREE-krav Metodisk nøyaktighet Systematisk litteratursøk Utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget Vurdering av kunnskapsgrunnlagets kvalitet Tverrfaglig utarbeiding Høring av prosedyren

14 Metodisk nøyaktighet Bruk PICO! P I C O Pasientgruppen Hvilken type intervensjon skal vurderes? Hva er den viktigste sammenlikningen (comparison)? Hvilke utfall (outcomes) er viktige?

15 Akutt funksjonssvikt PICO Populasjon: Eldre (65+) som innlegges i sykehusenheter med geriatrisk ekspertise som ø.hjelp pga nyoppstått eller økende svikt i padl i løpet av dager til 2 uker, og der den medisinske årsaken til svikten er uavklart. Bare døgnenheter Intervensjon: Organisatoriske, diagnostiske og terapeutiske tiltak i sykepleie-, lege-, fysioterapiog ergoterapitjenestene Komparator (sammenligning): Pasienter som ikke får organisatoriske, diagnostiske eller behandlingsmessige tiltak i lege-, sykepleie-, ergoterapi- og fysioterapitjenestene nevnt under intervensjon Outcome (utfall): padl ved utreise, liggetid, utskrivningssted (hjem vs. sykehjem), delir under oppholdet, iatrogene komplikasjoner, livskvalitet (pas. og pårørende), mortalitet

16 Metodisk nøyaktighet Litteratursøk i Kunnskapspyramiden Litteratursøk utføres helst av bibliotekar med kompetanse i systematisk litteratursøk Start søket høyt i pyramiden Kunnskapspyramiden Brian Haynes

17 Metodisk nøyaktighet Hvilket studiedesign? Spørsmål om: Studiedesign Kjernespørsmål Utbredelse Tverrsnittsstudie Hvor mange Årsak/risiko Diagnose/ screening Effekt av tiltak Kohortstudie Kasus-kontrollstudie Tverrsnittsstudie (med en gullstandard) Randomisert kontrollert studie Hvorfor får noen ryggplager? Er inaktivitet en risikofaktor? Hvordan kan vi avgjøre Kan trening forebygge tap av benmasse hos postmenopausale kvinner? Prognose Kohortstudie Hvordan går det Erfaringer Kvalitative forskningsmetoder som fokusgrupper, dybdeintervjuer og deltakende observasjon Hvordan opplever

18 Metodisk nøyaktighet Kvalitetsvurdering av kunnskapsgrunnlaget Er det brukt relevant studiedesign? Hvor mange pasienter var involvert? Hvor gammel er studien/oversikten? Hva var konklusjonen? Er resultatene overførbare til norske forhold? Sammenheng mellom anbefalinger og forskning (Ev. GRADE)

19 Tverrfaglig utarbeiding av prosedyren Akutt funksjonssvikt Sykepleier (Lovisenberg) Fysioterapeut (Vestre Viken) Ergoterapeut (Diakonhjemmet) Lege (OUS, Ahus, Lovisenberg) Kunne ha vært enda flere Tverrfaglig samarbeid forutsetter trygghet i egen yrkesrolle

20 Høringsprosess Prosedyren sendes på høring: En eller flere eksperter på feltet Som ikke har deltatt i utarbeidelsen av prosedyren Uhildet høring Annet sykehus Annen kommune, annet sykehjem Om mulig høring i alle leirer i fagmiljøet

21 Erfaringsbasert kunnskap Hvordan kan vi ta erfaringskunnskap inn i prosedyrer? Prosedyregruppen er tverrfaglig sammensatt av klinisk aktive fagpersoner Høring blant klinisk aktive fagpersoner Noen kvalitetsvurderte abstrakter har allerede tatt inn klinisk erfaring

22 Pasienterfaringer Hvordan gjør vi dette ved akutt funksjonssvikt? Synspunkter fra pasientene Ta med pasientrepresentant i prosedyregruppen Sende prosedyren til høring i relevant pasientorganisasjon Søke etter dokumentasjon av pasienterfaringer Organisasjonenes nettsider Utarbeide pasientinformasjon basert på prosedyresøket

23 Noen konklusjoner Pasienter med akutt funksjonssvikt skal innlegges i akuttgeriatrisk enhet Akuttgeriatrisk enhet skal: Være tverrfaglig sammensatt: Sykepleier, lege, fysioterapeut, ergoterapeut med spesiell kompetanse i geriatri. I tillegg sosionom, ernæringsfysiolog, logoped Ha regelmessige møter minimum 2 ganger per uke Ha klare inklusjonskriterier skal foreligge for hvem som skal til akuttgeriatrisk enhet: Oppfyller kriteriene for skrøpelighet Har minst ett geriatrisk syndrom (sviktende gangfunksjon, fall, delir, urininkontinens, dehydrering, underernæring)

24 Noen konklusjoner Egne avsnitt om diagnostikk/observasjon og behandling for hver yrkesgruppe Medikamentliste skal vurderes Alle ikke-livsnødvendige medikamenter som innebærer risiko for iatrogen skade nulles Vurder alternativer til medikamentell behandling: Kompresjonsstrømpe/eleverte føtter (diuretika), søvnhygiene (sovemedisiner), miksjonsskjema/urodynamisk undersøkelse (inkontinens), hevet hodeende/diett (refluxmedisiner) Delir vurderes fortløpende under oppholdet ved hjelp av standardisert verktøy Verktøy: Må i en del tilfeller bli konsensusbasert

25 Konklusjon Kunnskapsbaserte fagprosedyrer sikrer at all relevant forskning er tatt med Forskning skal kombineres med klinisk erfaring og pasienterfaringer når det er mulig Gamle har også krav på kunnskapsbaserte fagprosedyrer