Hvordan kvalitetsvurderer vi

Transkript

1 Hvordan kvalitetsvurderer vi forskningsartikler? Niels Gunnar Juel, seniorrådgiver/lege, Kunnskapssenteret

2

3 Hva skal vi bruke tiden til? 1. time Ulike studiedesign - når bruker vi dem Vurdering av enkeltstudier 2. time Hva ser vi egentlig etter? Hjelpemidler Effektstudier (Randomised Controlled Trials - RCT) Systematiske oversikter, metaanalyser og retningslinjer

4 Hjelpemidler for vurdering av litteratur Kunnskapsbasertpraksis.no Kunnskapssenteret.no

5 Studietyper Alle studier Deskriptive 1 Analytiske Tversnitt Eksperimentelle 2 Observasjonsstudier 3 Kvalitative Randomisert Kohort 1. Skal studien beskrive en populasjon eller se på forhold mellom faktorer (PICO)? 2. Er intervensjonen randomisert? 3. Før eller etter eksposisjonen? Case control Paul Glasziou, and Carl Heneghan Evid Based Med 2009;14:37-38

6 Kjernespørsmål/Spørsmål om Forekomst (prevalens) Hvor mange personer har skuldersmerter? Årsak/risiko Gir diabetes økt risiko for frozen shoulder? Diagnose/screening Hvordan kan vi avgjøre om kvinner har brystkreft? Effekt av tiltak Hva er effekten av cortisoninjeksjon ved skuldersmerter? Prognose Hvordan går det med pasienter som har brystkreft? Erfaringer Hvordan opplever tenåringer å ha foreldre med kreft? Foretrukket studiedesign Tverrsnittstudie Kohortstudie Kasus-kontrollstudie Tverrsnittstudie (med en referansetest) Randomisert kontrollert studie Kohortstudie Kvalitativ studie

7 Kjernespørsmål/Spørsmål om Forekomst (prevalens) Hvor mange personer har skuldersmerter? Årsak/risiko Gir diabetes økt risiko for øyensykdom? Diagnose/screening Hvordan kan vi avgjøre om kvinner har brystkreft? Effekt av tiltak Hva er effekten av cortisoninjeksjon ved skuldersmerter? Prognose Hvordan går det med pasienter som har brystkreft? Erfaringer Hvordan opplever tenåringer å ha foreldre med kreft? Foretrukket studiedesign Tverrsnittstudie Kohortstudie Kasus-kontrollstudie Tverrsnittstudie (med en referansetest) Randomisert kontrollert studie Kohortstudie Kvalitativ studie

8 Forekomst i en populasjon Forekomst Prevalens Antall med tilstanden på et tidspunkt Insidens Antall nye med tilstanden per tidsenhet (år) Frisk/død

9 Hvor mange har skuldersmerter? Forekomst Tverrsnitt spørreskjema Ullensakerundersøkelsen Siste år: 47% Kohort diagnostisk 1. Allmennpraksis England Spørreskjema ( svar) 3152 ULP-1960 undersøkt» 45 % 1 diagnose 2. Ullevål, spesialist poliklinikk Undersøkelse 772 personer

10 Vurdering av prevalensstudier Forekomst Er befolkningen som er studert klart definert? Er utvalget representativt? Undersøkt -Ulike metoder -Resultat Ekstern validitet? Intern validitet?

11 Vurdering av prevalensstudier Forekomst Er respondentene forskjellige fra de som ikke svarte? Er svarprosenten høy nok? Var målemetodene standardisert og forklart? Målte de det man ønsket å måle Hva er resultatene? Sammenfaller resultatene med andre studier? Kan resultatene brukes i min praksis?

12 Observasjonsstudier Analytiske Observasjons -studier Brukes når man ønsker å studere risiko Kohort Case control Sannsynligheten for at personer som er eksponert for en risikofaktor vil utvikle en tilstand oftere enn ueksponerte personer

13 Kohort (utvalgt gruppe) Observasjon Kohort (looking forward, hvem utvikler tilstanden?) Friske som eksponeres Mer enn tilfeldig? Røyking? Spising av egg? Drikke rødvin?

14 Kohort Vanskelig mtp sykdommer Ofte sjeldne tilstander Langvarige studier Dyrt Man kan undersøke personer som alt er eksponert Taiwan, database som omfatter 96% av bef. DM personer Ikke DM personer

15 Hvor mye muskel-skjelettplager har personer som har hatt diabetes type 1 over 30 år? The specific aims of the current cross-sectional study were to describe the prevalence of cheiroarthropathy in the DCCT/EDIC cohort. Larkin et al. Diabetes Care Jul; 37(7):

16 Case-control studier Brukes når det er ikke kan gjøres RCT Eller når man ser tilbake på personer som er eksponert over lang tid Matching av individer er særlig viktig Kjønn Alder Andre faktorer Fare for bias

17 Kan vi stole på resultatene fra kohortstudier? Er formålet klar formulert? Hvordan er populasjonen valgt ut? Seleksjonsskjevhet? Hvordan ble eksposisjonen målt? Måleskjevhet? Observasjon Hvordan ble utfallet målt? Målefeil/skjevhet Er forvekslingsfaktorer tatt hensyn til? Alder, kjønn, BMI, alkohol, arv, o.l.

18 Kan vi stole på resultatene.? Observasjon Ofte er det flere elementer utenfor forskernes kontroll, sjansen for bias er større

19 Virker det? - effektstudier Alle studier Analytiske Eksperimentelle Randomisert

20 Randomiserte kontrollerte studier (RCT) RCT Populasjon Gruppe 1 Tiltak Utfall Gruppe 2 Kontroll Utfall

21 RCT ROB Risk Of Bias RCT Populasjon Gruppe 1 Tiltak Utfall Gruppe 2 Kontroll Utfall Selection bias Performance bias Frafall Detection bias Populasjon utvalg Inklusjon/eksklusjon gruppelikhet Tiltak Blinding Ulikhet Hva måles Blinding Randomisering

22 Krav til rapportering av en RCT RCT The Consort statement Flowchart Risiko for reporting bias

23 Hvordan kan vi redusere bias mest mulig? Publisere protokoll Blinding Randomiseringsprosedyre Allokering til grupper Behandling Shamkirurgi? Måling av resultatmål (blindet observatør) Blindet analyse av uavhengig person Blindet sammenskrivning

24 Sihvonen R et al. N Engl J Med 2013;369:

25 Sjekklister RCT

26 En studie - la oss gjøre det RCT Hm trenger jeg å bruke ultralydveiledning for å sette en kortisoninjeksjon på skulderpasienter tro? Forskningsspørsmålet: What is the effect of a systemic corticosteroid injection in the gluteal region compared to an ultrasound guided injection in the subacromial bursa in patients with rotator cuff disease. Hvilket design? Hvilke pasienter? Hva vil du måle? Hva er det primære utfallsmålet?

27 RCT Kvalitetsvurder denne artikkelen med sjekklisten

28 RCT

29

30 Når to artikler slår hverandre i hjel

31 Oversiktsartikler Unngå unødvendige og tidkrevende omveier

32 Oversikt versus systematisk oversikt Oversiktsartikkel Flere spørsmål Ingen søkestrategi Ingen inklusjonskriterier Ingen sammenstilling av resultater Systematisk oversikt Ett spørsmål Eksplisitt søkestrategi Eksplisitte inklusjonskriterier Vurdering av metodisk kvalitet Sammenstilte resultater (evt. metaanalyse) 32

33 Systematisk oversikt En oversiktsartikkel der forfatterne har brukt en systematisk og eksplisitt framgangsmåte for å finne, vurdere og oppsummere alle relevante studier om samme emne.

34 Hvordan velge ut relevante studier Lesepar Oppfyller studien alle inklusjonskriteriene? Oppfyller studien noen av eksklusjonskriteriene?

35

36 Kvalitetsvurdering risk of bias? - kan vi stole mer på noen av studiene

37 Sammenstilling av data Syntese Vurderer likhet i studiene Deltagere, intervensjon, outcome Slår sammen deltagere Rapporterer hovedfunn Meta-analyse Om mulig

38 Meta-analyse Forest plot «Diamantjakt» Relevante resultatmål for pasientene? Alle rapporterte resultatmål Smerte, funksjon, bevegelighet

39 Konkludere

40 Jeg har funnet en interessant systematisk oversikt, hva skal jeg gjøre med den? Kan du stole på resultatet? Robust metode (omfatter også statistikken) Hva forteller resultatene? Tallforståelse OG klinisk erfaring Er resultatene relevant for praksis? Klinisk erfaring og skjønn

41 Systematiske oversikter Oppsummerer litteraturflommen Kan generere ny kunnskap Klargjør hva vi vet og ikke vet Avdekker kunnskapshull Gir nye forskningsspørsmål Viser hvor erfaringsbasert kunnskap må brukes

42 Virker kiropraktikk egentlig bedre enn noe annet?

43 Retningslinjer De fleste land produserer nasjonale retningslinjer for viktige helsespørsmål Slag, diabetes etc Høyt oppe i pyramiden Svært relevante, men Brede Systems Systemer Summaries Oppslagsverk og retningslinjer Synopses of syntheses Kvalitetsvurderte systematiske oversikter Syntheses Systematiske oversikter Synopses of single studies Kvalitetsvurderte enkeltstudier Single studies Enkeltstudier

44 Retningslinjemetodikk Svært lik metoden som brukes for Kunnskapsbaserte fagprosedyrer - AGREE Finner du en aktuell retningslinje, flott - men Vurder Populasjonen Helsespørsmålene Er gruppen som har laget den flerfaglig sammensatt? Er den transparent og har den vært til høring? Viser anbefalingene klart hva som er kunnskapsbasert og hva som er erfaringsbasert? Kan den brukes hos deg?

45 Oppsummering Forskning har varierende kvalitet Vi må selv sjekke at forskningen vi baserer oss på har tilfredsstillende kvalitet Kritisk vurdering med sjekklister hjelper deg med å definere hva som er en god forskning Gode systematiske oversikter gir mer robuste svar enn enkeltstudier og sparer deg for arbeid Retningslinjer kan inneholde svar på det du lurer på.