Arbeidsfil for praksistrening (med GRADE) Ilsetra kurset 2012

Transkript

1 Navn Dato ferdig utfylt TRINN 1 KLINISK SPØRSMÅL/ SCENARIO Ragnhild Hegg Bergan EVALUERING AV PRIMÆRSTUDIE Skriv inn fritekst (gjerne stikkord) Er ticagrelor bedre enn clopidogrel ved akutt koronarsyndrom? Hvordan ville du funnet svar på spørsmålet til vanlig? Hva er vanlig praksis i dag? 2 SPØRSMÅLS FORMULERING Up to date. PubMed. Etter kurs i KBP: Først søk i kunnskapspyramiden. Fyll inn PICO-spørsmålet (ikke nødvendig å fylle ut alle elementene) ( P ) Populasjon Pasienter med akutt koronarsyndrom ( I ) Intervensjon Ticagrelor ( C ) Kontroll Clopidogrel ( O ) Utfall Overlevelse Medfører bruk av ticagrelor i stedet for clopidogrel lavere totalmortalitet ved akutt koronarsyndrom? Hva slags type kjernespørsmål? Hvilke(t) design er best egnet ved slike spm? Effektspørsmål. Randomisert, kontrollert studie. 3 LITTERATURSØK Tips: Bruk søkemotoren McMaster PLUS (tilgjengelig via Helsebiblioteket) først. Hvis du ikke finner relevant informasjonskilde der gå for eksempel til PubMed og start med Clinical queries funksjonen. Søkestrategi Gjengi hvilke ord du brukte og hvordan du evnt kombinerte Søkeord (på engelsk): 1. Ticagrelor i kunnskapspyramiden. Fant da ikke svar på de øverste tre nivåene i pyramiden. 2. Ticagrelor clopidogrel i kunnskapspyramiden. Fant da svar på øverste nivå i pyramiden. Poenget med denne arbeidsfila var evaluering av en primærstudie. Jeg valgte en av studiene som det ble referert til i Up to dates artikkel om akutt - 1 -

2 søkeordene Resultater søk Figuren viser kunnskapspyramiden koronarsyndrom. Søkte du først i McMaster PLUS pyramidesøket? (sett kryss i boksen utenfor riktig svar) Ja X Nei Hvis Nei: Skriv inn hvilken database (feks Pubmed) eller søkemotor (feks Google) du valgte å søke i først og hvorfor du valgte denne. Skriv inn på hvilket nivå av pyramiden du fant relevante svar (sett kryss skriv evnt navn på kilde) Oppsummert forskning Oppslagsverk og retningslinjer (UpToDate, BestPractice etc) Sammendrag systematiske oversikter (EBM journal,dare) Systematiske oversikter X X Primærstudier Sammendrag enkeltstudier Pubmed Clinical Queries Andre (angi) Skriv inn kilden(e) du valgte (dersom artikkel må denne være identifiserbar for andre) Jeg har valgt å se nøyere på følgende primærstudie: Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, Freij A, Thorsen M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361: Dersom du søkte i en medisinsk database som Pubmed eller Embase Lim inn endelig søkehistorikk her, slik at den viser hvilke ord du søkte på og hvordan du kombinerte søkeordene Redegjør kort for valget av kunnskapskilde, reflekter over dine erfaringer med søket: - 2 -

3 Fant svar øverst i kunnskapspyramiden (Up to date). Poenget med denne arbeidsfila er å evaluere en enkeltstudie. Valgte ut en av studiene som det refereres til i artikkelen på Up to date. 4 KRITISK VURDERING OBS: VALGTE DU EN RETNINGSLINJE? FYLL UT DEN FØRSTE DELEN (4A) VALGTE DU EN STUDIE? FYLL UT DEN ANDRE DELEN (4B) A RETNINGSLINJE/ OPPSLAGSVERK: Redegjør for din vurdering av retningslinjen/ oppslagsverket du valgte, besvar kort med egne ord. Dersom du bruker sjekkliste, lever gjerne utfylt sjekkliste sammen med mappen Kan jeg stole på retningslinjene? * Angi minst 4 stikkord mht validitet Hva forteller retningslinjene? Angi anbefalingen, dokumentasjonsgrunnlag, evnt gradering Kan jeg bruke retningslinjene på min pasient? Angi relevante momenter mht appliserbarhet - 3 -

4 B STUDIE: Redegjør for din vurdering av studien (systematisk oversikt eller primœrstudie) du valgte ved å bruke GRADE resultat-tabellen under. Quality assessment Summary of findings Patients (studies) Follow up Risk of bias (risiko systematiske feil) Inconsistency (manglende konsistens) Indirectness (manglende overførbarhet) Imprecision (manglende presisjon) Publication bias (publiseringsskjevhet) Overall quality of evidence (High, moderate, low, very low) Study event rates (%) With... With... Relative effect (95% CI) Anticipated absolute effect Time frame: Risk with... Risk difference with... (95% CI) Outcome: SE VEDLEGG. risk Outcome: risk Outcome: risk Outcome: risk Fotnoter: - 4 -

5 5 KONKLUSJON MED LØSNING AV PROBLEM Skriv inn svaret på det kliniske spørsmålet du stilte til å begynne med. Hvis du fant svar i en kunnskapsbasert retningslinje eller oppslagsverk ber vi deg skrive inn anbefalingen som ble gitt. Reflekter gjerne over sammenhengen mellom anbefalingen og kunnskapsgrunnlaget (dokumentasjonen/ studiene som ligger til grunn for anbefalingen) Bruk av ticagrelor i stedet for clopidogrel ved akutt koronarsyndrom medfører ifølge PLATO studien signifikant færre dødsfall (totalmortalitet og mortalitet av vaskulære årsaker), signifikant færre stenttromboser mm. Hva gjelder store (major) blødninger er det ikke påvist signifikant høyere eller lavere risiko totalt sett, men man er usikker på overførbarheten av resultatene for disse utfallene (pasienter med økt blødningsrisiko ekskludert fra studien). Det er signifikant økt risiko for fatale intrakranielle blødninger. Ifølge PLATO studien bør samtlige pasienter få ticagrelor i stedet for clopidogrel ved akutt koronarsyndrom så lenge kontraindikasjoner ikke er tilstede (kontraindisert når metalysebehandling er aktuelt). Min vurdering: Det trengs ytterligere forskning når det gjelder blødningsrisiko ved ticagrelor. For pasienter med økt blødningsrisiko bør man foreløpig holde seg til dagens standardbehandling; clopidogrel. Dette inkluderer pasienter behandlet med marevan (ekskludert fra studien). For øvrig dreier det seg om en stor dobbeltblindet RCT av generelt god kvalitet som viser effekt på totalmortalitet (m.m.) ved bruk av ticagrelor foran clopidogrel. 6 BEHOV FOR Å ENDRE PRAKSIS I DIN AVDELING? FORESLÅ MINST ETT TILTAK Ja. Hvis jeg på bakgrunn av PLATO studien alene (hypotetisk sett) skulle laget en anbefaling for Nordlandssykehuset: - Ved NSTEMI: Ticagrelor anbefales foran clopidogrel (i tillegg til ASA) som platehemmende behandling*. GRADE 1B - Ved STEMI: Clopidogrel anbefales som platehemmende behandling (i tillegg til ASA). PLATO-studien ekskluderer pasienter hvor trombolystisk behandling er gitt eller planlagt gitt, og resultatene for behandling av STEMI er derfor ikke overførbare til pasienter som tas i mot ved Nordlandssykehuset (hvor primær PCI ikke tilbys). GRADE 2B. - * For pasienter behandlet med warfarin, pasienter med tidligere cerebral blødning, pasienter med økt blødningsrisiko: Hvis platehemming i tillegg til ASA skal gis bør man velge clopidogrel. GRADE 2C. Behov for veiledning i arbeidet med denne arbeidsfilen? Kontakt gjerne: Kursleder Per Olav Vandvik (per.vandvik@gmail.com) eller mobil Ved behov for veiledning, beskriv i stikkords form hvilket behov for veiledning du hadde, om du ba om veiledning og hva slags veiledning du evnt fikk: -Tekniske spørsmål ved GRADEpro. -Problemer med primærstudien jeg først valgte; ikke oppgitt konf.intervall for en del viktige utfall. Fikk svar på hvordan jeg kunne løse dette. Valgte likevel å skifte primærstudie. -Fikk rask og god tilbakemelding per mail

6 - 6 -